Mutilación genital femenina manejo desde atención primaria

AUTORES

1. Laura Basarte Gaspar. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Cs Oliver.
2. Raquel Refusta Ainaga. Enfermera ESAD Sector III Zaragoza.
3. Natalia Luque Gimenez. Enfermera Consultorio Cuarte de Huerva.
4. Raquel Pardos Romano. Enfermera Hospital Nuestra Señora de Gracia Zaragoza.
5. Ana Cristina Lou Moreno. Terapeuta Ocupacional. TCAE IASS Centro Base Zaragoza.
6. Ioana Andreea Brezuleanu. Enfermera Hospital Nuestra Señora de Gracia Zaragoza.

RESUMEN

La mutilación genital femenina es reconocida internacionalmente como una violación de los derechos humanos de las mujeres y niñas. Refleja una desigualdad entre los sexos muy arraigada, y constituye una forma extrema de discriminación de la mujer. Debido a la migración y globalización es un problema en nuestro país. Esto supone una gran oportunidad para contribuir a su prevención y erradicación, desde una perspectiva transcultural y multidisciplinar. El personal sanitario tiene un papel fundamental en esta lucha, debido a su posición privilegiada en trato directo y continuado con las pacientes.

Es necesaria la elaboración de protocolos para ayudar en la práctica asistencial respecto a la información, sensibilización, detección e intervención de la mutilación genital femenina haciendo hincapié en la respuesta positiva de los profesionales a la hora de optimizar su actuación.

PALABRAS CLAVE

Ablación/mutilación genital femenina (A/MGF), prevención, personal sanitario y formación, atención primaria.

ABSTRACT

Female genital mutilation is internationally recognized as a violation of the human rights of women and girls. It reflects deep-rooted gender inequality and constitutes an extreme form of discrimination against women. Due to migration and globalization is a problem in our country. This is a great opportunity to contribute to its prevention and eradication, from a cross-cultural and multidisciplinary perspective. Health personnel play a fundamental role in this struggle, due to their privileged position in direct and continuous treatment with patients.

It is necessary to develop protocols to assist in healthcare practice with regard to information, awareness, detection and intervention of female genital mutilation with emphasis on the positive response of professionals in optimizing their performance.

KEY WORDS

Female genital mutilation/cutting (FGM), prevention, health personnel and training, primary care.

INTRODUCCIÓN

La OMS define la mutilación genital femenina (MGF) como “todos los procedimientos consistentes en la resección parcial o total de los genitales externos femeninos por motivos no médicos”¹.

La MGF es reconocida internacionalmente como una violación de los derechos humanos de las mujeres y niñas. Refleja una desigualdad entre los sexos muy arraigada, y constituye una forma extrema de discriminación de la mujer. Es practicada casi siempre en menores y constituye una violación de los derechos del niño. Asimismo, viola los derechos a la salud, la seguridad y la integridad física, el derecho a no ser sometido a torturas y tratos crueles, inhumanos o degradantes, y el derecho a la vida en los casos en que el procedimiento acaba produciendo la muerte^1,2.

El término fue adoptado en la tercera conferencia del comité interafricano sobre las prácticas tradicionales que afectan la Salud de las Mujeres y niños (IAC) EN Addis Abeba (Etiopía) y en 1991 la OMS recomienda a las Naciones Unidas el uso de esta terminología³. La mutilación genital femenina se clasifica en cuatro tipos principales^1,4:

Tipo 1: resección parcial o total del glande del clítoris (la parte externa y visible del clítoris, que es la parte sensible de los genitales femeninos) y/o del prepucio/capuchón del clítoris (pliegue de piel que rodea el glande del clítoris).

Tipo 2: resección parcial o total del glande del clítoris y los labios menores (pliegues internos de la vulva), con o sin escisión de los labios mayores (pliegues cutáneos externos de la vulva).

Tipo 3: denominado a menudo infibulación; estrechamiento de la abertura vaginal, que se sella procediendo a cortar y recolocar los labios menores o mayores, a veces cosiéndolos, con o sin resección del prepucio/capuchón del clítoris y el glande del clítoris (tipo 1). La cicatriz que cubre el orificio vaginal prueba⁵:

– Virginidad, si esta sellada es muestra de que no ha mantenido relaciones sexuales prematrimoniales.

– Virilidad, el esposo en la noche de boda debe abrir con su pene el orificio vaginal sellado, demostrando así su masculinidad.

Tipo 4: todos los demás procedimientos lesivos de los genitales femeninos con fines no médicos, tales como la punción, perforación, incisión, raspado o cauterización de la zona genital. Más extendido en las sociedades occidentales.

Razones por las que se mantiene esta práctica^6-8:

• Sociológicas o culturales (si no está mutilada no es plenamente una mujer).
• Psicosexuales (Asegurarse de que la niña se mantiene pura y limpia como virginidad prematrimonial).
• Religiosas (purificación).
• Higiénicas y estética (los genitales se eliminan para embellecer a la mujer porque son antiestéticos).
• Reproductivas y ginecológicas (protección de algún tipo de cáncer o ayuda a aumentar la fertilidad).
• Económicas (fiestas por el rito de la mutilación con posibilidad de encontrarles ya un marido).

La edad en la que se realiza la mutilación genital a las niñas o mujeres depende del país, incluso depende de la tribu o etnia dentro del mismo país, y de muchas otras variables. Algunas edades o etapas de la vida en la que se les practica la MGF son^1,5,9,10:

• Recién nacidas como parte del rito del bautizo.
• Niñas menores de 1 año.
• Si han sido bautizadas de pequeñas, se las mutila con 6-7 años.
• Después de la primera menstruación.
• Paso de una etapa de la vida a otra, paso a la edad adulta.
• Como ritual que las convierte en aptas para casarse.
• Se las realiza a las adolescentes de 13 a 15 años.
• Antes del matrimonio, después del matrimonio y después del primer embarazo.
• Si van a emigrar a Europa, EEUU o Canadá, antes de salir del país para protegerlas del libertinaje y la inmoralidad del país de destino.

En el caso de niñas migradas a Europa la MGF suele producirse durante el periodo estival cuando regresan a su país de origen- o país de origen de sus padres, para visitar a la familia (en este caso suele ser promovido por la abuela), independientemente de la edad, ya sean bebés, niñas o adolescentes^1,5,9,10.

La OMS público en 2016 WHO guidelines on the management of health complicationsfrom female genital mutilation⁽¹⁰⁾ (Directrices de la OMS sobre el tratamiento de las complicaciones de salud de la mutilación genital femenina). Esta guía es elaborada con el objetivo principal de proporcionar recomendaciones basadas en datos empíricos sobre el tratamiento de las complicaciones de salud asociadas o causadas por la MGF. Estas directrices están dirigidas a los profesionales sanitarios que atienden a niñas y mujeres mutiladas¹¹.

La guía recoge tres principios rectores¹¹:

1. Las niñas y mujeres que viven con MGF han experimentado una práctica nociva y debe ser proporcionada atención médica de calidad.
2. Todos los grupos de interés en el nivel comunitario, nacional, regional e internacional- deben iniciar o continuar acciones dirigidas a la prevención primaria de la MGF.
3. La medicalización de la MGF (es decir, la práctica de la MGF por los profesionales sanitarios) nunca es aceptable, ya que ésto viola la ética médica: la MGF es una práctica nociva; la medicalización perpetúa la MGF; y los riesgos del procedimiento son mayores que cualquier beneficio percibido.

Un gran número de las guías de práctica clínica publicadas sobre este tema recomienda la Defibulación:^10,11,12.

1. Se recomienda la desinfibulación para prevenir y tratar las complicaciones obstétricas en mujeres que viven con MGF tipo III (recomendación fuerte, muy evidencia de baja calidad).
2. Se recomienda la desinfibulación antes o durante el parto para facilitar el parto en las mujeres que viven con MGF tipo III (recomendación condicional, muy evidencia de baja calidad).
3. Se recomienda la desinfibulación para prevenir y tratar las complicaciones urológicas específicamente infecciones del tracto urinario recurrentes y retención urinaria en las niñas y las mujeres que viven con el tipo de MGF III.

Buenas prácticas^10,11,12:

1. Las niñas y mujeres que son candidatos para la cirugía de desinfibulación deben recibir información de preoperatorio adecuado.
2. En Las niñas y mujeres que se someten desinfibulación debería usarse anestesia local.
3. Salud mental: Terapia cognitivo conductual (TCC) debería ser considerada para las niñas y las mujeres que viven con MGF que están experimentando síntomas compatibles con trastornos de ansiedad, estrés postraumático y depresión.
4. El apoyo psicológico debe estar disponible para las niñas y las mujeres que reciben o han recibido intervención quirúrgica para corregir las complicaciones de salud relaciones con la MGF.
5. Salud sexual femenina: Se recomienda orientación sexual para prevenir o tratar la disfunción sexual femenina entre las mujeres que viven con MGF.
6. Información y educación: Información, educación y formación en salud para las niñas y mujeres que viven con cualquier tipo de MGF.
7. Los profesionales sanitarios tienen la responsabilidad de transmitir información precisa y clara, utilizando lenguaje y métodos que pueden ser fácilmente comprensibles para los clientes.
8. La información relativa a los diferentes tipos de MGF y los respectivos riesgos acorto y largo plazo asociados a la salud, deben ser proporcionados a los profesionales sanitarios que atienden a las niñas y las mujeres que viven con MGF.
9. La Información sobre MGF dada a los profesionales de la salud debe transmitir claramente el mensaje de que la medicalización es inaceptable
10. Países donde la práctica es más común¹: 29 países de África, Asia (Países Árabes, Malasia e Indonesia entre los más destacados) Grupos Étnicos de Sudamérica (Tribus de la selva e indígenas de Colombia)

En Europa se prohíbe la MGF mediante el Convenio del Consejo de Europa sobre prevención y lucha contra la violencia contra la mujer y la violencia doméstica, conocido como Convenio de Estambul, redactado en Estambul (Turquía) el 11 de mayo de 2011, entró en vigor a fecha 1 de agosto de 2014 gracias a la ratificación de 10 estados. Ratificado a fecha de septiembre de 2016 por 20 países¹¹.

En España concretamente es delito por lo dictado en el artículo 23 de la Ley Orgánica 1/2014, de 13 de marzo, de modificación de la Ley Orgánica 6/1985, de 1 de julio, del Poder Judicial, relativa a la justicia universal^10-12.

Como profesionales sanitarios debemos comunicar a la autoridad judicial (Entidad pública de protección de menores si soy conocedor de esta práctica o sospecho de ella además se llevar un seguimiento estrecho de la mujer^10-12.

MANEJO DESDE ATENCIÓN PRIMARIA:

El ámbito sanitario tiene un papel muy importante tanto en el trabajo preventivo, como en la detección de situaciones de riesgo y de mujeres/niñas que han sufrido una MGF. Es importante la implicación tanto de atención primaria como de especializada y el trabajo en coordinación para que la prevención para terminar con la práctica de la MGF en las niñas. La base de una buena intervención es la formación, conocer todo lo relacionado con la práctica de la MGF, desde su origen hasta las consecuencias legales y para la salud, para saber cómo abordar el tema con las familias¹².

La Atención primaria es la puerta de entrada al sistema sanitario es el lugar estratégico para llevar a cabo programas de detección, ya que hay un seguimiento continuo en las consultas tanto en el programa del niño sano como en el programa de la mujer^10-13.

Una vez detectada una mujer adulta que tiene la MGF practicada valorar las consecuencias y su tratamiento. Es muy importante en este punto que la mujer relacione estas consecuencias con la práctica de la MGF, porque por regla general y por la poca información que tienen al respecto, su tendencia es a no relacionarlo y esto dificulta el trabajo preventivo. Si la mujer entiende cómo la MGF ha afectado a su salud entenderá mejor cómo afectará a la salud de sus hijas.

Si tiene hijas menores de edad es muy importante la coordinación con Pediatría para trabajar la prevención. Aquí la coordinación multidisciplinar es clave. Es muy importante registrar todas las actuaciones en la historia clínica: no solamente constatar que la mujer/niña tiene una MGF practicada, sino también el tipo, las consecuencias que tiene para su salud y su tratamiento, las actividades preventivas^10-13.

La actuación en una niña con factores de riesgo (pertenece a una familia con una mujer que ha sufrido la MGF) tiene carácter preventivo. Si trabajamos bien con la familia la información relativa a las consecuencias para la salud y legales, y profundizamos en sus creencias y posicionamiento frente a la MGF, en el momento de un viaje al país de origen será mucho más fácil trabajar con ellos. Si no hay situación de riesgo inminente, es preferible esperar a que esté establecido un clima de confianza para abordar el tema y ofrecer a las familias la información necesaria para la prevención de la MGF^10-13.

En los casos de riesgo inminente (tenemos constancia de un viaje al país de origen) es importante que haya buena coordinación del equipo del centro de salud (pediatría, enfermería de pediatría y trabajador/a social), sobre todo en los casos en los que la familia no colabore. Es importante que la familia firme el compromiso preventivo antes de realizar el viaje^10-13.

Cuando se tiene constancia a través de una exploración física que a la niña le han practicado una, habrá que trabajar en dos líneas: por una parte, abordar las consecuencias que tiene para su salud y por otra seguir los pasos que hay que dar a nivel legal. Las consecuencias a nivel legal no son las mismas para una niña con la MGF realizada que acaba de llegar del país de origen, que para una niña que ya residía en España. En los dos casos tenemos que comunicar al servicio especializado de menores y hacer el parte de lesiones, aunque se puede valorar cuando es el mejor momento para hacerlo (informando a la familia de todo el proceso^10-13.

CONCLUSIONES

Los artículos consultados concluyen en la importancia de elaborar protocolos para ayudar en la práctica asistencial respecto a la información, sensibilización, detección e intervención de la mutilación genital femenina haciendo hincapié en la respuesta positiva de los profesionales a la hora de optimizar su actuación.

Existen pocos protocolos de actuación a nivel estatal sobre la mutilación genital femenina Las únicas comunidades autónomas que cuentan con estos documentos son Cataluña, Andalucía y Aragón.

Se pone de manifiesto, la necesidad de sensibilizar, informar y desarrollar estrategias preventivas dirigidas a los profesionales del equipo de atención primaria por lo que resulta necesario la elaboración e implantación de guías, manuales y/o protocolos de actuación ya que estos profesionales se sitúan en un lugar privilegiado para el contacto con las familias subsaharianas^1-14.

BIBLIOGRAFÍA

1. OMS (febrero 2020) Mutilación genital femenina. Nota descriptiva Nº24. [citado 2023 Jun 22] Disponible en https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/female-genital-mutilation
2. Escalona, MN. (2011). Mutilación genital femenina y violencia de género. En F. J. García Castaño y N. Kressova. (Coords.). Actas del I Congreso Internacional sobre Migraciones en Andalucía (pp. 2179-2190). Granada: Instituto de Migraciones. ISBN: 978-84-921390-3-3. [citado 2023 Jun 24] Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=4049692
3. Koroma, H. (30/09/2013). Mutilación genital femenina o ablación. La Mutilación genital femenina. Sierra Leona. [citado 2023 Jun 25] Disponible en: https://edukavital.blogspot.com.es/2013/09/mutilacion-genital-femenina-o-ablacion.html
4. Kakal K, Hidayana I, Kassegne AB, Gitau T, Kok M. What makes a woman? Understanding the reasons for and circumstances of female genital mutilation/cutting in Indonesia, Ethiopia and Kenya. Int Jour for Research. 2022 [Citado 2023 Jun 25] Disponible en: https://www.tandfonline.com/doi/citedby/10.1080/13691058.2022.2106584?scroll=top&needAccess=true&role=tab
5. Sequi, A.; Touray, I.; Piniella, Z. (2013). La erradicación de la Mutilación Genital Femenina. Enfoques y perspectivas desde la cooperación internacional para el desarrollo. O’DAM. [citado 2023 Jun 25] Disponible en: http://www.mujeresparalasalud.org/IMG/pdf/ERRADICACION_MGF_ODAM13.pdf
6. González Domínguez, G. (2013). Mutilación Genital Femenina. Trabajo de Fin de Máster. Máster Universitario en Cooperación Internacional y Políticas de Desarrollo. Curso Académico 2012/2013, Universidad de Málaga. Málaga. [citado 2023 Jun 26] Disponible en: http://master.cooperacion.uma.es/documentos/masteroficial/d029dc6d6ada3ba636af594a56ac2ca5.p df 19.
7. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (2015). Protocolo común de actuación sanitaria ante la mutilación genital femenina (MGF). Madrid. [citado 2023 Jun 26] Disponible en: http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/equidad/Protocolo_MGF_vers5feb2015.pdf
8. Amnistía Internacional (1998). La mutilación genital femenina y los derechos humanos. Infibulación, excisión y otras prácticas cruentas de iniciación. [citado 2023 Jun 26] Disponibles en: http://amnistiainternacional.org/publicaciones/12-refugiadoslos-derechos-humanos-no-tienen-fronteras.htmlb
9. Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos (27/03/2015). A/HRC/29/20. Informe: Buenas prácticas y principales dificultades en la prevención y eliminación de la mutilación genital femenina. Naciones Unidas. [citado 2023 Jun 26] Disponible en: https://documentsddsny.un.org/doc/UNDOC/GEN/G15/065/62/pdf/G1506562.pdf?OpenElement
10. EIGE (21/08/2014). Situation of girls at risk of female genital mutilation in the European Union. [citado 2023 Jun 26] Disponible en: http://eige.europa.eu/rdc/eige-publications/estimation-girls-risk-female-genital-mutilation-europeanunion-report
11. OMS (2016). WHO guidelines on the management of health complications from female genital mutilation. [citado 2023 Jun 26] Disponible En: http://www.who.int/reproductivehealth/topics/fgm/management-health-complications-fgm/en
12. IAM (Instituto Aragonés de la mujer) Protocolo para la prevención y actuación ante la mutilación genital femenina en Aragón. 2016. Gobierno de Aragón. [citado 2023 Jun 11] Disponible en: https://violenciagenero.igualdad.gob.es/otrasFormas/mutilacion/protocolos/protocolo/pdf/ARAGon2016.pdf
13. Ethel Sequeira-Aymar, Ximena diLollo, Yolanda Osorio-Lopez, Alessandra Queiroga Gonçalves, Carme Subirà, Ana Requena-Méndez, Recomendaciones para el cribado de enfermedad infecciosa, salud mental y mutilación genital femenina en pacientes inmigrantes atendidos en Atención Primaria, Atención Primaria, Volume 52, Issue 3,2020, Pages 193-205, ISSN 0212-6567, [citado 2023 Jun 11] Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.aprim.2019.02.005.
14. Pina Roche M, Almansa Martínez P. Mujer y cuidados, retos en salud. Universidad de Murcia. 2014. [citado 2023 Jun 15] Disponible en https://digitum.um.es/digitum/bitstream/10201/43308/1/Mujer%20y%20cuidados,%20retos%20en%20salud.pdf#page=372