Necesidad de sedoanalgesia en neonatos sometidos a ventilación mecánica: revisión sistemática

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.70.39.001

AUTORES

1. Álvaro Baeta Ruiz, Facultativo Especialista del Área de Pediatría, Hospital Universitario San Pedro, Logroño. España.
2. Rocío Garcés Cubel, Facultativo Especialista del Área de Pediatría, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
3. María Khadar Nicolás, Facultativo Especialista del Área de Pediatría, Centro de Salud Arrabal, Zaragoza. España.
4. Cristina María Sanz Pérez, Facultativo Especialista de Área de Pediatría, Centro de Salud Ejea de los Caballeros, Zaragoza.
5. Eva María Llena Angulo, Facultativo Especialista del Área de Pediatría, Hospital Ernest Lluch, Calatayud. España.
6. María del Carmen Remacha Almerich, Facultativo Especialista del Área de Pediatría, Hospital Universitario San Pedro, Logroño. España.

RESUMEN

La ventilación mecánica invasiva es una intervención frecuente en las unidades de cuidados intensivos neonatales y puede constituir una fuente mantenida de dolor, estrés y disconfort en el recién nacido. La indicación de sedoanalgesia en este contexto sigue siendo controvertida, debido a la dificultad para equilibrar el alivio del dolor con los posibles efectos adversos de los fármacos empleados. Se realizó una revisión bibliográfica sobre el uso de sedación y analgesia en neonatos sometidos a ventilación mecánica invasiva, centrada en la evidencia disponible sobre opioides, benzodiacepinas, agonistas alfa-2 y medidas no farmacológicas. La literatura revisada muestra que el tratamiento del dolor y del estrés debe formar parte del manejo integral del neonato sometido a ventilación mecánica, aunque no existe evidencia suficiente que respalde el uso rutinario e indiscriminado de sedoanalgesia farmacológica en todos los pacientes. Los opioides, especialmente fentanilo y morfina, siguen siendo los fármacos más utilizados, pero su empleo prolongado puede asociarse a hipotensión, tolerancia, retraso en la retirada del soporte ventilatorio y posibles efectos sobre el neurodesarrollo. El midazolam también se ha utilizado con frecuencia, aunque su perfil de seguridad parece menos favorable. En los últimos años, la dexmedetomidina ha emergido como una alternativa prometedora, si bien la evidencia disponible todavía es limitada. En conclusión, la sedoanalgesia debe individualizarse según la situación clínica, priorizando siempre las medidas no farmacológicas y reservando el tratamiento farmacológico para los casos en los que el dolor, la agitación o la asincronía ventilatoria lo justifiquen.

PALABRAS CLAVE

Recién nacido, ventilación mecánica, analgesia, sedación consciente, unidades de cuidado intensivo neonatal.

ABSTRACT

Invasive mechanical ventilation remains a common intervention in neonatal intensive care units and may be a persistent source of pain, stress, and discomfort in newborn infants. The indication for sedation and analgesia in this setting remains controversial because of the difficulty in balancing pain relief with the potential adverse effects of the drugs used. A literature review was performed on sedation and analgesia in neonates undergoing invasive mechanical ventilation, focusing on available evidence regarding opioids, benzodiazepines, alpha-2 agonists, and non-pharmacological strategies. The reviewed literature suggests that pain and stress management should be part of the comprehensive care of ventilated neonates, however, current evidence does not support the routine and indiscriminate use of pharmacological sedation in all patients. Opioids, especially fentanyl and morphine, remain the most frequently used agents, although prolonged exposure may be associated with hypotension, tolerance, delayed weaning from ventilatory support, and possible neurodevelopmental effects. Midazolam has also been widely used, but its safety profile appears less favourable in neonates. In recent years, dexmedetomidine has emerged as a promising alternative, although evidence is still limited. In conclusion, sedation and analgesia should be individualized according to the clinical situation, always prioritizing non-pharmacological measures and reserving pharmacological treatment for cases in which pain, agitation, or ventilator asynchrony justify its use.

KEY WORDS

Infant, newborn, respiration, artificial, analgesia, conscious sedation, intensive care units, neonatal.

INTRODUCCIÓN

El manejo del dolor y del estrés en el período neonatal constituye un aspecto fundamental de la práctica clínica en las unidades de cuidados intensivos neonatales. En las últimas décadas se ha demostrado que el recién nacido, incluido el prematuro, posee capacidad para percibir estímulos dolorosos y responder a ellos con cambios fisiológicos, conductuales y hormonales. Además, la exposición repetida al dolor en etapas precoces del desarrollo puede relacionarse con alteraciones posteriores en el neurodesarrollo y en la modulación del dolor^1–3.

La ventilación mecánica invasiva representa una intervención especialmente relevante en este contexto. Aunque puede ser imprescindible para el soporte vital de neonatos con insuficiencia respiratoria, también supone una fuente mantenida de disconfort, agitación y asincronía respiratoria, además de asociarse a procedimientos potencialmente dolorosos. Todo ello ha favorecido el uso progresivo de fármacos analgésicos y sedantes en la práctica habitual^4,5.

Sin embargo, la utilización de sedoanalgesia en neonatos continúa siendo motivo de debate. Por una parte, el tratamiento insuficiente del dolor y del estrés puede tener consecuencias clínicas y fisiológicas desfavorables y por otra, muchos de los fármacos empleados presentan un perfil farmacocinético complejo en esta población y no están exentos de efectos adversos, como hipotensión, depresión respiratoria, tolerancia, síndrome de abstinencia o potencial impacto neurológico^5–7.

A ello se añade una notable variabilidad entre centros en cuanto a indicaciones, elección de fármacos, dosis y duración del tratamiento, lo que refleja la ausencia de criterios universalmente aceptados⁸. En este escenario, resulta de interés revisar la evidencia disponible sobre la necesidad real de sedoanalgesia en los neonatos sometidos a ventilación mecánica, así como los beneficios y riesgos de las principales estrategias utilizadas.

Por ello, el objetivo principal es revisar la evidencia disponible sobre el uso de sedoanalgesia en neonatos sometidos a ventilación mecánica invasiva y sintetizar las principales recomendaciones clínicas derivadas de la literatura.

METODOLOGÍA

Se realiza una revisión bibliográfica narrativa sobre el uso de sedación y analgesia en neonatos sometidos a ventilación mecánica invasiva. La búsqueda bibliográfica original se llevó a cabo en febrero de 2024 en las bases de datos PubMed, ScienceDirect y Cochrane Library, utilizando combinaciones de los términos neonate, newborn, mechanical ventilation, invasive ventilation, sedation y analgesia mediante operadores booleanos.

Se consideraron artículos en español o inglés, con especial interés en revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, estudios observacionales y artículos de revisión publicados en los últimos años y centrados en población neonatal ventilada. Se excluyeron trabajos realizados exclusivamente en población pediátrica no neonatal, estudios en animales, publicaciones centradas en ventilación no invasiva y artículos referidos exclusivamente a sedación perioperatoria o postoperatoria.

Posteriormente, se seleccionaron los trabajos con mayor relevancia clínica, atendiendo a su aplicabilidad asistencial y a su contribución al conocimiento sobre eficacia, seguridad y tendencias actuales en el uso de sedoanalgesia neonatal.

RESULTADOS

La literatura revisada coincide en que el neonato sometido a ventilación mecánica constituye una población vulnerable al dolor y al estrés, por lo que la valoración sistemática del confort debe integrarse en la práctica asistencial. No obstante, la evidencia disponible no respalda de forma uniforme la administración rutinaria de sedación farmacológica en todos los neonatos ventilados^4–6. Debido a la variabilidad en la práctica clínica, se subraya la necesidad de protocolos estandarizados y guías clínicas.

En primer lugar, se destaca la importancia de las medidas no farmacológicas (presencia de padres, reducción de estímulos ambientales, agrupamiento de cuidados, etc.) como primera medida de sedoanalgesia en neonatos. Su utilidad es mayor como complemento del tratamiento farmacológico que como alternativa única en pacientes con ventilación mecánica invasiva mantenida.

En cuanto a las medidas farmacológicas la clonidina demostró una reducción significativa en las puntuaciones de escalas de analgesia, aunque no se observaron diferencias en mortalidad o estancia hospitalaria. Sin embargo, se requiere más evidencia para confirmar su seguridad y eficacia¹⁴. Por otro lado, la dexmedetomidina emerge como alternativa, con estudios en curso que buscan establecer su perfil de seguridad y dosificación óptima (0.1-1.2 mcg/kg/h)^{12, 16}.

En cuanto a los opioides, la morfina y el fentanilo han sido ampliamente estudiados. La morfina no mostró efectos adversos a largo plazo (8-9 años) en el neurodesarrollo o la sensibilidad al dolor. Sin embargo, su uso no redujo significativamente los días de VM ni la mortalidad⁴. El fentanilo, aunque efectivo, presenta riesgos como rigidez torácica en dosis altas y tolerancia en infusiones prolongadas, especialmente en prematuros debido a su metabolismo reducido⁹. Además, un estudio retrospectivo asoció el uso de opioides con un mayor riesgo de daño cerebral en prematuros <32 semanas, lo que refuerza la necesidad de individualizar su uso¹⁰.

El midazolam, ampliamente utilizado, se asoció con un mayor riesgo de hemorragia intraventricular (HIV), lo que sugiere precaución en su administración⁶. Por el contrario, la dexmedetomidina se perfila como una opción más segura y con menos efectos secundarios en comparación con otros sedantes¹⁶.

En conclusión, aunque los opioides y sedantes son herramientas útiles en el manejo del dolor y la sedación en neonatos, su uso debe ser individualizado y complementado siempre con medidas no farmacológicas. La dexmedetomidina representa una alternativa prometedora, pero se requieren más estudios para consolidar su uso en la práctica clínica.

DISCUSIÓN

La prevención y tratamiento del dolor neonatal siguen siendo un reto. Se han desarrollado diversas estrategias, pero persiste una variabilidad en el uso de analgesia y sedación, lo que subraya la necesidad de guías estandarizadas.

Existen medidas farmacológicas y no farmacológicas para el manejo del dolor. Las estrategias no farmacológicas, como succión no nutritiva, lactancia materna y método canguro han demostrado ser eficaces para reducir el estrés. Sin embargo, en casos como la ventilación mecánica invasiva, es necesario combinar sedantes y analgésicos para minimizar efectos adversos del dolor.

Los opioides y benzodiacepinas han sido los fármacos más empleados en neonatos ventilados. Un estudio retrospectivo (1997-2012) con 85,911 prematuros evidenció que el 37% recibió al menos un fármaco, destacando fentanilo, midazolam y morfina, reduciendo asincronía ventilatoria, mejorando el intercambio gaseoso y disminuyendo la mortalidad¹¹. No obstante, su uso prolongado implica riesgos.

La morfina y el fentanilo no incrementan la mortalidad neonatal ni las secuelas neurocognitivas, pero prolongan la ventilación mecánica al suprimir el impulso respiratorio y retrasar la tolerancia alimentaria. Además, su metabolismo en prematuros es más lento, aumentando el riesgo de tolerancia, por lo que no se recomienda en infusión continua. Algunos estudios sugieren un mayor riesgo de daño cerebral con el uso prolongado de opioides^4,9,10.

Las benzodiacepinas, especialmente midazolam, se han asociado con hipotensión, hemorragia intraventricular y alteraciones en el hipocampo. Estudios preclínicos muestran neuroapoptosis y déficits funcionales a largo plazo tras exposición temprana⁶, lo que enfatiza la necesidad de más investigaciones sobre su seguridad.

La falta de alternativas ha llevado a una amplia variabilidad en su uso en UCIs neonatales. La morfina es más segura que el midazolam, como muestra un ensayo en 89 neonatos donde no se evidenciaron efectos secundarios a largo plazo en dolor crónico o desarrollo neurológico¹⁷. Sin embargo, no hay suficiente evidencia para su recomendación rutinaria y su uso debe individualizarse.

La dexmedetomidina, un agonista alfa-2-adrenérgico, emerge como una alternativa prometedora por sus efectos analgésicos y sedantes sin depresión respiratoria. Aunque hay pocos estudios en neonatos, datos observacionales sugieren que reduce la duración de la ventilación mecánica y tiene posible efecto neuroprotector. Las dosis recomendadas oscilan entre 0.1-1.2 mcg/kg/h, con una media de 0.4 mcg/kg/h. No obstante, se han descrito efectos adversos como bradicardia e hipotensión^12,16.

Los datos emergentes posicionan a la dexmedetomidina como una alternativa viable a opioides y benzodiacepinas, pudiendo reducir el tiempo de ventilación y facilitar la extubación. Sin embargo, se requieren más estudios para evaluar su seguridad y efectos a largo plazo en neonatos.

El uso habitual de estos fármacos hace imprescindible la creación de protocolos de sedoanalgesia que optimicen el manejo neonatal y minimicen efectos adversos. Son necesarios más estudios sobre la seguridad y el impacto de los analgésicos y sedantes a corto y mediano plazo, con el objetivo de reducir la morbilidad y mejorar el bienestar del neonato prematuro.

CONCLUSIÓN

Como conclusión, en los neonatos con ventilación mecánica, el control del dolor y del estrés debe apoyarse siempre en medidas no farmacológicas y en una valoración individualizada de la necesidad de sedoanalgesia. Aunque en los últimos años ha aumentado el uso de estos fármacos en las unidades neonatales, su empleo no está exento de efectos adversos, por lo que no debería realizarse de forma rutinaria.

Midazolam, morfina y fentanilo siguen siendo los fármacos más utilizados, pero su indicación debe ajustarse a cada paciente. La dexmedetomidina supone una alternativa útil, sin embargo, son necesarios más estudios que avalen su seguridad y eficacia. Además, debería promoverse la protocolización de la sedoanalgesia en las unidades neonatales con el fin de reducir la variabilidad en el manejo de estos pacientes.

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ANEXOS

Tabla 1. Estudios más relevantes sobre sedoanalgesia en neonatos sometidos a ventilación mecánica.