Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.82.53.001
AUTORES
- Joanna Gaspar Pérez. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
- Pablo Castejón Huynh. Neumólogo Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
- Carlos Murillo Arribas. Neumólogo Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
- Marcel Charlam Burdzy, Neumólogo Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
- María Guallart Huertas. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
- María de los Ángeles Rivero Grimán. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
RESUMEN
La neumonía organizada es una patología que puede ser idiopática o secundaria a diversas causas, como infecciones, fármacos o tratamientos oncológicos. Aunque la toxicidad pulmonar por radioterapia es conocida, la neumonía organizada es una manifestación poco frecuente, y su relación con inhibidores de la aromatasa está escasamente descrita en la literatura.
Presentamos el caso de una mujer de 63 años con antecedente de carcinoma ductal infiltrante de mama tratada con cirugía, quimioterapia y posteriormente radioterapia, letrozol y exemestano. La paciente desarrolló fiebre persistente y disnea tras la radioterapia y durante el tratamiento con exemestano. Ante la falta de mejoría con antibioterapia y la persistencia de hallazgos radiológicos, se sospechó neumonía organizada, confirmada mediante biopsia pulmonar.
El tratamiento con corticoides resultó en una mejoría clínica y radiológica. Este caso resalta la importancia de considerar la neumonía organizada en pacientes con cáncer de mama con síntomas respiratorios persistentes tras este tipo de terapias.
PALABRAS CLAVE
Neumonía organizada criptogénica, neumonía organizada secundaria, enfermedades pulmonares intersticiales, radioterapia, inhibidores de la aromatasa, letrozol, exemestano.
ABSTRACT
Organizing pneumonia can be idiopathic or secondary to various causes, such as infections, drugs, or oncological treatments. Although radiation-induced pulmonary toxicity is well known, organizing pneumonia is a rare manifestation of it, and its association with aromatase inhibitors is poorly described in literature.
We present the case of a 63-year-old woman with a history of invasive ductal carcinoma of the breast, treated with surgery, chemotherapy, and subsequently radiotherapy, letrozole, and exemestane. The patient developed persistent fever and dyspnea after radiotherapy and during treatment with exemestane. Due to the lack of improvement with antibiotic therapy and the persistence of suggestive radiological findings, organizing pneumonia was suspected and confirmed by lung biopsy.
Treatment with corticosteroids resulted in significant clinical and radiological improvement. This case highlights the importance of considering organizing pneumonia as a differential diagnosis in breast cancer patients with persistent respiratory symptoms following this type of therapy.
Cryptogenic organizing pneumonia, secondary organizing pneumonia, lung diseases, interstitial, radiotherapy, aromatase inhibitors, letrozole, exemestane.
INTRODUCCIÓN
La Neumonía Organizada es un patrón de afectación del parénquima pulmonar en respuesta a una lesión y se caracteriza por la excesiva proliferación de tejido de granulación dentro de la vía aérea y los conductos alveolares asociado a inflamación crónica rodeando al alveolo1. Se puede dividir en Neumonía Organizada Criptogénica (NOC) si no se identifica una causa (previamente conocida como Bronquiolitis Obliterante con Neumonía Organizada o BONO) y en Neumonía Organizada Secundaria si puede atribuirse a una causa específica como lo pueden ser infecciones, fármacos, drogas de abuso, enfermedades del tejido conectivo, neoplasias, trasplante de médula ósea o de órgano sólido, radioterapia, etc2.
Clínicamente se caracteriza por una presentación subaguda, a menudo de semanas o meses de evolución, de síntomas como tos, disnea, fiebre y malestar general y a la auscultación pulmonar son frecuentes los crepitantes. Por todo esto, nos solemos encontrar ante un diagnóstico de presunta neumonía infecciosa que no se resuelve tras antibioterapia o que se presenta de forma recurrente3.
El diagnóstico es de exclusión y precisa un enfoque multidisciplinar. La realización de una buena historia clínica es esencial y puede orientarnos hacia posibles causas de Neumonía Organizada Secundaria. Los hallazgos analíticos suelen ser poco específicos con una elevación de reactantes de fase aguda. Las pruebas que nos pueden orientar hacia un diagnóstico de Neumonía Organizada son:
- Pruebas radiológicas, idealmente un TC torácico que suele mostrar consolidaciones periféricas multifocales (con o sin broncograma aéreo). Pueden ser uni o bilaterales y suelen ser de predominio subpleural y en campos inferiores. También pueden aparecer otros hallazgos como opacidades en vidrio deslustrado o nódulos pulmonares. La principal característica de estos infiltrados es que son migratorios3.
- Lavado Broncoalveolar (BAL): No es diagnóstico, pero nos ayuda a excluir otras patologías. Habitualmente, tiene un predominio linfocitario (del 20-50%), con eosinofilia en algunos casos (del 5 al 25%) y con una proporción baja de neutrófilos (5 al 10%). El cociente CD4/CD8 está disminuido1.
- Biopsia: Se realiza si no hay mejoría a pesar de tratamiento empírico o si la posibilidad de un diagnóstico alternativo es elevada. En cuanto al diagnóstico histológico hay distintos elementos que sugieren la enfermedad, así como otros que sugieren que la NO es secundaria a otras enfermedades o exposiciones3.
Según la seguridad diagnóstica, se empezará con tratamiento empírico, se realizará un Lavado Broncoalveolar o se solicitará una biopsia4.
En cuanto al tratamiento, la necesidad de iniciarlo se basa en la gravedad de los síntomas, del deterioro de la función pulmonar, de la extensión radiológica y de la velocidad de progresión y no varía en función de si se trata de una NOC o una NO secundaria. El fármaco más utilizado son los corticoides a dosis de 0.5-1 mg/kg/día (con un máximo de 60 mg/kg/día) durante 2-4 semanas, posteriormente se desciende a 0.25 mg/kg/día durante unos 4-6 meses y luego se va bajando la dosis paulatinamente durante 6-12 meses hasta retirarlo por completo si el paciente se mantiene estable3.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se trata de una mujer de 63 años, fumadora activa de unos 4-5 cigarrillos al día con un IPA de 30 con antecedente de Carcinoma ductal infiltrante de mama luminal B e intervenida mediante tumorectomía con estereotaxia + quimioterapia + radioterapia posterior (finalizada hace 9 meses). Actualmente en tratamiento con exemestano desde hace 4 meses y previamente con letrozol que se suspendió por molestias articulares. Ingresa en planta de Neumología tras acudir a urgencias por persistencia de fiebre de hasta 38º tras la finalización de tratamiento antibiótico con amoxicilina/clavulánico pautado en un ingreso previo 10 días antes por una neumonía adquirida en la comunidad bilobar. Asocia astenia y disnea de esfuerzo. No presenta tos, expectoración ni otra clínica infecciosa.
A su llegada no presenta insuficiencia respiratoria y se le realiza una analítica sanguínea que muestra una PCR de 83 mg/L como único hallazgo patológico y una radiografía de tórax en la que se observa un aumento de densidad de aspecto alveolar disperso y parcheado en hemitórax derecho con regiones confluentes en región periférica del lóbulo superior y en región más basal (Anexo. Figura 1).
Durante el ingreso se realiza una analítica sanguínea con parámetros de autoinmunidad que resultan negativos, una fibrobroncoscopia con BAL que muestra un leve incremento de linfocitos y neutrófilos y un TC torácico en el que se observa una consolidación parenquimatosa extensa en lóbulo superior derecho y lóbulo medio periférica con halo en vidrio deslustrado y con broncograma aéreo en su interior, radiológicamente indeterminado que podría corresponder con neumonía organizada criptogénica, infección atípica o menos probable con proceso expansivo (Anexo. Figura 2). Además, se observa una imagen pseudonodular en lóbulo inferior izquierdo de 12 mm (Anexo. Figura 3).
Con las pruebas diagnósticas realizadas se plantea el diagnóstico de Neumonía Organizada como primera opción, pero ante el antecedente oncológico de la paciente y por deseo de ésta de confirmar el diagnóstico antes de iniciar tratamiento, se decide solicitar biopsia de la lesión mediante aguja gruesa (BAG) por parte de Radiología Intervencionista y un PET-TC para ampliar estudio del nódulo contralateral a la lesión consolidativa encontrada en el TC. Ante la estabilidad clínica de la paciente durante su estancia en planta se decide el alta a domicilio y la continuación del estudio de forma ambulatoria.
En el PET-TC se observa la imagen consolidativa previamente descrita en el TC sin cambios y el nódulo pulmonar en lóbulo inferior izquierdo con características de benignidad mientras que en la biopsia se describen cilindros de parénquima pulmonar con arquitectura general conservada así como tapones polipoideos de fibrosis organizativa (Cuerpos de Masson) que llenan los espacios alveolares, fibrosis organizada compuesta por fibroblastos e infiltrado inflamatorio con distribución parcheada peribronquial e inflamación crónica leve y fibrosis alveolar leve en algunas paredes alveolares, todo ello sugestivo de neumonía en organización.
Se valoran posteriormente los resultados de las pruebas realizadas en Consultas Externas, donde ante la confirmación histológica se decide comenzar tratamiento corticoideo. Se inicia, además, tratamiento para la prevención de osteoporosis con colecalciferol y alendronato y para la profilaxis de Pneumocystis jirovecii con trimetoprim/sulfametoxazol.
Teniendo en cuenta los antecedentes patológicos de la paciente, se diagnóstica de Neumonía Organizada Secundaria a Radioterapia de mama vs tratamiento con letrozol/exemestano.
Finalmente, se realiza un control dos meses tras el inicio del tratamiento en el que la paciente presenta mejoría sintomática, con desaparición de la fiebre y mejoría de la disnea. Además, se realiza una radiografía de tórax en la que se observa la desaparición de las lesiones presentes en el estudio previo (Anexo. Figura 4).
DISCUSIÓN
La neumonía organizada secundaria a tratamientos oncológicos es una entidad poco frecuente pero relevante en pacientes con cáncer de mama tratados con radioterapia y/o inhibidores de la aromatasa. La radioterapia torácica como terapia adyuvante tras una intervención quirúrgica de un cáncer de mama aunque eficaz en la reducción de recurrencias locales puede inducir inflamación pulmonar, tanto en el pulmón irradiado como en el contralateral5,6. La Neumonía Organizada no es un tipo de toxicidad pulmonar frecuente tras el tratamiento con radioterapia, pero existen múltiples casos descritos en la literatura7–10. Lo que la diferencia de la Neumonitis por Radiación es que las opacidades pulmonares se pueden extender fuera del campo de radiación e incluso afectar al pulmón contralateral11. Se han identificado algunos factores de riesgo para su desarrollo como son: edad > 50 años, quimioterapia y terapia endocrina concurrente12.
En cuanto al letrozol y el exemestano son inhibidores de la aromatasa ampliamente utilizados en el tratamiento adyuvante del cáncer de mama en mujeres postmenopáusicas y han demostrado su superioridad frente a la quimioterapia13. Sin embargo, estos fármacos, en concreto el letrozol, se han identificado como un posible factor de riesgo para el desarrollo de Neumonitis Intersticial y de Neumonía Organizada. La incidencia de ésta última es baja, pero se han reportado varios casos y en uno de ellos las lesiones desaparecieron tras la suspensión del fármaco sin iniciar tratamiento corticoideo12,14,15. Además, se ha postulado que el letrozol puede actuar como un radiosensibilizante, aumentando la susceptibilidad del tejido pulmonar a la inflamación inducida por radiación, aunque su uso con radioterapia normofraccionada se considera seguro16. No se han encontrado en la literatura casos de Neumonía Organizada debida a exemestano, aunque sí se ha reportado la aparición de toxicidad pulmonar en forma de Neumonitis intersticial17.
En nuestro caso tanto el tratamiento con radioterapia como el tratamiento con letrozol habían finalizado hace meses y la paciente se encontraba solo en tratamiento con exemestano, cuya relación con la aparición de Neumonía Organizada no se ha descrito hasta ahora. Sin embargo, la toxicidad por radioterapia puede aparecer hasta 1 año tras haberla finalizado17. Además, tal y como se ha mencionado antes existen estudios que sugieren que el tratamiento con inhibidores de la aromatasa puede potenciar la toxicidad de la radioterapia, por lo que atribuir la aparición de esta patología exclusivamente a uno de los dos factores puede resultar complejo.
CONCLUSIÓN
La Neumonía Organizada secundaria a tratamientos oncológicos, como la radioterapia y los inhibidores de la aromatasa, es una complicación poco frecuente pero relevante en pacientes con cáncer de mama. Si bien la toxicidad pulmonar inducida por radioterapia es una entidad conocida, la asociación de esta patología con el uso de inhibidores de la aromatasa sigue siendo un área de estudio en la literatura médica.
El caso presentado subraya la importancia de considerar la Neumonía Organizada en pacientes con síntomas respiratorios persistentes tras el tratamiento oncológico, especialmente cuando los hallazgos radiológicos sugieren consolidaciones migratorias o atípicas. El diagnóstico debe basarse en un enfoque multidisciplinario, integrando la clínica, las pruebas radiológicas y, en casos seleccionados, la biopsia pulmonar para confirmar la enfermedad.
El tratamiento con corticoides ha demostrado ser eficaz, con una respuesta clínica y radiológica favorable. Sin embargo, resulta fundamental realizar un seguimiento estrecho para evaluar la evolución del paciente y prevenir posibles recurrencias. La identificación temprana y el manejo adecuado de esta patología pueden mejorar el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes.
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ANEXOS
Figura 1. Radiografía de tórax a su llegada a urgencias.
Figura 2. TC Torácico realizado durante el ingreso. (Consolidación periférica).
Figura 3. TC torácico realizado durante el ingreso. (Imagen pseudonodular contralateral).
Figura 4. Radiografía de tórax de control. (2 meses tras el inicio del tratamiento).
