Manejo del paciente con agitación psicomotriz

 

AUTORES

1. Laura Pilar López López. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
2. Lucía Quintilla Campodarve. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
3. Inés Peralta Nicolás. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
4. Diego Klaas Fábregas. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
5. Paula Sánchez Acereda. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
6. Miguel Alcalá Galve. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

 

RESUMEN

La agitación psicomotriz en un trastorno en la conducta caracterizado por un aumento de la actividad motora que se acompaña de alteraciones emocionales como auto y heteroagresividad. Aparece una sensación de pérdida de control. Presenta etiologías diversas que se engloban en trastornos orgánicos, psiquiátricos y consumo de tóxicos. Este síndrome ocurre por un incremento de la actividad dopaminérgica y noradrenérgica y una disminución de la actividad gabaérgica y serotoninérgica. Existen factores de riesgo que predicen un mayor grado de agresividad como el sexo masculino, edad joven o antecedentes de violencia. El tratamiento se orienta hacia la solución de la causa que produce la agitación. Se determinará la gravedad de la situación y se garantizará la seguridad tanto del paciente como de las personas de su alrededor. Para el manejo del paciente utilizaremos la contención verbal, que busca la tranquilización del paciente a través de la comunicación para lograr una alianza terapéutica; la contención física, que es la sujeción física que se utiliza como medida excepcional para evitar situaciones peligrosas; y la contención farmacológica, que se basa en el uso combinado de benzodiacepinas y neurolépticos típicos y atípicos por vía oral, intramuscular e intravenosa para lograr la sedación del paciente y el control de los síntomas de la agitación psicomotriz.

PALABRAS CLAVE

Agitación psicomotora, contención mecánica, contención verbal, trastorno psiquiátrico.

ABSTRACT

Psychomotor agitation is a behavioral disorder characterized by an increase in motor activity that is accompanied by emotional alterations such as self- and heteroaggressiveness. A feeling of loss of control appears. It presents diverse etiologies that include organic and psychiatric disorders and substance abuse. This syndrome occurs due to an increase in dopaminergic and noradrenergic activity and a decrease in gabaergic and serotonergic activity. There are risk factors that predict a higher degree of aggressiveness, such as male sex, young age, or a history of violence. Treatment is aimed at solving the cause that produces the agitation. The severity of the situation will be determined and the safety of both the patient and the people around them will be guaranteed. To manage the patient we will use verbal containment, which seeks to reassure the patient through communication to achieve a therapeutic alliance; physical restraint, which is physical restraint used as an exceptional measure to avoid dangerous situations; and pharmacological containment, which is based on the combined use of benzodiazepines and typical and atypical neuroleptics orally, intramuscularly and intravenously to achieve patient sedation and control of the symptoms of psychomotor agitation.

KEY WORDS

Psychomotor agitation, mechanical restraint, verbal restraint, psychiatric disorder.

DESARROLLO DEL TEMA

La agitación psicomotriz se trata de un estado de hiperactividad motora sin intencionalidad aparente, oscilando desde una mínima inquietud hasta movimientos descoordinados sin una causa determinada. Esta condición suele asociarse con signos de irritabilidad, conductas inapropiadas, agresividad y violencia que suponen un riesgo para la integridad física del paciente y de su entorno (familia, personal sanitario…). Puede, además, ser un signo de una gran variedad de trastornos, tanto psiquiátricos como somáticos. Se trata de una urgencia médica y es probablemente la urgencia psiquiátrica más frecuente^1,2,3.

ETIOLOGÍA:

El síndrome de agitación psicomotriz puede relacionarse con varias etiologías. Encontramos fundamentalmente tres grupos:

Trastornos orgánicos:

Son la causa del 30% de los episodios de agitación psicomotora. Suele presentarse como un delirium o síndrome confusional agudo, es decir, con un inicio abrupto, alteraciones fluctuantes en el nivel de conciencia, desorientación, alucinaciones, alteraciones en el comportamiento y alteraciones cognoscitivas como de la memoria, la atención, el lenguaje…

Algunas patologías que pueden generar estados de agitación son las crisis convulsivas, traumatismos craneoencefálicos, infecciones del sistema nervioso central, accidentes cerebro-vasculares, neoplasias cerebrales, enfermedades autoinmunes, y trastornos endocrino-metabólicos como hipoglucemia e hiperglucemia, hipoxia, hipercapnia, acidosis metabólica o respiratoria, hipotiroidismo e hipertiroidismo, encefalopatía hepática y urémica, insuficiencia suprarrenal aguda y trastornos de electrolitos como Na, K, Mg o Ca. En ocasiones ocurre también en algunos pacientes en el periodo postoperatorio.

Trastornos psiquiátricos:

Son el tipo de pacientes que tienden a presentar violencia con mayor frecuencia durante las crisis de agitación. Encontramos enfermos con trastornos psicóticos como esquizofrenia o psicosis aguda, con trastornos afectivos como trastorno bipolar o depresión mayor, con trastornos de ansiedad (trastorno de pánico, trastorno de estrés postraumático y trastorno de estrés agudo), trastornos de adaptación, de personalidad, trastornos generalizados del desarrollo como autismo o síndrome de Asperger, trastornos de conducta, de déficit de atención con hiperactividad o pacientes con enfermedades neurodegenerativas como la demencia.

Uso de medicamentos o sustancias psicoactivas:

Debido a intoxicaciones o síndrome de abstinencia alcohólica, por intoxicaciones por cocaína, anfetaminas o alucinógenos, psicosis inducidas por sustancias psicoactivas o uso de ciertos fármacos como corticosteroides, anticolinérgicos o levodopa^1,2,3.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Las manifestaciones de la agitación son:

• Actividad verbal o motora incrementada, repetitiva y sin propósito.
• Hiperexcitabilidad (respuesta exagerada ante estímulos, irritabilidad).
• Síntomas de activación simpática como taquicardia, sudor o boca seca.
• Sensación subjetiva de pérdida del control.
• Agresividad contra otros o contra sí mismo.

 

Asimismo, existen señales de alarma que suelen preceder a las crisis de agitación como son¹:

• Discurso hostil o suspicaz con un aumento progresivo del volumen de voz.
• Invasión del espacio personal.
• Cambio súbito en la conducta.
• Intranquilidad.
• Labilidad emocional.
• Ceño fruncido, labios apretados, manos en puño, brazos en jarra.
• Hiperventilación.
• Contacto visual fijo y prolongado.

 

FISIOPATOLOGÍA:

No se conoce exactamente la fisiopatología de la agitación y conducta agresiva. Actualmente, se relacionan con un incremento de la actividad dopaminérgica y noradrenérgica y una disminución de la actividad gabaérgica y serotoninérgica. Asimismo, se asume que los impulsos emotivos o agresivos superan el control cortical prefrontal^1,3.

FACTORES DE RIESGO:

El principal factor de riesgo es la presencia de alguna de las enfermedades o trastornos mencionados anteriormente. No obstante, existen factores que predicen un mayor grado de agresividad como son ¹:

• Sexo masculino.
• Edad joven.
• Antecedentes de agresividad.
• Violencia en la familia.
• Número de hospitalizaciones previas.
• Desempleo reciente.
• Personalidad disocial.
• Alucinaciones auditivas.
• Consumo de sustancias adictivas.

 

MANEJO TERAPÉUTICO:

El tratamiento debe dirigirse en la medida de lo posible a poner solución a la causa que provoca la agitación. No debe asumirse que la agitación tiene un origen psiquiátrico, sino que deben descartarse los procesos orgánicos.

El manejo del paciente agitado se basa en cuatro pilares: abordaje general y medidas de seguridad, desescalamiento verbal, contención física y contención farmacológica⁴.

Abordaje general y medidas de seguridad:

Se debe determinar la gravedad de la situación, realizando un rápido análisis y recabando la mayor información posible, como inicio y curso del cuadro, episodios similares previos y respuesta a las intervenciones, diagnósticos médicos y psiquiátricos anteriores, consumo de sustancias…

Es prioritario garantizar la seguridad del paciente, familia y personal sanitario. Por ello se adoptarán una serie de medidas de seguridad pasivas.

• Retirar objetos que puedan utilizarse potencialmente como armas (tijeras, ceniceros…).
• Solicitar la presencia de miembros de seguridad y otras personas de apoyo.
• Se debe atender a estos pacientes, en la medida de lo posible, en salas amplias, que dispongan de dos salidas sin cerrojo interior. Se evitará realizar el abordaje en pasillos, rincones, lugares no habituales… Es conveniente conocer las entradas y salidas en previsión de posibles actitudes violentas.
• Retirar a otros pacientes o personas ajenas al equipo terapéutico.
• Mantener una distancia de seguridad, evitando que el paciente se coloque entre nosotros y la vía de evacuación.
• No dar nunca la espalda al paciente.
• Procurar un ambiente lo más relajante posible, evitando estímulos externos como música, gritos…
• Prestar atención a signos inminentes de agitación.

 

Debemos sentirnos seguros con el paciente, de lo contrario la inseguridad interferirá en la evaluación^2,3,4,5.

Desescalamiento verbal:

Se busca facilitar la tranquilización del paciente y fomentar la verbalización. En esta fase puede contribuir algún miembro de la familia o acompañantes.

El objetivo será establecer una comunicación verbal de forma clara, calmada y segura. Para ello nos identificaremos ante el paciente, se explicará la labor del equipo terapéutico y se buscará su cooperación, permitiendo que exprese sus necesidades o deseos y haciéndole sentir apoyado y no enfrentado.

Se presentará una actitud tranquilizadora, pero de firmeza, mostrando el control de la situación. Se mantendrá una conversación tranquila, sin elevar la voz, con preguntas cortas, escucha activa y sin mostrar prejuicios hacia él. Se debe limitar su conducta y comunicarle qué se aceptará y qué no. Es importante no mantener la mirada fija y conservar las manos a la vista del paciente.

Se orientará la situación de manera que el paciente no se haga daño a sí mismo ni a otras personas. Hay que lograr una alianza terapéutica con el paciente, disminuir su agresividad y potenciar su autocontrol^3,4,5,6.

Contención mecánica:

Es la sujeción física del paciente que se utiliza como medida excepcional cuando las otras estrategias no han funcionado o como primera medida ante situaciones de agitación grave o con riesgo inminente de heteroagresividad o autoagresividad. Está indicada además en pacientes agitados cuyo comportamiento dificulta el tratamiento terapéutico por la retirada de sondajes, catéteres, drenajes…

Antes de realizar la contención se debe informar al paciente del motivo, cuáles son las opciones terapéuticas, explicarle que no se trata de un castigo y ofrecerle la posibilidad de tratamiento farmacológico. En ocasiones, la disposición del personal a realizar la contención hace que el paciente reconozca la inminencia de la misma y cambie de actitud mostrando cooperación.

En otros casos en cambio, al ser realizado en contra de la voluntad del paciente, requiere de una actuación rápida, coordinada y planificada. La contención mecánica supone un riesgo para el paciente y puede aumentar la ansiedad y agresividad del mismo, sobre todo al inicio. Sin embargo, lo habitual es que el enfermo se calme una vez está contenido.

A la hora de realizar la contención el personal debe estar entrenado, contar con el número suficiente y haber ideado un plan para evitar someterse a riesgos innecesarios. El equipo de sujeción constará de un cinturón abdominal, un arnés, tiras para cambios posturales, muñequeras, tobilleras, botones e imán magnético.

El paciente se contendrá en posición de decúbito supino, ya que permite un mejor control y vigilancia, anticipar nuevas situaciones de agitación y facilita la monitorización y acceso venoso para la administración de fármacos. Las sujeciones deben revisarse periódicamente para comprobar su comodidad y seguridad. En caso de que la inmovilización se prolongue se liberará una extremidad de forma alternativa. En inmovilizaciones superiores a 24 horas o en pacientes con factores de riesgo, se realizará una profilaxis de trombosis administrando heparina de bajo peso molecular.

La retirada de las contenciones debe realizarse progresivamente, observando la respuesta del paciente. No se debe dejar nunca a un paciente sujeto por un solo miembro ya que podría autolesionarse.

Debe quedar registrada en la Historia Clínica del paciente las circunstancias que justifican la necesidad de la contención física, así como las incidencias que hayan podido ocurrir.

Ya que el paciente no se encuentra con la facultad en ese momento para la toma de decisiones, se consultará, cuando las circunstancias lo permitan, a los familiares del paciente con el fin de obtener el consentimiento para llevar a cabo dicha medida^4,5,7,8.

Contención farmacológica:

La indicación de terapia farmacológica y la vía de administración dependen del grado de agitación. En general se utiliza la vía parenteral, preferiblemente la intravenosa a la intramuscular por su rapidez de acción. No obstante, la obtención de un acceso venoso en pacientes con agitación aguda puede resultar difícil y precisa de una contención física previa, por lo que se recurre con frecuencia a la vía IM aunque requiera un poco más de tiempo lograr la tranquilización del paciente. La vía oral puede utilizarse en pacientes que, a pesar de la agitación, colaboren y acepten la medicación. En estos casos se asegurará que el paciente ha ingerido los fármacos. La vía sublingual es también eficaz en esta situación. En casos de antecedentes de contención farmacológica se debe tener en cuenta la respuesta satisfactoria a determinados fármacos. Las dosis serán variables en función del paciente, el consumo de tóxicos o el uso de medicación concomitante. En ancianos, las dosis suelen reducirse a la mitad.

Debemos conocer, además de las indicaciones de los fármacos, los posibles efectos adversos y cómo tratarlos.

En general, si el paciente no presenta síntomas psicóticos los fármacos de elección son las benzodiacepinas, como en síndromes de abstinencia o consumo de drogas. En pacientes con patología psiquiátrica como esquizofrenia, trastorno de la personalidad o síndromes maníacos se utilizarán neurolépticos. No obstante, se recomienda el uso combinado de ambos ya que se el efecto inmediato que se busca es la sedación del paciente.

Benzodiacepinas:

Producen una sedación rápida y eficaz. Existe riesgo de depresión respiratoria, por lo que deben usarse con precaución. Existe un antídoto, el Flumazenil. Las benzodiacepinas más utilizadas son:

• Midazolam.
• Diazepam.
• Cloracepato dipotásico.

 

Neurolépticos:

El objetivo inicial de su uso no es el tratamiento de síntomas psicóticos, ya que puede requerir de varias semanas, sino el control de síntomas como la hiperactividad, la excitación y la ansiedad, que se consigue en un intervalo de 30 a 90 min. Los efectos secundarios más comunes de este tipo de fármacos son los síntomas extrapiramidales, cuya incidencia se reduce con el uso combinado de benzodiacepinas. Existen dos tipos:

Antipsicóticos típicos:

• Haloperidol: Es el neuroléptico de elección para el tratamiento de la agitación.
• Clorpromazina: Tiene una actividad sedante mayor que el haloperidol, pero disminuye el umbral convulsivo. Puede producir como efectos secundarios hipotensión, boca seca, visión borrosa, estreñimiento y retención urinaria.
• Levomepromazina: Es el neuroléptico más sedante.

 

Antipsicóticos atípicos: Presentan una vida media más larga, menos efectos extrapiramidales frente a los convencionales o típicos y mejor tolerancia por parte de los pacientes. Su coste y desconocimiento hacen que su uso no esté tan extendido a pesar de su perfil de seguridad. Algunos de los más utilizados son:

• Risperidona.
• Olanzapina.
• Quetiapina.
• Clozapina.
• Aripiprazol.
• Ziprasidona.

 

La sedación farmacológica deberá ser adecuada y rápida ya que el objetivo que se busca es poder retirar la contención física lo antes posible^2,3,4,5,7.

CONCLUSIÓN

Una persona que presenta un episodio de agitación psicomotriz puede suponer un peligro tanto para sí mismo como para el entorno que le rodea. Es determinante el conocimiento por parte del personal sanitario de los factores predisponentes, así como de las manifestaciones clínicas y signos de alarma para poder llevar a cabo una actuación rápida al inicio de los síntomas y evitar que el estado de agitación se prolongue, así como las medidas más adecuadas para cada persona y situación.

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