Manejo de vía aérea en paciente con edema parafaríngeo. A propósito de un caso.

AUTORES

1. Marta Larraga Lagunas. Residente Anestesia Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.
2. Myriam Royo Ruiz. Residente Anestesia Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.
3. Claudia Gracia Criado. Residente Anestesia Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.
4. María Blesa Miedes. Residente Anestesia Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.
5. María Jiménez Trasobares. Residente Anestesia Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.
6. Gabriel Guijarro Moraga. Residente Anestesia Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

El control de la vía aérea es uno de los retos a los que se enfrenta el anestesista en su práctica diaria. Existen ciertas situaciones en las que el manejo de esta puede ser difícil. Para ello, es de vital importancia anticiparnos a este hecho y valorar cual es la mejor opción para cada paciente; pudiendo llegar a ser necesaria la intubación de este despierto.

En los últimos años se han desarrollado diferentes dispositivos para el control óptimo de la vía aérea que son de especial utilidad ante aquellas situaciones difíciles.

En el siguiente artículo, se va a presentar un caso de vía aérea difícil y las posibles técnicas a las que se pueden recurrir para el control de esta ante una situación como esta.

PALABRAS CLAVE

Vía aérea, difícil, intubación, absceso.

ABSTRACT

Airway control is one of the challenges faced by anesthesiologists in their daily practice. There are certain situations in which managing it can be difficult. For this, it is vitally important to anticipate this fact and assess which is the best option for each patient; It may become necessary to intubate the patient while awake.

In recent years, different devices have been developed for optimal control of the airway that are especially useful in difficult situations.

In the following article, a case of a difficult airway will be presented and the possible techniques that can be used to control it in a situation like this.

Key words

Airway, intubation, difficult, abscess.

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

El control de la vía aérea puede ser un reto en determinadas circunstancias como tumores de laringe o abscesos que distorsionen la arquitectura glótica; entre otros. Es por ello por lo que se cuenta con diferentes técnicas en función del grado de dificultad prevista para poder afrontar situaciones como éstas. En el siguiente artículo se plantea un caso de un paciente con absceso parafaríngeo en que es necesario realizar una intubación orotraqueal para drenar el mismo y se hace un repaso de las diferentes maneras de afrontar situaciones como esta.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 58 años, sin antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés. Fumador de 1 paquete de tabaco al día. No alergias medicamentosas conocidas. Comienzo con odinofagia hace una semana. Refiere disfagia para sólidos y sensación distérmica sin termometrar motivo por el cual acude a Centro de Salud donde se le administran Urbason intramuscular y debido a escasa mejoría realizan volante para hospital de referencia.

A su llegada al servicio de Urgencias, paciente consciente y orientado en persona, tiempo y espacio. Normohidratado y normocoloreado. Eupneico en reposo. Afebril. Buen estado general. Lengua blanca con faringe hiperémica y asimetría en pilares amigdalinos.

Se decide realizar interconsulta con servicio de Otorrinolaringología el cual realiza fibrobroncoscopio en el que se objetiva edema traslúcido de aritenoides derecho que protuye sobre endolaringe ligeramente, así como retención de saliva en seno piriforme derecho que no se abre. Impresiona la falta de movilidad de hemifaringe derecha y cuerda vocal izquierda parece normal. Epiglotis algo enrojecida, pero de aspecto normal. Espacio glótico disminuido.

Debido a antecedente febril se decide pedir analítica sanguínea y TAC cervical para descartar absceso.

El TAC cervical es informado como: colección abscesificada cervical derecha que se extiende desde la amígdala palatina por el espacio parafaríngeo y retrofaríngeo hasta región posterior de la lámina del cartílago tiroides. La colección se encuentra en contacto con el espacio paravertebral y condiciona el colapso del seno piriforme derecho. Adenopatías cervicales y supraclaviculares bilaterales de predominio derecho de probable etiología reactiva al proceso infeccioso-inflamatorio.

En la analítica sanguínea se encuentran elevados los reactantes de fase aguda y muestra alteraciones en la coagulación; las cuales podrían estar en relación con el proceso infeccioso de base.

Tras el diagnóstico de absceso parafaríngeo se decide drenaje en el quirófano y se contacta con servicio de Anestesia para valorar posibles opciones para control de vía aérea.

Debido al condicionamiento del espacio glótico, se plantean dos opciones: intubación de paciente despierto con fibrobroncoscopio o traqueotomía con local. Para decidir cuál era la óptima se decidió volver a realizar una fibrobroncoscopia por parte de otorrino estando presente el equipo de anestesia para valorar el espacio glótico. Al ver la imagen, se pensó que sí que cabría un tubo de pequeño diámetro por lo que se decidió realizar una intubación con paciente despierto pudiendo llevarse a cabo sin incidencias.

DISCUSIÓN

El control de la vía aérea para una correcta ventilación es uno de los desafíos a los que se enfrenta el anestesista durante su práctica clínica.

Existen ciertos factores de riesgo de vía aérea; entre los cuales destaca¹:

• Vía aérea difícil conocida.
• Sobrepeso u obesidad.
• Apertura bucal menor de 3,5 cm.
• Lengua grande.
• Retrognatia.
• Incisivos superiores protuyentes.
• Mallampati 3 o 4.
• Cuello corto.
• Distancia tiromentoniana menor a 6,5 cm.
• Distancia esternomentoniana menor a 12,5 cm.
• Distorsión anatómica conocida.

Hay diferentes técnicas para el manejo de la vía aérea difícil; entre las que destacan:

• Mascarilla laríngea: se trata de un dispositivo que nos permite ventilar al paciente, pero mediante el cual no se consigue un aislamiento de la vía aérea; por lo que se debe evitar en cirugías laparoscópicas y en aquellos pacientes en las que exista riesgo de broncoaspirado; como puede ser un estómago lleno o una embarazada².
• Mascarilla laríngea de intubación: es una mascarilla laríngea diseñada de tal manera que posee un canal por el cual introducir un tubo que permita asegurar la vía aérea. Se coloca del mismo modo que la mascarilla laríngea, quedando supraglótica; por lo que a la hora de meter el tubo; en la mayoría de las ocasiones, va directo al aparato respiratorio. No obstante, se debe de comprobar mediante auscultación pulmonar y capnografía; en caso de disponer de ella.
• Videolaringoscopio: los videolaringoscopios son uno de los grandes avances en el control de la vía aérea. La cámara de vídeo de alta resolución integrada en el laringoscopio nos permite ver la epiglotis y las cuerdas de modo que sabemos, exactamente dónde se coloca el tubo endotraqueal y a que altura; evitando intubación es esofágicas y selectivas Además, gracias al diseño de la pala de los videolaringoscopios, se pueden visualizar con mayor facilidad las estructuras y producimos menor daño en el paciente; hecho que se traduce en menor liberación de catecolaminas en el momento de la inducción y por lo tanto menor repercusión hemodinámica³.
• Fibrobroncoscopio flexible: es el método de elección para incubar a aquellos pacientes en los que queremos realizar la técnica estando el paciente con ventilación espontánea y con los reflejos de la vía aérea conservados. Para ello, es muy importante la colaboración del paciente. Se llevará a cabo una sedación en la que haya equilibrio entre la participación y tolerancia del paciente a la técnica. Para ello, se le puede dar al paciente Lidocaína 5% para realizar gárgaras y así anestesiar la zona laríngea y se puede comenzar una perfusión intravenosa con fármacos como propofol y/o remifentanilo; entre otros. Una vez que tengamos el tubo en tráquea, procedemos a la anestesia general del paciente⁴.
• Técnicas quirúrgicas: Ante una situación de urgencia gravedad, se puede proceder a la realización de una cricotirotomía o una traqueotomía; siendo estas las últimas opciones a las que recurrir⁵.

CONCLUSIONES

• Se debe llevar a cabo una valoración previa de la vía aérea en cada paciente.
• Existen factores de riesgo de vía aérea difícil.
• Se han desarrollado diferentes dispositivos para el control de la vía aérea.
• Ante una vía aérea difícil en la que se necesite incubar al paciente despierto la técnica de elección es el fibrobroncosopio flexible.
• Se puede llevar a cabo un control de la vía aérea de manera quirúrgica, siendo ésta la última opción a la que recurrir.

BIBLIOGRAFÍA

1. Walls, Ron M.; Murphy M, Michael F. Manual of Emergency Airway Management, 3a Edición
2. Peterson G, Domino K, Caplan R et al. Management of the difficult airway. A closed claims analysis. Anesthesiology 2005; 103:33 – 39.
3. McElwain J, Malik M,Harte B,et al. Comparison of the C-MACR videolaryngoscope with the Macintosh, GlidescopeR, and AirtraqR laryngoscopes in easy and difficult laryngoscopy scenarios in manikins. Anaesthesia 2010; 65:483-489.
4. PracticeGuidelinesforManagementoftheDifficultAirway.Anesthesiology 2003; 98:1269-77.
5. Helm M, et al. Surgical Approach in difficult airway management. Best Practice & Research, Clinical Anaesthesiology 2005; 19:623-640.