Neumonía adquirida en la comunidad como forma de presentación de un cáncer de pulmón: un lobo con piel de cordero

AUTORES

1. Ana Huertas Puyuelo. Neumología, Hospital Universitario Royo Villanova, Zaragoza (España).
2. María Terrado Pueyo. Neumología, Hospital Universitario Royo Villanova, Zaragoza (España).
3. Teresa Romeo Allepuz. Medicina Interna, Hospital Universitario Royo Villanova, Zaragoza (España).
4. Cristina García-Domínguez. Medicina Interna, Hospital Universitario Royo Villanova, Zaragoza (España).

RESUMEN

Se presenta el caso de un varón de 65 años, exfumador (IPA 35), con antecedentes de cardiopatía isquémica, diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial, que consultó por dolor torácico pleurítico y tos con expectoración hemoptoica leve. Inicialmente fue diagnosticado de neumonía adquirida en la comunidad, tras una radiografía de tórax compatible y una analítica con leve respuesta inflamatoria, iniciándose antibioterapia con aparente buena evolución clínica.

No obstante, en las semanas posteriores, el paciente reingresó por hemoptisis de mayor cuantía, junto con persistencia de la clínica respiratoria. Se amplió el estudio mediante pruebas de imagen, evidenciándose una masa hiliar izquierda con infiltración mediastínica, derrame pleural y múltiples lesiones sugestivas de metástasis pulmonares y linfangitis carcinomatosa. El estudio anatomopatológico, mediante biopsia bronquial y citología del líquido pleural, confirmó un carcinoma no microcítico de pulmón tipo adenocarcinoma, con expresión de PD-L1 del 30%. El estadio final fue T4N3M1a (estadio IVA).

Este caso ilustra la neumonía como posible forma de presentación inicial del cáncer de pulmón, destacando la importancia del seguimiento radiológico en pacientes de riesgo y de mantener una alta sospecha clínica ante una evolución atípica o una resolución incompleta.

PALABRAS CLAVE

Neumonía, cáncer de pulmón, adenocarcinoma, hemoptisis.

ABSTRACT

A 65-year-old man, a former smoker (35 pack-years), with a history of ischemic heart disease, type 2 diabetes mellitus, and hypertension, presented with pleuritic chest pain and cough with mild hemoptysis. He was initially diagnosed with community-acquired pneumonia based on a compatible chest radiograph and laboratory findings showing a mild inflammatory response, and antibiotic therapy was started with apparently good clinical evolution.

However, in the following weeks, the patient was readmitted due to increased hemoptysis, along with persistence of respiratory symptoms. Further evaluation with imaging studies revealed a left hilar mass with mediastinal invasion, pleural effusion, and multiple lesions suggestive of pulmonary metastases and lymphangitic carcinomatosis. Histopathological analysis, including bronchial biopsy and pleural fluid cytology, confirmed non–small cell lung carcinoma of the adenocarcinoma type, with PD-L1 expression of 30%. The final stage was T4N3M1a (stage IVA).

This case illustrates pneumonia as a possible initial presentation of lung cancer, highlighting the importance of radiological follow-up in high-risk patients and maintaining a high level of clinical suspicion in cases of atypical evolution or incomplete resolution.

KEY WORDS

Pneumonia, lung cáncer, adenocarcinoma, hemoptysis.

INTRODUCCIÓN

La neumonía adquirida en la comunidad constituye una de las principales causas de ingreso hospitalario en adultos y sigue siendo una entidad asociada a una considerable morbimortalidad, especialmente en pacientes con comorbilidades o factores de riesgo como el tabaquismo¹. A pesar de su elevada prevalencia y de contar con un abordaje diagnóstico y terapéutico bien establecido, en determinados casos puede representar la manifestación inicial de patologías subyacentes de mayor gravedad, entre ellas el cáncer de pulmón.

Diversos estudios han puesto de manifiesto que la incidencia de cáncer de pulmón tras un episodio de neumonía oscila entre el 1,3% y el 8,1%, siendo significativamente superior en fumadores y exfumadores². Este riesgo parece concentrarse especialmente en los primeros meses posteriores al diagnóstico inicial, lo que sugiere no sólo una posible relación causal, sino también un importante solapamiento clínico entre ambas entidades.

Se han propuesto dos mecanismos principales para explicar esta asociación. Por un lado, la neumonía obstructiva secundaria a una lesión tumoral endobronquial, que favorece la retención de secreciones, la alteración del aclaramiento mucociliar y el desarrollo de infección. Por otro, el denominado sesgo de detección, derivado del uso más intensivo de pruebas de imagen durante el estudio y seguimiento de la neumonía, lo que puede conducir al hallazgo incidental de neoplasias pulmonares previamente no diagnosticadas³.

El diagnóstico diferencial entre neumonía infecciosa y carcinoma pulmonar puede resultar complejo, especialmente en aquellos casos con presentaciones radiológicas atípicas o con una aparente respuesta inicial al tratamiento antibiótico. Esta dificultad diagnóstica puede retrasar la identificación de la enfermedad subyacente y condicionar negativamente el pronóstico del paciente.

El objetivo de este trabajo es describir un caso clínico en el que una neumonía adquirida en la comunidad constituyó la forma de presentación de un adenocarcinoma pulmonar avanzado, destacando la relevancia de un adecuado seguimiento clínico y radiológico en pacientes con factores de riesgo.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Hombre de 65 años, exfumador desde hacía 7 años, con un índice paquete-año (IPA) de 35, y antecedentes personales de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia y cardiopatía isquémica crónica, con antecedente de revascularización coronaria, que acudió a Urgencias por un cuadro de varios días de evolución caracterizado por dolor torácico de características pleuríticas en el hemitórax izquierdo, acompañado de tos con expectoración blanquecina y episodios ocasionales de hemoptisis leve. No refería fiebre ni disnea asociada. A su llegada, se encontraba hemodinámicamente estable, con una tensión arterial de 152/114 mmHg, frecuencia cardiaca de 95 latidos por minuto, temperatura de 36,4 °C y saturación de oxígeno del 96%. En la exploración física destacaba la presencia de crepitantes en la base pulmonar izquierda.

En Urgencias se solicitó una analítica, en la que se objetivó una discreta respuesta inflamatoria, con leucocitos de 10.000/µL (74% de neutrófilos) y una proteína C reactiva de 2,18 mg/dL, sin otras alteraciones significativas. La radiografía de tórax mostró un infiltrado alveolar localizado en el lóbulo superior izquierdo y la língula. Con estos hallazgos, se estableció el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad de bajo riesgo (FINE II), iniciándose tratamiento antibiótico con levofloxacino 500 mg cada 24 horas. El paciente presentó una evolución clínica favorable, siendo dado de alta a las 72 horas.

Sin embargo, 15 días después, reingresó por persistencia de hemoptisis, que había aumentado a moderada. En esta ocasión, la radiografía de tórax evidenció persistencia del infiltrado, así como la aparición de un derrame pleural. Se completó el estudio con una tomografía computarizada torácica, que reveló la presencia de una masa hiliar izquierda de aproximadamente 78 × 48 × 80 mm, con infiltración mediastínica y afectación vascular, asociada a múltiples nódulos pulmonares bilaterales, derrame pleural con implantes y adenopatías mediastínicas.

Ante estos hallazgos, se realizó una fibrobroncoscopia con toma de biopsias, así como una toracocentesis para estudio del líquido pleural. El análisis anatomopatológico confirmó un adenocarcinoma pulmonar (TTF1 positivo, p40 negativo), con un índice de proliferación Ki-67 del 30–35%. La citología del líquido pleural fue compatible con carcinoma no microcítico con inmunofenotipo de adenocarcinoma, con una expresión de PD-L1 del 30%.

Finalmente, el tumor fue clasificado como T4N3M1a, correspondiente a un estadio IVA de enfermedad avanzada.

DISCUSIÓN

El caso presentado pone de relieve una de las principales dificultades en el abordaje clínico de la patología respiratoria: la diferenciación entre procesos infecciosos y neoplásicos cuando ambos comparten manifestaciones clínicas y hallazgos radiológicos similares. La neumonía adquirida en la comunidad es una entidad altamente prevalente en la práctica clínica, mientras que el cáncer de pulmón continúa siendo la principal causa de mortalidad por cáncer a nivel mundial. Esta coexistencia incrementa la probabilidad de solapamiento diagnóstico, especialmente en pacientes con factores de riesgo¹.

En este contexto, el paciente presentaba un perfil claramente predisponente para neoplasia pulmonar, destacando el antecedente de tabaquismo significativo (IPA 35). La evidencia disponible indica que en fumadores y exfumadores el riesgo de diagnóstico de cáncer de pulmón tras un episodio de neumonía es superior al de la población general, particularmente durante los primeros 3 a 6 meses posteriores al proceso infeccioso, periodo en el que debe extremarse la vigilancia clínica².

Desde el punto de vista fisiopatológico, la relación entre neumonía y cáncer de pulmón puede explicarse por varios mecanismos. Uno de los más relevantes es la neumonía obstructiva, en la que una lesión tumoral endobronquial condiciona la obstrucción de la vía aérea, favoreciendo la acumulación de secreciones, el deterioro del aclaramiento mucociliar y el desarrollo de sobreinfección bacteriana. Este fenómeno puede dar lugar a una presentación inicial en forma de consolidación radiológica, dificultando la identificación precoz del tumor subyacente³.

Adicionalmente, el denominado sesgo de detección desempeña un papel importante. La realización de pruebas de imagen en el contexto del estudio de una neumonía puede facilitar el hallazgo incidental de lesiones neoplásicas previamente no diagnosticadas. No obstante, este mecanismo no explica completamente todos los casos, como el aquí descrito, en el que la lesión tumoral no fue evidente en la evaluación inicial⁴.

Un aspecto particularmente relevante es la mejoría clínica inicial tras la instauración de antibioterapia. Esta evolución puede generar una falsa impresión de resolución completa del cuadro, retrasando la sospecha de una patología subyacente. En realidad, dicha mejoría puede corresponder únicamente al control de la infección concomitante, sin impacto sobre el proceso neoplásico¹.

La persistencia de hallazgos radiológicos constituye un elemento clave en el seguimiento. Las guías clínicas recomiendan realizar controles radiológicos en pacientes de riesgo, especialmente en mayores de 50 años y con antecedentes de tabaquismo. En el caso descrito, la aparición precoz de hemoptisis motivó una reevaluación anticipada, lo que resultó determinante para alcanzar el diagnóstico².

La hemoptisis, aunque puede presentarse en infecciones respiratorias, debe considerarse un signo de alarma que obliga a descartar patología neoplásica. Su aparición en el contexto de una neumonía, especialmente si es persistente o progresiva, justifica la realización de estudios complementarios avanzados³.

El diagnóstico definitivo requirió la utilización de técnicas invasivas. La fibrobroncoscopia permitió la visualización directa de la lesión y la obtención de muestras para estudio histológico. La citología del líquido pleural confirmó la diseminación metastásica. El perfil inmunohistoquímico (TTF1 positivo, p40 negativo) fue compatible con adenocarcinoma pulmonar⁴.

La determinación de la expresión de PD-L1 (30%) presenta implicaciones terapéuticas relevantes, al orientar hacia la posible utilización de estrategias de inmunoterapia. Por otro lado, la ausencia de alteraciones moleculares en ROS1 y ALK limita las opciones de terapias dirigidas específicas⁵.

Desde el punto de vista pronóstico, el estadio IVA (T4N3M1a) corresponde a enfermedad avanzada con diseminación pleuropulmonar. La presencia de linfangitis carcinomatosa se asocia a mayor carga tumoral y a un pronóstico desfavorable⁵.

En conjunto, este caso subraya la necesidad de mantener un alto índice de sospecha clínica. No toda neumonía con aparente mejoría clínica implica resolución completa del proceso, especialmente en pacientes con factores de riesgo. El seguimiento clínico y radiológico estrecho resulta esencial para evitar retrasos diagnósticos¹.

DIAGNÓSTICO:

Adenocarcinoma pulmonar estadio IVA (T4N3M1a), con linfangitis carcinomatosa y metástasis pleuropulmonares.

CONCLUSIONES

1. La neumonía adquirida en la comunidad puede constituir la forma de presentación inicial de un cáncer de pulmón, especialmente en pacientes con factores de riesgo como el tabaquismo o la edad avanzada. Este solapamiento clínico y radiológico puede dificultar el diagnóstico diferencial, favoreciendo retrasos en la identificación de la enfermedad neoplásica.
2. La aparente mejoría clínica tras el tratamiento antibiótico no debe interpretarse como un criterio definitivo de resolución. La persistencia de síntomas, la evolución atípica o la recurrencia clínica deben considerarse señales de alarma que obligan a una reevaluación diagnóstica.
3. La hemoptisis, aunque puede estar presente en procesos infecciosos, debe considerarse un signo de alarma relevante, particularmente cuando es persistente o progresiva. Su aparición en el contexto de una neumonía debe motivar la realización de estudios complementarios más avanzados.
4. Este caso pone de manifiesto la importancia de mantener un alto índice de sospecha clínica y adoptar un enfoque dinámico en el manejo de la neumonía, especialmente en pacientes con factores predisponentes. La integración de la evolución clínica, los hallazgos radiológicos y el contexto del paciente resulta fundamental para evitar retrasos diagnósticos.
5. El diagnóstico precoz del cáncer de pulmón continúa siendo un reto clínico de gran relevancia. Una adecuada estrategia de seguimiento y reevaluación puede tener un impacto significativo en el pronóstico, al permitir la identificación de la enfermedad en fases potencialmente más tratables.

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