Neumonia: caso clínico

 

 

AUTORES

1. Yassmina Malty Tirapo. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet (Zaragoza).
2. Cristina Tellado Fernández. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Materno-Infantil Miguel Servet (Zaragoza).
3. Alicia Rodríguez Guillén. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet (Zaragoza).
4. Guiomar Macaya Modrego. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet (Zaragoza).
5. Paula Esteve Sancho. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

 

RESUMEN

La neumonía es una infección respiratoria aguda común, en la que los alvéolos se llenan de pus o líquido, dificultando la respiración y acompañándose de otros síntomas.

Varón de 58 años acude a Urgencias por una sensación de “falta de aire”, tos, mocos y un mal estado general. Tras unos días ingresado en Neumología, se le da el alta con inhaladores para el domicilio y control por su MAP.

PALABRAS CLAVE

Neumonía, disnea, NANDA.

ABSTRACT

Pneumonia is a common acute respiratory infection in which the alveoli fill with pus or fluid, making breathing difficult and accompanied by other symptoms.

A 58 year old man comes to the emergency department with a feeling of “shortness of breath”, cough, mucus and general malaise. After a few days in the Pneumology Department, he was discharged with inhalers for home use and followed up by his primary attention doctor.

KEY WORDS

Pneumonia, dyspnea, NANDA.

INTRODUCCIÓN

La neumonía es una infección respiratoria aguda en la cual los alvéolos y el árbol bronquial se encuentran afectados y se llenan de pus y líquido. Aunque puede afectar a personas de todas las edades, es la principal causa infecciosa de muerte en la población infantil en todo el mundo¹.

Según la gravedad de la infección, los signos y síntomas más comunes suelen ser: tos, dificultad para respirar, fatiga, dolor en el pecho, náuseas, vómitos, diarreas, llegando incluso a tener fiebre, sudoración y escalofríos².

Por lo general, los agentes causales de la neumonía adquirida por la comunidad son bacterias y virus respiratorios como: Haemophillus influenzae, Mycoplasma pneumoniae y Legionella, aunque el Streptococcus pneumoniae sigue siendo el microrganismo más frecuente².

La mayoría de los casos de neumonía requieren antibióticos orales por lo que es de suma importancia detectar cuál es el microorganismo causante del cuadro para elegir la antibioterapia más específica posible². El descanso y la hidratación también ayudan en la recuperación. Si la neumonía es grave estaría indicada la hospitalización¹.

La neumonía puede sospecharse de forma clínica ante la presencia de síntomas agudos de infección de vías respiratorias inferiores. Sin embargo, la confirmación radiológica es esencial para el diagnóstico de la neumonía, puesto que proporciona información importante sobre el sitio, la extensión y características de la neumonía. Además, existen otros métodos de diagnóstico como la ecografía pulmonar o el diagnóstico microbiológico².

Hay una serie de medidas que pueden ayudar a prevenir la neumonía: vacunarse, el lavado de manos, reducir la contaminación ambiental, así como mantener un estilo de vida saludable¹.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 58 años que acude a Urgencias por una sensación como de “falta de aire” constante, tos productiva con secreciones verdosas, además de malestar general, astenia y fatiga, rinorrea, y escozor de ojos. Se siente incapacitado para realizar sus actividades cotidianas y realizar esfuerzos moderados (subir escaleras).

Tratamiento habitual: Simvastatina.

Antecedentes personales: Fumador de 25 cigarrillos al día, dislipemia, no sometido a ninguna IQ.

A la llegada al servicio:

• Tensión arterial: 132/ 78 mmHg.
• Frecuencia cardíaca: 99 lpm.
• Saturación basal: 91%.
• Temperatura basal: 37.8ºC.
• Frecuencia respiratoria: 19 rpm.

 

Paciente consciente y orientado.

Auscultación: Abundantes sibilancias y roncus.

Se le realiza una analítica sanguínea, se observa elevación de los leucocitos.

Se le realiza Rx de tórax y se observa alguna zona de condensación en lóbulos inferiores derecho e izquierdo e hilio del pulmón derecho algo aumentado. También se observan varios focos neumónicos.

Test de AG COVID: negativo.

Tratamiento en el servicio de Urgencias: se le administra Actocortina 100 mg IV, nebulizaciones de salbutamol 1 ml+Bromuro de ipratropio+ 3cc S. Fisiológico. Además de Omeprazol IV, antibiótico IV y Paracetamol IV.

Se le ingresa en sala de observación a la espera de ingresar en planta de Neumología. Se le incorpora en la cama en posición Fowler. Se le ponen gafas nasales buscando una saturación dentro de la normalidad.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1.Respirar normalmente:

Disnea, tos productiva y húmeda. Sibilancias. Crepitantes. El paciente necesita aporte de oxígeno (gafas nasales).

2. Alimentación e hidratación:

Dificultad para comer por disnea.

3. Eliminación:

Refiere algo de incontinencia de esfuerzo a causa de la tos.

4.Moverse y mantener posturas adecuadas:

Normal.

5. Dormir y descansar:

No ha podido descansar hoy por disnea y tos.

6. Vestirse/Desvestirse:

Autónomo.

7. Termorregulación:

Hipertermia.

8. Higiene y estado de la piel:

Algo de cianosis.

9. Seguridad:

No se valora.

10.Comunicación:

No se valora.

11. Creencias y valores:

No se valora.

12. Autorrealización:

No se valora.

13. Actividades recreativas y ocio:

No se valora.

14. Aprendizaje:

Instrucción sobre inhaladores.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NIC, NOC^3,4,5

NANDA [00031] Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c mucosidad excesiva m/p hipoxia.

NOC Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias [0410]

Indicadores:

-Ruidos respiratorios patológicos [41007]

-Capacidad de eliminar secreciones [41012]

– Tos [41021]

NOC Control de síntomas [1608]

Indicadores:

-Refiere control de los síntomas [160811]

-Utiliza medidas de alivio del síntoma [160807]

– Utiliza medidas preventivas [160806]

NIC Mejora de la tos [3250]

Actividades:

• Fomentar el uso de la espirometría de incentivo, según corresponda.
• Fomentar la hidratación a través de la administración de líquido por vía sistémica, según corresponda.
• Animar al paciente a que realice varias respiraciones profundas.
• Enseñar al paciente a que inspire profundamente varias veces, espire lentamente y que tosa al final de la espiración.

 

NIC Fisioterapia torácica [3230]

Actividades:

• Explicar al paciente la finalidad y los procedimientos usados durante la fisioterapia torácica.
• Monitorizar la cantidad y características de las secreciones.
• Instruir al paciente para que expectore las secreciones liberadas mediante respiraciones profundas.
• Animar al paciente a que tosa durante y después del procedimiento.

 

NANDA [00030] Deterioro del intercambio de gases r/c limpieza ineficaz de las vías aéreas m/p hipoxia.

NOC Estado respiratorio: intercambio gaseoso [0402]

Indicadores:

– Disnea de esfuerzo [40204]

– Saturación de O2 [40211]

– Equilibrio entre ventilación y perfusión [40216]

NOC Conocimiento manejo de la neumonía [1861]

Indicadores:

-Beneficios del control de la enfermedad [186106]

– Uso correcto de la medicación prescrita [186117]

– Ingesta adecuada de líquidos [186126]

NIC Monitorización de los signos vitales [6680]

Actividades:

• Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de la temperatura según corresponda.
• Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios (profundidad y simetría).
• Monitorizar la pulsioximetría.
• Monitorizar los ruidos pulmonares.

 

NIC Oxigenoterapia [3320]

Actividades:

• Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
• Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificador.
• Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
• Comprobar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioximetria, gasometría arterial, según corresponda.

 

NANDA [00298] Disminución de la tolerancia a la actividad r/c deterioro de la movilidad física m/p disnea de esfuerzo y debilidad generalizada.

NOC Tolerancia de la actividad [0005]

Indicadores:

• Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad [508]
• Tolerancia a subir escaleras [511]
• Facilidad para realizar las actividades de la vida diaria (AVD) [518]

 

NOC Resistencia [0001]

Indicadores:

-Realización de la rutina habitual [101]

-Actividad física [102]

-Nivel de oxígeno en sangre con la actividad [112]

NIC Fomento del ejercicio [0200]

Actividades:

• Preparar al individuo en técnicas para evitar lesiones durante el ejercicio.
• Instruir al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio.
• Fomentar la manifestación oral de sentimientos acerca del ejercicio o de la necesidad del mismo.
• Explorar los obstáculos para el ejercicio.

 

Actividades:

NIC Manejo de la energía [0180]

Actividades:

• Utilizar instrumentos válidos para medir la fatiga, si está indicado.
• Animar la verbalización de los sentimientos sobre las limitaciones.
• Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga combinando medidas farmacológicas y no farmacológicas, según proceda.
• Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga física y emocional.

 

CONCLUSIONES

Tras las pruebas realizadas en el servicio de Urgencias, se diagnostica neumonía adquirida en la comunidad.

Se decide ingreso en planta de Neumología y tras unos días de ingreso y estabilización se le da el alta en domicilio.

Se explica al paciente como administrar los inhaladores y se le recomienda pedir cita con su MAP para control.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Torres A, Cilloniz C, Niederman MS, Menéndez R, Chalmers JD, Wunderink RG, Van der Poll T. Neumonía. Nature Reviese Disease Primers. [Internet]. 2021;7(1): 1-28.
2. Neumonía. World Health Organization. [Internet]. [Citado el 1 de junio de 2024]. Disponible en: https://www.who.int/health-topics/pneumonia/#tab=tab_1
3. NNNConsult. NANDA [Internet]. Elsevier; 2024 [citado 2024 Jun 1]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda
4. NNNConsult. NOC [Internet]. Elsevier; 2024 [citado 2024 Jun 1]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/noc
5. NNNConsult. NIC [Internet]. Elsevier; 2024 [citado 2024 Jun 1]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nic