Manejo perioperatorio del paciente con obesidad en anestesiología: revisión sistemática

AUTORES

1. Mario Pablo Hernández. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Sara Cay Melero. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Pedro Luis Vergara Pérez. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Ernest LLuch. Calatayud, Zaragoza, España.
4. Elena Regla Gómez González. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Carlos Muñoz Burgués. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Esther Polo Bardina. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

Introducción: la obesidad modifica la fisiología respiratoria, cardiovascular y farmacocinética del paciente quirúrgico, y se asocia a mayor complejidad en evaluación preoperatoria, manejo de la vía aérea, ventilación mecánica, dosificación anestésica y analgesia postoperatoria. La coexistencia de apnea obstructiva del sueño, síndrome de hipoventilación, diabetes, hipertensión, enfermedad tromboembólica y limitaciones de movilidad exige una planificación anestésica específica.

Objetivo: revisar la evidencia reciente sobre manejo perioperatorio del paciente adulto con obesidad desde la perspectiva de Anestesiología y Reanimación.

Metodología: se realizó una revisión sistematizada con síntesis narrativa. Se buscaron guías clínicas, revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos y revisiones relevantes en PubMed, Cochrane Library y Crossref hasta el 1 de mayo de 2026, con rango principal 2015-2026. Se incluyeron publicaciones sobre evaluación preoperatoria, apnea del sueño, vía aérea, dosificación farmacológica, ventilación y analgesia en adultos con obesidad.

Resultados: la evidencia apoya una evaluación preoperatoria centrada en comorbilidad cardiometabolica y respiratoria, cribado de apnea del sueño, disponibilidad de equipamiento adecuado y plan explícito de vía aérea. La posición en rampa, la preoxigenación optimizada, la videolaringoscopia temprana, la ventilación protectora con volumen corriente calculado por peso predicho, PEEP individualizada y reclutamiento prudente son estrategias recurrentes. La dosificación debe distinguir peso total, ideal, predicho, ajustado y magro según el fármaco. La analgesia debe ser multimodal y ahorradora de opioides.

Conclusiones: el manejo anestésico del paciente con obesidad requiere anticipación, individualización y continuidad entre quirófano, Reanimación y planta. La seguridad depende menos de una técnica aislada que de un paquete coherente: evaluación, posicionamiento, vía aérea planificada, ventilación protectora, dosificación razonada, monitorización neuromuscular y analgesia con vigilancia respiratoria.

PALABRAS CLAVE

Obesidad, período perioperatorio, anestesia.

ABSTRACT

Introduction: obesity alters respiratory, cardiovascular and pharmacokinetic physiology in surgical patients and increases the complexity of preoperative assessment, airway management, mechanical ventilation, anaesthetic drug dosing and postoperative analgesia. Coexisting obstructive sleep apnoea, hypoventilation syndrome, diabetes, hypertension, thromboembolic disease and reduced mobility require specific anaesthetic planning.

Objective: to review recent evidence on perioperative management of adult patients with obesity from an anaesthesiology and critical care perspective.

Methods: a systematised review with narrative synthesis was performed. Clinical guidelines, systematic reviews, meta-analyses, clinical trials and relevant reviews were searched in PubMed, Cochrane Library and Crossref up to May 1, 2026, with a main date range of 2015-2026. Publications addressing preoperative assessment, sleep apnoea, airway management, drug dosing, ventilation and analgesia in adults with obesity were included.

Results: evidence supports preoperative assessment focused on cardiometabolic and respiratory comorbidity, sleep apnoea screening, availability of appropriate equipment and an explicit airway plan. Ramped positioning, optimised preoxygenation, early videolaryngoscopy, protective ventilation with tidal volume based on predicted body weight, individualised PEEP and cautious recruitment are recurrent strategies. Dosing should distinguish total, ideal, predicted, adjusted and lean body weight according to each drug. Analgesia should be multimodal and opioid-sparing.

Conclusions: anaesthetic management of patients with obesity requires anticipation, individualisation and continuity between operating theatre, post-anaesthesia care and ward. Safety depends less on a single technique than on a coherent bundle: assessment, positioning, planned airway management, protective ventilation, rational dosing, neuromuscular monitoring and analgesia with respiratory surveillance.

KEY WORDS

Obesity, perioperative period, anesthesia.

INTRODUCCIÓN

La obesidad es una enfermedad crónica de elevada prevalencia que afecta de forma directa a la práctica anestésica. Su importancia no deriva sólo del índice de masa corporal (IMC), sino de la distribución de la grasa, la limitación funcional, la carga inflamatoria y las comorbilidades asociadas. En el entorno perioperatorio, del paciente con obesidad puede presentar menor capacidad residual funcional, atelectasias precoces, mayor consumo de oxígeno, menor tiempo de apnea segura, dificultad para ventilación con mascarilla, acceso vascular complejo, posicionamiento dificultoso y mayor riesgo de eventos respiratorios tras la extubación^1,2.

La obesidad se asocia de forma frecuente a apnea obstructiva del sueño (AOS), síndrome de hipoventilación-obesidad, hipertensión arterial, diabetes, enfermedad hepática metabólica, reflujo gastroesofagico, enfermedad cardiovascular y riesgo tromboembolico. Estas condiciones modifican tanto el riesgo quirúrgico como la selección de técnica anestésica, analgesia y destino postoperatorio. Las guías recomiendan que las necesidades específicas del paciente con obesidad se incluyan en el briefing preoperatorio y en la lista de verificación quirúrgica, con disponibilidad de mesas, camillas, manguitos, dispositivos de vía aérea y personal suficiente para movilización segura¹.

El manejo de la vía aérea merece especial atención. La obesidad aislada no predice siempre intubación difícil, pero si se relaciona con ventilación difícil con mascarilla y con desaturación rápida durante la inducción. Además, cuando falla la laringoscopia, el rescate mediante ventilación con mascarilla, dispositivos supraglóticos o acceso frontal del cuello puede ser más complejo. Las recomendaciones recientes de la Society for Obesity and Bariatric Anaesthesia (SOBA) insisten en una estrategia anticipada, centrada en posición en rampa, preoxigenación efectiva, videolaringoscopia, limitación de intentos y plan de rescate comunicado al equipo².

La ventilación mecánica intraoperatoria también requiere adaptación. La anestesia general reduce la capacidad residual funcional y favorece atelectasias; el neumoperitoneo y la posición quirúrgica pueden incrementar aún más las presiones de vía aérea. En pacientes con obesidad, los volúmenes corrientes deben calcularse sobre peso predicho o ideal, no sobre peso total, porque el tamaño pulmonar no crece proporcionalmente con la masa corporal. Ensayos y metaanálisis recientes han matizado el papel de PEEP alta y maniobras de reclutamiento: pueden mejorar oxigenación y mecánica, pero no siempre reducen complicaciones pulmonares postoperatorias y pueden inducir hipotensión si se aplican de forma indiscriminada^3,4.

La farmacología anestésica es otro punto crítico. El exceso de tejido adiposo, el aumentó de masa magra, los cambios en gasto cardíaco, unión a proteinas y flujo regional alteran volumen de distribución y aclaramiento de multiples fármacos. Por ello, la pregunta “que peso usar” no tiene una respuesta única. La dosis de carga depende sobre todo del volumen de distribución y la dosis de mantenimiento del aclaramiento; algunos fármacos se aproximan mejor al peso magro, otros al peso total o ajustado, y todos requieren titulación por efecto clínico, monitorización y recuperación neuromuscular objetiva^5,6.

Finalmente, la analgesia debe equilibrar control del dolor y protección respiratoria. Los opioides son eficaces, pero en pacientes con obesidad y AOS aumentan el riesgo de sedación, obstrucción de vía aérea, hipoventilación e hipoxemia. Las estrategias multimodales, regionales y de recuperación intensificada reducen exposición opioide y facilitan movilización, aunque deben individualizarse por cirugía, comorbilidad y riesgo de efectos adversos^7,8.

OBJETIVOS

El objetivo principal fue revisar la evidencia reciente sobre manejo perioperatorio del paciente adulto con obesidad en Anestesiología y Reanimación.

Como objetivos secundarios se plantearon: describir los elementos de evaluación preoperatoria y estratificación de riesgo; sintetizar recomendaciones de manejo de vía aérea; revisar principios de dosificación farmacológica; analizar estrategias ventilatorias intraoperatorias y postoperatorias; y resumir un enfoque analgésico seguro, multimodal y ahorrador de opioides.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión sistematizada con síntesis narrativa. Las búsquedas se efectuaron el 1 de mayo de 2026 en PubMed, Cochrane Library y Crossref. Se combinaron términos en inglés y español relacionados con “obesity”, “anaesthesia”, “anesthesia”, “perioperative management”, “airway management”, “obstructive sleep apnea”, “drug dosing”, “pharmacokinetics”, “mechanical ventilation”, “positive end-expiratory pressure”, “recruitment maneuver”, “postoperative analgesia” y “opioid-sparing”. El intervalo principal fue 2015-2026, aunque se incluyeron publicaciones anteriores cuando eran guías vigentes o referencias farmacológicas relevantes.

Los criterios de inclusión fueron: población adulta con obesidad o obesidad mórbida; publicaciones sobre evaluación preoperatoria, vía aérea, ventilación, dosificación anestésica, analgesia o cuidados postoperatorios; guías clínicas, consensos, revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos o revisiones clínicas con aplicabilidad directa a Anestesiología y Reanimación; y datos bibliográficos verificables mediante PubMed, DOI, página editorial o fuente institucional. Se excluyeron estudios exclusivamente pediátricos, trabajos centrados solo en técnica quirúrgica bariátrica sin contenido anestésico, fuentes no verificables y publicaciones desplazadas por guías o revisiones más actuales.

La selección priorizó guías de sociedades científicas, revisiones sistemáticas y ensayos clínicos de mayor impacto. Por la heterogeneidad de poblaciones, procedimientos, definiciones de obesidad, estrategias ventilatorias, escalas de dolor y resultados postoperatorios, la síntesis fue cualitativa. Las referencias se numeraron en orden de primera aparición y se formatearon en estilo Vancouver.

RESULTADOS

Evaluación preoperatoria y organización:

La evaluación preoperatoria debe ir más allá del IMC. El IMC permite clasificar el grado de obesidad, pero no estima por sí solo la reserva funcional, la dificultad de manejo ni el riesgo respiratorio. Es recomendable registrar peso actual, talla, IMC, circunferencia cervical si es relevante, movilidad, tolerancia al decúbito, saturación basal, antecedentes de intubación difícil, reflujo, AOS diagnosticada o sospechada, uso de CPAP o ventilación no invasiva, hipertensión pulmonar, diabetes, cardiopatía, enfermedad renal y medicación habitual^1,2.

La AOS es una comorbilidad clave. Las guías de la American Society of Anesthesiologists recomiendan que anestesiólogos y cirujanos desarrollen protocolos para evaluar con suficiente antelación a pacientes con sospecha de AOS, de modo que pueda planificarse anestesia, analgesia y vigilancia postoperatoria⁹. Herramientas como STOP-Bang son útiles para el cribado, aunque no sustituyen el juicio clínico. En pacientes con AOS conocida, debe confirmarse adherencia y disponibilidad de CPAP; en pacientes de alto riesgo no diagnosticados, el plan debe asumir vulnerabilidad a sedantes y opioides.

La organización del entorno es una intervención de seguridad. Deben estar disponibles mesa quirúrgica con límite de peso suficiente, transferencias seguras, manguitos de presión adecuados, agujas largas o ecografía para accesos vasculares, dispositivos de vía aérea de distintos tamanos, videolaringoscopio, material de intubación flexible, dispositivos supraglóticos de segunda generación y equipo para acceso frontal del cuello. La comunicación del plan en el briefing reduce improvisación cuando aparece hipoxemia o dificultad de ventilación^1,2.

La decisión sobre cirugía ambulatoria exige prudencia. No todos los pacientes con obesidad requieren ingreso, pero el riesgo aumenta con AOS no tratada, síndrome de hipoventilación, necesidad alta de opioides, cirugía dolorosa, comorbilidad cardiopulmonar, bajo apoyó domiciliario o eventos respiratorios en recuperación. El destino postoperatorio debe decidirse por riesgo integral y no solo por IMC.

Vía aérea y preoxigenación:

La fisiología respiratoria del paciente con obesidad condiciona la inducción. La disminución de capacidad residual funcional y el mayor consumo de oxígeno acortan el tiempo hasta la desaturación. Por ello, la preoxigenación debe realizarse con el paciente en posición elevada o en rampa, buscando alinear conducto auditivo externo y escotadura esternal. Esta posición mejora mecánica respiratoria, visualización laríngea y tolerancia al período de apnea^1,2.

La preoxigenación puede optimizarse con mascarilla bien sellada, presión positiva, CPAP, ventilación no invasiva u oxigenoterapia nasal de alto flujo en pacientes seleccionados. La oxigenación apneica por cánulas nasales puede prolongar el margen de seguridad, aunque no sustituye una vía aérea planificada. En pacientes con alto riesgo de aspiración, intolerancia al decúbito, AOS grave o sospecha de vía aérea difícil, debe individualizarse la técnica de inducción y considerar intubación despierto cuando el plan de rescate sea incierto^2,10.

Las recomendaciones SOBA 2025 apoyan el uso temprano de videolaringoscopia en pacientes con obesidad y enfatizan que la primera tentativa debe ser la mejor tentativa. Esto implica operador entrenado, posicionamiento correcto, ayuda disponible, hoja adecuada, aspiración preparada, plan de ventilación entre intentos y límite de intentos. La intubación traqueal con ventilación controlada suele ser preferible a mantener vía aérea supraglótica como dispositivo primario en procedimientos prolongados, con neumoperitoneo, posición no favorable, reflujo o necesidad de presiones elevadas. Los dispositivos supraglóticos pueden ser razonables en procedimientos cortos y pacientes seleccionados, preferentemente de segunda generación y con vigilancia estricta^1,2.

La extubación también es una fase de riesgo. Debe realizarse despierto, con bloqueo neuromuscular revertido y monitorizado, en posición elevada, con analgesia suficiente pero sin sedación excesiva. En pacientes con AOS, hipoventilación, hipoxemia o uso previo de CPAP, puede ser apropiado reiniciar CPAP o ventilación no invasiva en Reanimación. La vigilancia debe incluir obstrucción, hipoventilación, necesidad de opioides y eventos repetidos de desaturación⁹.

Dosificación farmacológica:

La obesidad altera la relación entre dosis, concentración y efecto. El peso total puede sobredosificar fármacos cuyo volumen de distribución no aumenta de forma proporcional; el peso ideal puede infradosificar fármacos que si se distribuyen en masa magra o tejido adiposo; el peso magro y el peso ajustado intentan aproximar estas diferencias, pero también tienen limitaciones en obesidad extrema. La estrategia más segura combina conocimiento farmacocinetico, dosis inicial conservadora cuando proceda, titulación al efecto, monitorización de profundidad anestésica si se usa, y monitorización neuromuscular cuantitativa^5,6.

En términos prácticos, los fármacos lipofilicos pueden requerir dosis de carga influida por el peso total o ajustado, mientras que las infusiones de mantenimiento suelen relacionarse mejor con aclaramiento y peso magro. Propofol para inducción puede titularse cuidadosamente, evitando bolos calculados de forma automática por peso total en obesidad grave; para mantenimiento con TIVA se recomienda vigilancia clínica y, cuando esté disponible, monitorización procesada. Los opioides deben administrarse por titulación y objetivo clínico, con especial cautela en AOS. Los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes suele dosificarse sobre peso ideal o magro, mientras succinilcolina se ha relacionado tradicionalmente con peso total por aumentó de volumen extracelular y actividad pseudocolinesterasa; en todos los casos, la recuperación debe confirmarse con monitorización objetiva^2,5,6.

El uso de sugammadex, neostigmina u otros reversores no elimina la necesidad de monitorización. La debilidad residual es especialmente peligrosa en pacientes con reserva respiratoria limitada. La elección de reversor debe considerar tipo y profundidad de bloqueo, disponibilidad, función renal y riesgo de recurarizacion. En anestesia regional, las técnicas ecoguiadas pueden facilitar precisión, pero los límites de anestésico local deben respetarse con prudencia, evitando extrapolar dosis máximas por peso total cuando aumente el riesgo de toxicidad sistémica.

Ventilación intraoperatoria:

La ventilación protectora en obesidad debe partir de volumen corriente bajo o moderado calculado por peso predicho, habitualmente alrededor de 6-8 ml/kg, con presión meseta y presión de conducción vigiladas. El objetivo no es normalizar todos los parámetros a costa de presiones elevadas, sino mantener intercambio gaseoso aceptable, minimizar atelectrauma y evitar sobredistension. La capnografía, la pulsioximetria, las presiones de vía aérea y, en casos complejos, gasometría o ecografía pulmonar ayudan a ajustar la estrategia.

El ensayo PROBESE comparó PEEP alta con maniobras de reclutamiento frente a PEEP baja en pacientes con obesidad sometidos a cirugía bajo anestesia general. Aunque la PEEP alta mejoró algunos parámetros intraoperatorios, no redujo de forma significativa las complicaciones pulmonares postoperatorias en los primeros días y se asoció a más intervenciones hemodinámicas3. Este resultado no implica abandonar PEEP, sino evitar protocolos rigidos de PEEP alta para todos. Revisiones sistemáticas y metaanálisis muestran que reclutamiento y PEEP pueden mejorar oxigenación y compliance, pero con evidencia variable sobre desenlaces clínicos duros^4,11,12.

La individualización es razonable. En pacientes con atelectasia, hipoxemia, neumoperitoneo o Trendelenburg, pueden ser útiles maniobras de reclutamiento suaves y PEEP ajustada a oxigenación, compliance, presión de conducción y hemodinamia. En pacientes hipotensos, hipovolemicos o con disfunción ventricular, PEEP elevada puede reducir el retorno venoso y gasto cardíaco. La posición en anti-Trendelenburg cuando sea compatible con la cirugía, la descompresion abdominal tras neumoperitoneo y la extubación en posición elevada son medidas sencillas con impacto fisiológico.

Analgesia y cuidados postoperatorios:

La analgesia debe planificarse antes de la incisión. Paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos o inhibidores selectivos de COX-2, infiltración local, bloqueos regionales y adyuvantes seleccionados permiten reducir consumo de opioides. En el paciente con obesidad y AOS, los opioides deben titularse con vigilancia estrecha y evitarse como única estrategia. La analgesia regional puede ser especialmente valiosa porque mejora ventilación, tos, movilización y recuperación funcional, aunque la técnica debe adaptarse a anatomía, anticoagulacion y experiencia del equipo^7,8.

Los gabapentinoides, ketamina, lidocaína intravenosa, dexmedetomidina y otros adyuvantes pueden ser útiles en contextos seleccionados, pero no deben incorporarse de forma automática. La sedación, mareo, hipotensión, bradicardia o interacciones con opioides pueden ser clínicamente relevantes. La deprescripción al alta es parte del manejo analgésico: prescribir el menor número razonable de comprimidos, educar sobre retirada y combinar analgésicos no opioides reduce exposición innecesaria.

La vigilancia postoperatoria debe centrarse en respiración, nivel de conciencia, dolor, náuseas, movilización y uso de CPAP. La pulsioximetria continua puede ser necesaria en pacientes de alto riesgo, aunque la administración de oxígeno suplementario puede enmascarar hipoventilación si no se acompaña de observación clínica o capnografía en escenarios seleccionados. Los pacientes con eventos respiratorios repetidos, necesidad creciente de opioides, hipercapnia, somnolencia excesiva o imposibilidad de usar CPAP no son buenos candidatos a alta precoz.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

La evidencia revisada muestra que el manejo perioperatorio del paciente con obesidad debe entenderse como un proceso integrado. La evaluación preoperatoria identifica comorbilidades y recursos necesarios; el plan de vía aérea reduce intentos y tiempo de hipoxemia; la ventilación protectora limita atelectasias y sobredistensión; la dosificación farmacológica evita tanto infradosificación como acumulación; y la analgesia multimodal reduce depresión respiratoria relacionada con opioides.

Un hallazgo recurrente es que el IMC no debe funcionar como único marcador de riesgo. Dos pacientes con el mismo IMC pueden diferir mucho en AOS, hipoventilación, fragilidad, distribución adiposa, reserva funcional y complejidad quirúrgica. La práctica anestésica debe moverse desde umbrales simples hacia valoración individual y preparación del sistema. Esto incluye formación del equipo, disponibilidad de equipamiento bariatrico, planes explícitos de vía aérea y criterios claros de recuperación.

En vía aérea, la posición en rampa, la preoxigenación efectiva y la videolaringoscopia temprana son medidas de alto valor. No sustituyen el juicio clínico, pero aumentan la probabilidad de éxito inicial y preservan oxigenación. La intubación despierto conserva un papel en pacientes con predictores de ventilación e intubación difícil, intolerancia al decúbito o ausencia de rescate fiable. En todos los casos, la extubación debe planificarse con el mismo rigor que la intubación.

En ventilación, los datos actuales apoyan volumen corriente basado en peso predicho, PEEP razonable e individualización. La PEEP alta con reclutamiento sistemático no ha demostrado beneficio clínico universal en obesidad, por lo que debe aplicarse según mecánica, oxigenación y tolerancia hemodinámica. La presión de conducción es un parámetro útil para interpretar el balance entre reclutamiento y sobredistensión.

En farmacología, no existe un “peso correcto” válido para todos los fármacos. La seguridad requiere conocer el determinante farmacocinético principal, titular al efecto y monitorizar. La recuperación neuromuscular objetiva es especialmente importante, porque la debilidad residual puede precipitar obstrucción, hipoxemia y reintubación en pacientes con reserva respiratoria reducida.

Como conclusión, el paciente con obesidad no debe abordarse como una variante ampliada del paciente de peso normal, sino como un perfil fisiológico y logístico específico. Las intervenciones más consistentes son anticipar, posicionar, oxigenar, intubar con estrategia, ventilar con protección pulmonar, dosificar con criterio, revertir y monitorizar el bloqueo neuromuscular, y proporcionar analgesia multimodal con vigilancia respiratoria. La implementación mediante protocolos locales, adaptados a recursos y cirugías concretas, probablemente aporta más seguridad que la dependencia de decisiones aisladas en el momento crítico.

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