Valoración y tratamiento de úlcera vascular en miembro inferior. Abordaje con dominate. A propósito de un caso

22 enero 2023

AUTORES

  1. Marta Aznárez Lahuerta. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.
  2. Ana Labarta Pueyo. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.
  3. Celeste García Lanzón. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.
  4. Daniel Martín Bernad. Enfermero Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.
  5. Eva María Pelet Lafita. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.
  6. Clara Mata Sierra. Enfermera.

 

RESUMEN

Entre las úlceras de la extremidad inferior, son las de etiología venosa las que se presentan con mayor frecuencia. En el desarrollo de este caso clínico, se presenta un varón de 82 años, jubilado. En consulta de enfermería para control de sintrom, se visualiza de forma oportunista pequeña herida en tercio inferior interno de extremidad inferior izquierda. Refiere golpe en la huerta hace dos semanas y realización de curas con povidona yodada en domicilio sin resolución de esta. Se realiza diagnóstico de la herida y se inician curas por parte de enfermería en salas de curas del centro de salud. La variabilidad de criterio a la hora de realizar las curas y el nulo seguimiento de las mismas por el mismo profesional desembocó en mala evolución de la lesión. Finalmente, se decide iniciar el seguimiento de la úlcera por el mismo profesional de enfermería, generando una mejoría clínica franca de la lesión.

 

PALABRAS CLAVE

Úlcera venosa, Compresión terapéutica, DOMINATE.

 

ABSTRACT

Among the ulcers of the lower extremity, those of venous etiology are the ones that occur most frequently. In the development of this clinical case, an 82 year old male, retired. In the nursing consultation for synthrom control, a small wound in the lower internal third of the left lower extremity was opportunistically discovered. He refers to a blow in the garden two weeks ago and treatment with povidone- iodine at home without resolution. A diagnosis of the wound is made and cures are initiated by nursing and treatment rooms of the health center. The variability of criteria when performing the cures and the null follow up of the same professional, led to a poor evolution of the lesion. Finally, it was decided to start the follow up of the ulcer by the same nursing professional, generating a frank clinical improvement of the lesion.

 

KEYWORDS

Venous ulcerhera, peutic compression, DOMINATE.

 

INTRODUCCIÓN

Entre las úlceras de la extremidad inferior, son las de etiología venosa las que se presentan con mayor frecuencia. En el abordaje de las mismas, se suele emplear el término TIME como herramienta de ayuda para la preparación del lecho de la herida. Desde 2014, con una visión más integral de la atención a los pacientes, comenzó a emplearse el acrónimo DOMINATE. Este acrónimo, es un sistema simple, práctico y de fácil aplicación para los profesionales que permite el abordaje de las úlceras de una forma sistemática e integral, reduciendo los tiempos de curación y permitiendo instaurar el tratamiento adecuado para cada tipo de lesión. Los parámetros que se valoran en el acrónimo son: Debridement (desbridamiento), Offloading (Obstáculos, descarga), Moisture (Humedad), Malignant (Malignidad), Medication (Medicación), Mental Health (Salud mental), Infection (infección), Inflammation (inflamación), Nutrition (nutrición), Arterial Insufficiency (Insuficiencia Arterial), Technical Advances (Técnicas avanzadas), Edema (Edema) y Education (Educación)1,2.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

En el desarrollo de este caso clínico, se presenta un varón de 82 años, que presenta herida en tercio inferior de extremidad inferior izquierda. Refiere varias semanas de evolución y haber realizado curas con povidona yodada en el domicilio sin éxito. A la exploración por enfermería, se visualiza úlcera en tercio inferior interno de pierna izquierda con bordes inflamados y eritematosos, fibrina en el lecho, dolor continuo y exudado escaso. Al lado de ella, un poco más abajo se visualiza una úlcera más pequeña con las mismas características. Se decide con el paciente inicio de tratamiento en la sala de curas del centro de salud dos días a la semana. El paciente fue sometido a diferentes tratamientos en un espacio corto de tiempo en la sala de curas y asimismo, fue derivado a cirugía vascular donde determinaron la existencia de pulsos femorales, poplíteos, pedios y tibiales posteriores en ambos miembros y presencia de pigmentación ocre en tercio distal de ambos miembros. Pautaron curas y aconsejaron medias elásticas e hidratación local de las extremidades. Durante todo este tiempo, no se le recogió cultivo al paciente y se le pautó en varias ocasiones el antibiótico en función de los signos de infección tras valoración médica.

Dada la evolución tórpida de la lesión y la importancia del seguimiento por parte del mismo profesional en las curas, tras un mes de cuidados, fue trasladado a consulta para realizar las curas y la evolución de la lesión por parte de una única enfermera. Se estableció un plan de cuidados según el acrónimo DOMINATE1,2,3,4.

 

VALORACIÓN

En la primera cura por la enfermera que se va a encargar de sus cuidados, se visualiza úlcera en cara posterior de pantorrilla izquierda, con presencia de fibrina en el fondo del lecho, bordes delimitados, pigmentación ocre, no presencia de exudado, no dolor ni signos de infección con un tamaño de 0.7 x 0.4. El paciente acude a la consulta sin las medias pautadas por el vascular por mala tolerancia. A cambio porta dos tubilast el número 6. Se realiza ITB con resultado de 1.2 y se detectan pulsos palpables. Se realiza entrevista clínica al paciente con el fin de obtención de datos e información, se le pide permiso para inicio de caso clínico con él y se comienza la cura con desbridamiento hidrodetersivo y tubilast. Se programan curas para valoración de tratamiento de úlcera y compresión y se recoge cultivo para asegurar la ausencia de infección tras numerosas tomas de antibiótico sin haber recogido cultivo en ninguna de ellas, siendo éste posteriormente negativo. Asimismo, se tramita volante para realización de analítica completa.

En la siguiente cura, se decide iniciar compresión con urgo k2 lite una vez por semana e ir valorando evolución.

El paciente es independiente para las actividades básicas de la vida diaria, sale a caminar todos los días y acude a la huerta prácticamente a diario. Paciente muy activo en su juventud, siendo campeón de pelota mano y dedicándose al deporte a nivel profesional, lo sigue siendo en la actualidad, de manera que se establecen con él objetivos de cicatrización y curación que le permitan seguir siéndolo. Vive con su mujer y tiene dos hijas, ambas enfermeras. El paciente se encuentra en un IMC de 29.7Kg/cm con peso de 90Kg y talla 1.74cm. Se encuentra normotenso con cifras alrededor de 130/70 mmHg y una frecuencia cardíaca de 70. No posee alteraciones visuales ni auditivas. Respecto al sintrom, está bien controlado y en rango desde hace meses.

Se decide la elección de este caso por ser un caso recientemente diagnosticado, que tras numerosos tratamientos necesita la continuidad de cuidados. Se trata de un hombre independiente con buena calidad de vida, con el que se pretende cicatrizar la lesión y recuperar sus hábitos.

 

DESARROLLO-DISCUSIÓN

Como antecedentes clínicos de interés, hipertensión e hipercolesterolemia controlada con tratamiento farmacológico, fibrilación auricular crónica anticoagulada con sintrom y marcapasos. No fumador. Ingesta un vaso de vino en las comidas.

En relación a la lesión, un mes de evolución, con un tamaño de 0.7x 0.4cm. Escala EVA del dolor 5.

Refiere que tras los tratamientos antibióticos ha disminuido, que no presenta dolor continuo, ni claudicación intermitente, aunque a veces sí que presenta dolor nocturno. En consultas posteriores ha ido disminuyendo progresivamente el nivel del dolor llegando a 0.

Se realiza ITB, con resultado 1.2 dentro de la normalidad. Escala Leriche – Fontaine 1.

No presencia de edemas. Predominio de la lesión de etiología venosa.

Se realiza un plan de cuidados según el acrónimo DOMINATE siguiendo la siguiente tabla(Anexo 1):

A lo largo de las curas, se realiza lavado de la lesión con agua y jabón y retirada posterior con suero fisiológico. Se realiza desbridamiento mediante diferentes métodos hasta retirar fibrina y visualizar tejido de granulación. Antibioterapia hasta en tres ocasiones con amoxicilina- clavulánico oral para tratar la infección y paracetamol oral en caso de dolor.

En relación con la importancia de aplicar compresión en úlceras de etiología venosa, el vascular pautó medias de compresión fuerte que el paciente dejó de utilizar por mala tolerancia. Ante esta situación y tras haber empleado vendajes de crepe, se inicia tratamiento con vendas de urgo k lite dos veces por semana. Se decidió iniciar con éstas para valorar tolerancia y evolución. Posteriormente, el paciente refirió tolerarlas bien y no presentar dolor, y la úlcera fue disminuyendo de tamaño. En el caso de estancamiento o empeoramiento de la lesión, se hubiera valorado el cambio a vendas de mayor compresión o bien a vendas de baja elasticidad. Las vendas que toleraba aportaban una compresión de 20 mmHg.

A lo largo del seguimiento, se realizó una evaluación constante en cada una de las curas por la misma enfermera, tanto de la extremidad afectada y la úlcera como del estado general del paciente, mostrándose más animado con la visualización de resultados positivos. Respecto al dolor, se valoró de forma continua a través de la escala EVA con resultados inferiores con relación al avance del tratamiento.

A nivel objetivo, se produjo una mejora de la lesión eliminando la infección, desapareciendo una de las lesiones y disminuyendo el tamaño de la restanteAnexo 2.

No se visualizó el cierre de la lesión por cambio de puesto de trabajo de la enfermera responsable.

 

CONCLUSIONES

Desaparición de la infección y mejoría del dolor gracias al tratamiento antibiótico.

Disminución del tamaño de la úlcera con aparición de tejido de granulación 0.5×0.3 gracias al tratamiento antibiótico y la terapia compresiva.

Mejoría de la circulación con vendajes de compresión bien tolerados por el paciente.

Importancia del seguimiento de las lesiones de los pacientes por la misma enfermera, que es la que puede valorar los cambios que van produciéndose en ellas. Imprescindible realizar un ITB y la comprobación de pulsos en pacientes para determinar si se puede utilizar la compresión terapéutica.

Es necesaria, independientemente de los signos de infección, coger muestras para cultivo y así determinar el patógeno presente con una adecuada prescripción farmacológica para tratarlo.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Fuentes-Agúndez A, Esparza-Imas G, Morales-Pasamar MJ, Crespo-Villazán L, Nova-Rodríguez JM. “DOMINATE”. Acrónimo de apoyo en la valoración de heridas. Enferm Dermatol. 2016; 10(29):7-11.
  2. AEEVH: Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas. [Internet] Consultada en Noviembre-Diciembre 2022. Disponible en: https://aeevh.org/
  3. Marinel.lo Roura J, Verdú Soriano J (Coord.). Conferencia nacional de consenso sobre las úlceras de la extremidad inferior (C.O.N.U.E.I.). Documento de consenso 2018. 2ª ed. Madrid: Ergon; 2018.
  4. Martínez-Morán C, Company-Quiroga J, Alique-García S, Borbujo J. (2017). Etiología de las úlceras de las extremidades inferiores. Piel, 32(5): 273-283. https://doi.org/10.1016/j.piel.2016.11.020

 

ANEXOS

Anexo 1: Plan de cuidados:

Cheklist del proceso de cicatrización; Acrónimo: DOMINATE-wounds (Dominar la herida)

En este apartado se ha de seleccionar por cada ítem una de las tres opciones.

Objetivo Acción Si No Sin tratar Observación
D Debridement (Desbridamiento)

Retirar el tejido no viable, células senescentes.

  • Quirúrgico
X Se realizó al inicio desbridamiento con pinza para retirar fibrina así como desbridamiento enzimático con colagenasa sin obtener mejoría y posteriormente se llevó a cabo desbridamiento hidrodetersivo.
  • Mecánico
X
  • Enzimático
X
  • Autolítico
X
  • Osmótico
X
  • Biológica
X
O Offloading (Obstáculos, descargas)

Eliminar los obstáculos que impidan que una herida cierre.

  • Extirpar cuerpo extraño
X Se educa al paciente en realizar cambios posturales y en evitar la fricción en la zona de la úlcera.
  • Tratar osteomielitis
X
  • Cambios posturales
X
  • Evitar la fricción
X
  • Descarga de presión
X
M Moisture (Humedad)

Corregir el desequilibrio de humedad en la herida.

  • Hidrocoloides
X La úlcera nunca ha sido exudativa, se ha cubierto independientemente de la comprensión empleada, con apósitos de espuma tipo mepilex o allevyn life. En alguna ocasión fue curado con hidrogel para aportar humedad a la lesión. La piel perilesional se protegió con crema barrera de óxido de zinc para evitar la maceración.
  • Hidrogeles
X
  • Espuma
X
  • Alginatos
X
  • Colágeno
X
  • Zinc
X
  • Siliconas (spray)
X
Malignant (Malignidad)

Detectar malignización de la herida.

  • Derivar a especialista
X El paciente fue derivado por el dolor y por los meses de evolución sin presentar mejoría al vascular para determinar el estado de la úlcera. El mismo concluyó que era una úlcera de origen venoso y que podía realizarse un seguimiento por el equipo de atención primaria dándole el alta al paciente.
  • Biopsia
X
Medications (Medicación)

Conocer los fármacos que pueden interferir con la cicatrización de heridas.

  • Historia clínica
X Se revisó el tratamiento farmacológico que el paciente estaba tomando sin encontrar ninguna interacción con la cicatrización de la úlcera. El paciente no siguió la prescripción médica de las medias de compresión fuerte por dolor. Se inició tratamiento con vendas de compresión urgo K lite.
  • Supresión de fármaco
X
  • Ajuste en la dosis
X
  • No se retira fármaco
X
Mental health (Salud mental): Detectar déficit cognitivo, trastorno mental, exclusión social.
  • Objetivos alcanzables
X El paciente tenía realizado un Barthel y un Pfeiffer con un resultado de independencia y no presencia de deterioro cognitivo.
  • Instrucción detallada
X
  • Derivar servicios sociales
X
I Infection (infección) Detección/intervención temprana de la infección.
  • Terapia antimicrobiana
X En fases iniciales del tratamiento se llevaron a cabo intervenciones con apósitos de plata y toma de antibioterapia oral. Asimismo ante la falta de mejoría se derivó al especialista. Se continuó realizando desbridamiento, mejorando activamente desapareciendo la fibrina, apareciendo tejido de granulación y disminuyendo el tamaño de la lesión.
  • Apósito descontaminante
X
  • Desbridamiento
X
  • Derivar a especialista
X
Inflammation(inflamación)

Detectar y tratar la causa que cronifica el proceso inflamatorio (exceso de MMP, pat.multiresistentes).

  • Apósito descontaminante
X Se utilizaron previamente a que el paciente pasará al cargo de una única enfermera diferentes apósitos con plata.
  • Inhibidores MMP
X
  • Tratar patógenos multirresistentes
X
N Nutrition (Nutrición)

Detectar y corregir la desnutrición, /deshidratación.

  • Test nutricional
X Se realizó analítica completa, con buenos valores de la misma a excepción de elevación ligera del ácido úrico. Se repasó dieta con el paciente concluyendo que realizaba cinco comidas al día de forma equilibrada y variada. Dieta baja en sal para controlar la hipertensión. Se le proporcionaron recomendaciones de dieta bajas en ácido úrico.
  • Control bioquímico
X
  • Control de dieta
X
  • Ajustar dieta
X
  • Derivación especialista
X
  • Compensar pérdidas fluidos
X
A Arterial insufficiency (Insuficiencia Arterial) Identificar y tratar la etiología, la gravedad enf. arterial periférica (EAP).
  • Palpación pulso
X En la cicatrización es imprescindible la aportación de O2 (evitar presión, valorar revascularización, cámara hiperbárica).
  • I.T.B.
X
  • Doppler
X
  • Po2
X
T Technical advances (Técnicas avanzadas)

Seleccionar el procedimiento más adecuado al problema que presente la lesión.

  • Compresión Terapéutica
X Tras un mes sin terapia compresiva, uso de vendajes de crepré, imposibilidad de uso de medias de compresión fuerte y estancamiento de la lesión, ante la presencia de pulsos y características asociadas a patología venosa, se inició compresión con vendajes urgo K lite un vez por semana, siendo bien tolerado por el paciente con resultados eficaces.
  • Control a humedad
X
  • Terapia de Presión negativa
X
  • Camara hiperbárica
X
  • Sustitutos de la piel
X
  • Otro
X
E Edema (Edema)

Identificar y tratar la etiología y composición del edema (venoso, cardiaco, déficit de albúmina) y la gravedad del mismo.

  • Contención terapéutica
No se trató el edema debido a su inexistencia.
  • Descanso terapéutico
  • Ejercicio
  • Control patología subyacente
  • Otro
Education (Educación)

Que el cumpla las pautas y entienda los objetivos.

  • Instrucciones concretas
X Se comentaron con el paciente las pautas a seguir respecto al cuidado de la úlcera. El paciente estaba muy interesado por su cicatrización y animado por el caso clínico. Conocía los días que debía asistir a la realización de curas, que debía caminar, aliviar el dolor si aparecía y comentarnos cualquier incidencia que apareciera Se establecieron con él objetivos realistas, siendo el nuestro la cicatrización.
  • objetivos alcanzables
X
  • revisar objetivos
X

 

Anexo 2: evolución de la lesión.

En tratamiento en sala de curas por diferentes enfermeras y con antibioterapia. El paciente presentaba dos lesiones, fibrina en el lecho, dolor y signos de infección. Se comenzaron pautas de cura con colagenasa y cambios de tratamiento frecuentes en corto espacio de tiempo.

1

Momento en el que el paciente tras dos meses, pasa a cargo de los cuidados por una única enfermera. Sigue presentando fibrina. No dolor ni signos de infección.

2

Una semana después de iniciar tratamiento con desbridamiento hidrodetersivo y apósito de espuma. En esta consulta se inicia la terapia con urgok 2 lite.

4+

Las pequeñas lesiones han desaparecido, no se visualiza fibrina en el lecho y ha disminuido de tamaño. Se continua con el mismo tratamiento + compresión. Curas semanales.

3

 

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