Nefropatía por inmunoglobulinas IgA y púrpura de Schönlein-henoch. A propósito de un caso clínico.

AUTORES

1. Lucia Cerrada Enciso. MIR MFyC, CS Arrabal, Zaragoza.
2. Diego Santamaría Briz. Enfermero, Zaragoza.
3. Lucía Obeso Almeida. Enfermera Especialista en EFyC, Gijón.
4. Blanca Cerrada Enciso. Enfermera Especialista en EFyC, Zaragoza.
5. Leticia Barreiro García. Enfermera, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
6. Ana Cerrada Enciso. Enfermera, Zaragoza.

RESUMEN

La nefropatía por inmunoglobulinas IgA es la glomerulopatía más frecuente, siendo su etiología desconocida y apareciendo con amyor frecuencia entre los 30 y 50 años de edad. Dentro de las formas primarias, puede asociar manifestaciones sistémicas (Púrpura de Schölein-Henoch) o únicamente manifestaciones renales (Enfermedad de Berger). En el 50% el primer episodio el paciente consulta por hematuria tras un proceso infeccioso respiratorio. La resolución completa de las afectación renal solamente aparece en el 10% de los pacientes, lo más frecuente es que la nefropatía produzca una afectación renal lentamente progresiva, pudiendo existir casos de progresión rápida de la enfermedad. Existen datos clínicos y anatomopatológicos que predicen el pronóstico y modifican la conducta y tratamientos a seguir. En general en aquellos pacientes que asocian hipertensión está indicado como primera línea el tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión IECA) y antagonistas de la angiotensina II. En los brotes agudos puede estar indicado el uso de corticoides orales o intravenosos; reservándose los tratamientos inmunosupresores para aquellos pacientes con peor pronóstico.

PALABRAS CLAVE

Glomerulonefritis por IgA, hematuria, proteinuria.

ABSTRACT

IgA nephropathy is the most common glomerulopathy. Its etiology is unknown and it most commonly appears in those aged 30 to 50. Within the primary forms it can be related to systemic symptoms (Schölein-Henoch purpura) or just renal symptoms (Berger’s disease). 50 % of the times the patient comes with a first episode of haematuria after a respiratory infectious disease.The full recovery from the renal injury it only happens in 10% of the patients, most commonly, the nephropathy will cause a slow and progressive renal impairment. It can sometimes happen with a quick progression of the disease. There are clinical and anatomopathological data that predict the prognosis and modify the conduct and treatment to follow. In a general basis, in those patients with hypertension it is indicated as first-line therapy Angiotensin-converting-enzyme inhibitors (ACE inhibitors) and angiotensin II receptor blockers. in the flare ups it can be indicated to use oral or intravenous steroids, leaving the immunosuppressants for those with a more severe prognosis.

KEY WORDS

Glomerulonephritis, IgA, hematuria, proteinuria.

INTRODUCCIÓN

Varón de 54 años, antecedente de hipertensión arterial, en tratamiento con atenolol 50 miligramos desde hace 7 años. Fumador de 10 cigarrillos. Consulta por erupción de un mes y medio de evolución, comenzó como pápulas y ampollas en manos y pies; y posteriormente pápulas violáceas y petequias en piernas y brazos. En los últimos 6 días asocia dolores articulares en hombros, codos, tobillos y muñecas; presentando además importantes edemas en manos y pies. A la exploración física presenta tensión arterial de 160/90 mmHg, auscultación cardiopulmonar normal. Se objetiva edemas de manos, pies y tobillos bilateralmente, no presenta signos de artritis en el momento de la consulta (no aumento de temperatura ni eritema de articulaciones). Se realiza una tira reactiva de orina, objetivando orinar con hematuria macroscópica, siendo positiva para proteínas. Ante la sospecha de vasculitis leucocitoclástica, con afectación sistémica y repercusión renal se decide solicitar analítica de sangre urgente y se inicia tratamiento empírico con prednisona 30 mg oral diario y para las lesiones de piel se pauta betametasona tópica y ácido fusídico mezclados al 50% 2 veces al día. En la analítica de sangre se objetiva la elevación de marcadores de inflamación (elevación de ferritina, elevación de la proteína C reactiva, elevación de la velocidad de sedimentación globular). Además presenta un empeoramiento de la función renal, presentando un valor de creatinina de 1,57 mg/dl y un filtrado glomerular de 49 mL/min. Llama la atención una elevación de la inmunoglobulina A (IgA) sérica y la negatividad de los parámetros de autoinmunidad analizados (anticuerpos antinucleares, anticuerpos antimitocondriales, anticuerpos antimúsculo liso, anticuerpos anti células parietales, anticuerpos anti-DNA, anticuerpos antineutrófilos). Los valores del complemento (C3 y C4) son normales, y las crioglobulinas resultan positivas (patrón policlonal). Además, también destaca un empeoramiento del perfil lipídico (elevación del colesterol total y del LDL, no presente en analíticas suyas previas).

Ante el mal control de las cifras de tensión arterial, se suspende el atenolol, y se inicia tratamiento con irbesartán 150 mg (antagonista de la angiotensina II).

Una semana después de iniciar el tratamiento con el corticoide oral el paciente presenta una franca mejoría de las lesiones en la piel. Los edemas en manos y pies persisten, pero han mejorado. Se repite la analítica a los 7 días del tratamiento con el corticoide habiendo mejorado la función renal (presentando una creatinina de 1,28 mg/dl y un filtrado glomerular de 63 mL/min). Es valorado por nefrología, quien realiza biopsia renal, que resulta compatible con nefropatía IgA clase I de Hass, presentando una esclerosis glomerular global en el 13,4% de los glomérulos de la muestra, una atrofia tubular leve y una fibrosis intersticial leve. Siendo diagnosticado de nefropatía IgA como manifestación sistémica de una púrpura de Schonlein-Henoch con afectación cutánea y articular; habiendo debutado con una insuficiencia renal aguda y proteinuria en rango no nefrótico.

DISCUSIÓN

La nefropatía IgA (NIgA) es la glomerulopatía mediada por inmunocomplejos más frecuente en el mundo. Estudios recientes la definen como una enfermedad autoinmune de arquitectura compleja y una fuerte determinación genética. Su patogénesis es desconocida, y se ha demostrado su ligamento con 6q22-23 bajo un modelo dominante de penetrancia incompleta¹. La NIgA puede presentarse a cualquier edad, pero el pico de incidencia se sitúa entre la segunda y la tercera década de la vida; raramente afecta a la raza negra y ocurre con mayor frecuencia en países asiáticos y de raza blanca. La prevalencia de la biopsia renal de la NIgA es en Estados Unidos del 5%, en Europa del 15% y en Japón del 30%. La causa secundaria más frecuente de la NIgA es la cirrosis, también se han descrito causas secundarias como: enfermedades inflamatorias gastrointestinales (celiaquía, enfermedad de Crohn) , artritis reumatoide Síndrome de Reiter, artritis psoriásica. Dentro de las formas primarias podemos dividirlas entre aquellas que no producen afectación sistémica (Enfermedad de Berger) o aquellas que producen manifestaciones sistémicas (Púrpura de Scholein- Henoch)². La púrpura de Schönlein-Henoch es un cuadro de vasculitis generalizada que se caracteriza por la presencia de púrpura palpable distribuida principalmente en las nalgas y miembros inferiores, que asocia artralgias, y signos gastrointestinales y glomerulonefritis. El mecanismo patogénico es por el depósito de inmunocomplejos circulantes que contienen IgA³.

Existen distintas formas clínicas de presentación de la NIgA. La hematuria está presente entre un 40 a 50% de los casos, frecuentemente estos episodios están precedidos por cuadro de infecciones del tracto respiratorio superior. Entre un 30 y 40% asocia hematuria y proteinuria de rango no nefrótico, pudiendo asociar hipertensión arterial y deterioro de la función renal. El síndrome nefrótico puro solamente aparece en el 5% de los casos, siendo algo más frecuente el síndrome nefrótico (8-10%)².

La resolución completa de las anomalías urinarias se presenta en menos del 10% de todos los pacientes. Más frecuentemente la nefropatía IgA está asociada con una afectación renal lentamente progresiva, con 25 a 30% de cualquier cohorte desarrollando insuficiencia renal terminal dentro de los 20 a 25 años de su presentación¹.

De acuerdo con las guías KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes), el riesgo de progresión hacia la enfermedad renal terminal (ERT) de un paciente con NIgA está determinado por la cuantía de la proteinuria media durante el seguimiento, el filtrado glomerular y la presión arterial. La influencia de la proteinuria sobre el ritmo de progresión se ha constatado en estudios retrospectivos con un número importante de pacientes y con un seguimiento prolongado. En estos estudios se observó que una proteinuria media superior a ,1 g/24h se asociaba a un mal pronóstico renal.La hematuria, pese a ser un dato clínico cardial en esta entidad, no tiene tanta importancia como factor pronóstico en esta patología⁴. Los brotes de hematuria macroscópica son un comienzo típico de la enfermedad y en la mayoría de los pacientes se observa hematuria microscópica entre los brotes. Los brotes de hematuria macroscópica pueden producir un fracaso renal agudo debido al daño tubular causado por la hemoglobina liberada por los hematíes en la luz tubular. En pacientes de edad avanzada o con una insuficiencia renal crónica de base estos brotes de hematuria pueden tener mayor riesgo de empeorar la función renal⁵.

Los factores de mal pronóstico clínico son la creatinina plasmática elevada, siendo muy frecuente la progresión cuando es >2,5 mg/dl, la proteinuria >500-1000 mg/día y la hipertensión arterial. Existen también factores de mal pronóstico histológico, como la esclerosis glomerular, fibrosis intersticial, formación de crecientes y daño vascular⁵. Algunos estudios añaden el depósito de C1q en los glomérulos como signo de mal pronóstico¹.

El diagnóstico de la NIgA depende exclusivamente del análisis de la biopsia renal, mediante el cual se evidencia el depósito mesangial de la IgA. En estadios iniciales de la enfermedad y ante una presentación clínica pobre, el tejido renal puede ser normal. Existe una clasificación anatomopatológica: la clasificación de Oxford (2009), que tiene en cuenta 4 parámetros anatomopatológicos: hipercelularidad mesangial, glomeruloesclerosis segmentaria, hipercelularidad endocapilar, fibrosis intersticial y atrofia tubular².

En cuanto al tratamiento, en aquellos pacientes con hematuria aislada y proteinuria <0,3 g/día y cifras normales de tensión arterial, no estaría indicado el tratamiento farmacológico, realizando controles periódicos (sedimento urinario, función renal y control de tensión arterial). En aquellos pacientes con hipertensión arterial y proteinuria estaría indicado iniciar tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueadores de receptores (BRA). En pacientes que asocian un síndrome nefrótico se puede asociar prednisona oral o bolos de metilprednisolona seguidos de prednisona oral, asociado a IECA si además presenta hipertensión arterial. Es importante insistir en todas aquellas medidas higiénico dietéticas que pueden mejorar la evolución de la enfermedad: dieta hiposódica, dejar de fumar². En aquellos pacientes con factores de mal pronóstico o mala evolución a los fármacos de primera línea (IECA, corticoides orales), puede estar indicado el tratamiento con azatioprina, agentes citotóxicos (ciclofosfamida) e incluso plasmaféresis. En aquellos casos con enfermedad renal severa, rápidamente progresiva, puede ser necesario un tratamiento con diálisis y trasplante renal⁶.

CONCLUSIÓN

Este caso clínico es un caso de presentación típica de la NIgA, presentando hematuria, proteinuria y empeoramiento de la función renal aguda. En esta patología la biopsia renal tiene un papel muy importante, puesto que aporta información clave para predecir el pronóstico y la evolución de la patología. La terapia general para estas glomerulopatías crónicas tiene como objetivo retrasar la progresión de la enfermedad renal, para ello están indicados el uso de inhibidores de la enzima de conversión y antagonistas del receptor angiotensina II, además de las estatinas en casos de perfil lipídico alterado. El tratamiento inmunosupresor se reserva para los casos de mal pronóstico, que progresan a enfermedad renal crónica avanzada.

BIBLIOGRAFÍA

1. Duran S, Campo L. La nefropatía IgA, la glomerulopatía más frecuente en el mundo. Revista Cubana de Pediatría. 2015; 87(3):350-361.
2. Lococo B, Alberton V, Fazzini B, Quevedo AS, Morales D, Malvar A. Nefropatía por IgA. Revisión y conducta terapéutica a propósito de un caso clínico. Revista de Nefrología, Diálisis y Trasplante. 2016; 36(2):108-23.
3. González DP, Martini AU, Zenon CF. Vasculitis de Scholnein-Henoch: Reporte de un caso clínico. Rev. Posgrado VIa. Cátedra Med. 2008; 181.
4. Praga M, Caravaca F, Yuste C, Cavero T, Hernández E, Morales E, Mérida E, Moreno JA, Sevillano A y Gutiérrez. Nefropatía IgA: ¿qué pacientes están en riesgo de progresar a enfermedad renal terminal y cómo deberían ser tratados?. Nefrología. 2018; 38(4):347-352.
5. Rodrigo Orozco B, Alberto Fierro C, Luis Contreras M, Alex Wash F. Caso clínico-anatomopatológico: Las diversas presentaciones de la nefropatía por IgA. Revista Médica Clínica Las Condes. 2010;21(4):655-61.
6. Brazo J, Loza R, Ferrufino J. Nefropatía por IgA: reporte de un caso. Revista Medica Herediana, 2005;16 (3): 223-227.