Neumonía necrotizante complicada con neumotórax masivo en una paciente anciana

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.48.31.002

AUTORES

1. Marcel Charlam Burdzy. Neumólogo Residente Hospital Clínico Zaragoza. España.
2. Joanna Gaspar Pérez. Neumóloga Residente Hospital Clínico Zaragoza. España.
3. María de los Ángeles Rivero Grimán. Neumóloga Residente Hospital Clínico Zaragoza. España.
4. Pablo Castejón Huynh. Neumólogo Residente Hospital Clínico Zaragoza. España.
5. Carlos Murillo Arribas. Neumólogo Residente Hospital Clínico Zaragoza. España.
6. María Guallart Huertas. Neumóloga Residente Hospital Clínico Zaragoza. España.

RESUMEN

Cuando la respuesta inflamatoria a una infección pulmonar excede los mecanismos habituales de control, puede generar un daño significativo del parénquima pulmonar dando lugar a una neumonía necrotizante. En este contexto, se expone el caso de una mujer de 80 años que tras un cuadro gripal presentó disnea progresiva, fiebre persistente y un neumotórax masivo derecho. La tomografía reveló una neumonía necrotizante bilateral. A pesar del esfuerzo conjunto de distintos especialistas el curso clínico fue adverso y la paciente falleció.

PALABRAS CLAVE

Neumonía necrosante, cavidades pulmonares, staphylococcus aureus, streptococcus pneumoniae, tratamiento antibiótico.

ABSTRACT
When the pulmonary inflammatory response to infection exceeds normal regulatory mechanisms, it can lead to significant parenchymal destruction. In this context, we report the case of an 80-year-old woman, previously independent, who developed progressive dyspnea, persistent fever, and a massive right-sided pneumothorax following an influenza-like illness. Chest CT confirmed bilateral necrotizing pneumonia. Despite multidisciplinary care, the patient’s clinical course deteriorated and resulted in death.

KEY WORDS

Necrotizing pneumonia, pulmonary cavities, staphylococcus aureus, streptococcus pneumoniae, anti-bacterial agents.

INTRODUCCIÓN

En ciertos casos, las infecciones pulmonares pueden evolucionar hacia formas más agresivas, como la neumonía necrotizante, en la cual se destruye parte del tejido pulmonar. Representa una entidad clínica distinta dentro del espectro de las neumonías, con una evolución más tórpida, requerimientos terapéuticos más complejos y una mayor tasa de morbimortalidad.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una mujer de 80 años, funcionalmente independiente para las actividades de la vida diaria, sin deterioro cognitivo y con buena movilidad previa. Entre sus antecedentes destacaban hipertensión arterial bien controlada, osteoartrosis de columna lumbar, hipotiroidismo subclínico y colelitiasis resuelta mediante colecistectomía años atrás. No tenía alergias medicamentosas conocidas.

La paciente acudió a Urgencias por un cuadro progresivo de disnea, tos y malestar general tras haber presentado un síndrome gripal una semana antes, tratado inicialmente de forma sintomática. Al considerar la posibilidad de sobreinfección bacteriana, se decidió iniciar un manejo ambulatorio que incluyó levofloxacino y un ciclo corto de antiinflamatorios esteroideos por una semana. A pesar del tratamiento, persistió la fiebre (hasta 38 °C) y la dificultad respiratoria, motivo por el que fue derivada al hospital.

A su valoración en urgencias la paciente estaba despierta, orientada en tiempo y espacio, con coloración y estado de hidratación adecuados. A la auscultación se evidenció crepitación pulmonar en la base izquierda y marcado silencio auscultatorio en el lado derecho.

La analítica sanguínea mostraba leucocitosis marcada (36.000 /μL con 94% de neutrófilos), elevación de reactantes de fase aguda (PCR 232 mg/L), insuficiencia renal aguda (creatinina 2.89 mg/dL) e hipoalbuminemia. La gasometría en sangre arterial reveló hipoxemia y una tendencia a pH elevado.

La radiografía de tórax confirmó la presencia de un neumotórax masivo derecho con colapso pulmonar completo, por lo que se procedió a la colocación urgente de un drenaje torácico. También se identificó un patrón de compromiso alveolointertsticial en la base del pulmón izquierdo que indicaba origen infeccioso.

Tras la realización de una tomografía computarizada se demostró la presencia de una neumonía necrotizante en el lóbulo inferior derecho y un compromiso bilateral con un patrón radiológico conocido como patrón en empedrado loco. Se retiró el tubo de tórax tras eliminar todo el aire de la cavidad pleural. De la misma manera se completó una pauta de 14 días de levofloxacino y clindamicina. A pesar de estos esfuerzos, la paciente recidiva con un neumotórax masivo el 11 de marzo, precisando la recolocación del drenaje torácico y la realización de pleurodesis química sin incidencias posteriores.

Es digno de mención el hecho de que el tratamiento que se llevó a cabo fue empírico en todo momento, ya que durante el tiempo de evolución de la enfermedad no se consiguió aislar el patógeno causante de la neumonía. Las distintas muestras recogidas para estudio microbiológico, como fueron las de esputo o de sangre para hemocultivo resultaron inconcluyentes. De la misma manera las PCR para virus respiratorios típicos y atípicos también fueron negativas. El diagnóstico se estableció en todo momento a partir de los hallazgos clínicos y radiológicos

Los controles analíticos posteriores mostraron una disminución progresiva de hemoglobina, sin evidencia de sangrado externo, motivo por el cual se transfundieron dos unidades de concentrado de hematíes. Se documentó además una infección urinaria por Enterococcus faecium, sensible a vancomicina, que se instauró según antibiograma. Por la dificultad para canalizar vías periféricas se colocó una vía central, además de corregirse los trastornos electrolíticos asociados (hipopotasemia e hipomagnesemia).

A pesar del abordaje conjunto de distintos especialistas el curso clínico fue adverso. Para finalmente durante su estancia en planta, sufrir una parada cardiorrespiratoria sin respuesta a maniobras de reanimación cardiopulmonar, confirmándose el fallecimiento.

DISCUSIÓN

La neumonía necrotizante representa una forma grave y potencialmente letal de neumonía adquirida en la comunidad, cuya incidencia varía según las características de la población estudiada. En un estudio realizado en pacientes con neumonía neumocócica, se observó que hasta el 6,6 % de los casos presentaban evolución hacia cambios necróticos del parénquima pulmonar¹.

La causa del avance del proceso infeccioso hasta comprometer y necrosar el parénquima pulmonar no está del todo esclarecida. Se postula la posibilidad de que se deba al conjunto de las alteraciones de la microvascularización que comprometen la perfusión del tejido junto con el efecto proinflamatorio inducido por toxinas liberadas por el patógeno responsable. S. aureus, Streptococcus pneumoniae y Klebsiella pneumoniae se identifican como los principales agentes etiológicos implicados en el desarrollo de esta patología ^2,4,6.En el caso de S. aureus existe una cepa concreta productora de leucocidina que produce un cuadro de rápida evolución y elevada mortalidad³.

Esta patologia se caracteriza por un inicio brusco y una descompensación clínica súbita, a menudo con escasa respuesta inflamatoria a nivel del hemograma, fiebres altas y expectoración hemoptoica. Muy distinto al absceso pulmonar que presenta una evolución mucho más larvada y un perfil paucisintomático^4,7.

Los métodos diagnósticos más importantes incluyen el aislamiento microbiológico a través del cultivo de esputo, que permite orientar el tratamiento antibiótico, aunque esta técnica no siempre es exitosa. En cuanto a las pruebas de imagen, inicialmente se realiza una radiografía de tórax, que puede mostrar consolidación pulmonar, aunque en algunos casos esta puede no ser visible debido a la presencia de derrame pleural o neumotórax. Posteriormente, se recomienda realizar una tomografía computarizada (TAC) para una evaluación más detallada^1,4.

Un estudio realizado en una cohorte de 155 pacientes pediátricos permitió describir las características radiológicas distintivas asociadas a la neumonía necrotizante. Las tomografías computarizadas (TAC) fueron fundamentales para evidenciar la necrosis pulmonar, que en la mayoría de los casos se limitaba a un solo lóbulo. En las imágenes con contraste, se observó la presencia de áreas con menor densidad en los pulmones. La destrucción del parénquima pulmonar se encontraba preferentemente en los lóbulos inferiores. A medida que se intensifica el proceso necrótico del parénquima pulmonar, pueden desarrollarse múltiples cavidades aéreas de paredes finas en las zonas afectadas. Estas cavidades tienden a coalescer progresivamente, originando espacios de mayor tamaño^5,7.

Iniciar tratamiento antimicrobiano de alto espectro ante la mínima sospecha, buscando atajar así la infección lo antes posible es la mejor opción terapéutica. Simultáneamente, se recomienda la obtención de muestras de esputo para cultivo y la realización de pruebas antigénicas en orina con el objetivo de identificar el agente causal y poder ajustar el tratamiento de forma dirigida. Asimismo, diversos estudios recomiendan la corticoterapia complementaria^4,7.

CONCLUSIONES

El caso presentado ilustra la severidad de la neumonía necrotizante y la necesidad de mantener un alto índice de sospecha en pacientes con evolución desfavorable pese al tratamiento convencional. Asimismo, se subraya la relevancia de estudios adicionales para mejorar el conocimiento de su fisiopatología y optimizar las estrategias terapéuticas.

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