Neuroma de Morton. Monográfico

AUTORES

1. Ana José Omiste Sanvicente. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Sara Solanes Gracia. Terapeuta Ocupacional. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Natalia Nerín Buen. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. María Salomé Fernández Fernández. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. Cristina Montaner Allué. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
6. Dabi Anquela Gracia. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

La neuropatía del nervio digital plantar común es una de las patologías más frecuentes del antepié y afecta principalmente a las mujeres. Cuando se habla de neuroma de Morton hablamos de la afectación del nervio entre el tercer y cuarto espacio interdigital del pie. Provoca un dolor agudo, neuropático y es de origen mecánico. Se caracteriza por un engrosamiento e inflamación del nervio. Se debe realizar un diagnóstico diferencial entre una metartarsalgia y un neuroma de Morton. El tratamiento puede ser conservador o invasivo, llegando a la intervención quirúrgica.

PALABRAS CLAVE

Neuroma de morton, metatarsalgia, rehabilitación.

ABSTRACT

Common plantar digital nerve neuropathy is one of the most common pathologies of the forefoot and mainly affects women. When we talk about Morton’s neuroma, we are talking about the involvement of the nerve between the third and fourth interdigital space of the foot. It causes acute, neuropathic pain and is of mechanical origin. It is characterized by thickening and inflammation of the nerve. A differential diagnosis must be made between metatarsalgia and Morton’s neuroma. Treatment can be conservative or invasive, even surgical intervention.

KEY WORDS

Morton Neuroma, metatarsalgia, rehabilitation.

DESARROLLO DEL TEMA

Ya en 1845 Durlacher escribió sobre el dolor del metatarso, y en 1976 el cirujano Thomas G Morton lo describió como una afección dolorosa del pie. El neuroma de Morton es citado de muchas maneras diferentes: metatarsalgia de Morton, neuroma interdigital, neuritis interdigital, síndrome de compresión del nervio interdigital^1,2.

El neuroma de Morton es un engrosamiento del nervio plantar medial. Aunque la palabra neuroma quiere decir tumor benigno se ha conservado este término, pese a que no tiene relación con un tumor.

El nervio plantar medial procede del nervio tibial anterior y aporta información sensitiva y motora; este nervio se ramifica en los nervios digitales plantares³.

El nervio se engrosa y se produce una desmielinización axonal, se crea un cambio histológico del nervio ocasionando una fibrosis perineural, epineural e intraneural a su paso por la zona distal del ligamento metatarsiano profundo.

Los pacientes cursan con dolor en la planta del pie, principalmente en la región de las cabezas de los metatarsos, que empeora con la sobrecarga mecánica (caminar, deportes de impacto) o con el calzado (zapatos estrechos y de puntera). El dolor es punzante, con una sensación de entumecimiento, y los pacientes pueden llegar a tener parestesias en los dedos. Suele ceder al dejar de caminar o quitar el zapato².

El dolor habitualmente aparece de forma repentina durante la marcha y de forma ocasional, luego se hace más persistente y más agudo; y no suele ser nocturno^2,6.

EPIDEMIOLOGÍA:

Se calcula que un 30% de la población sufrirá dolor en la zona metatarsal (metatarsalgia). Con mayor frecuencia lo sufrirá el sexo femenino en una relación de 8:1, suele aparecer en personas de mediana edad alrededor de la quinta a la séptima década de la vida, pero se han descrito casos desde la adolescencia^2,5.

En un 75% de los casos se verá afectado el tercer espacio debido a que es más estrecho, y un 17% será del segundo espacio metatarsiano⁶. La causa por la que el tercer espacio es el más afectado es porque es el más estrecho, además en el 27% de las personas se conectan la rama del nervio plantar lateral y medial por lo que se produce un aumento del grosor de este nervio⁶.

ETIOLOGÍA:

Debido al alto porcentaje de población que sufre esta patología se han descrito diferentes teorías sobre la causa de esta patología⁴:

• Causa mecánica: por un traumatismo crónico, o de repetición, produciendo una irritación de las partes blandas.
• Bursitis intermetatarsal: el edema de la bolsa intermetatarsal está relacionado con el neuroma de Morton.
• Alteraciones anatómicas: las malformaciones de los huesos y de las partes blandas.
• Causas isquémicas: las alteraciones circulatorias, o los cambios degenerativos en la arteria plantar producen fibrosis en el nervio.
• Factores extrínsecos: el calzado principalmente de punta estrecha y con tacón es considerado uno de los principales causantes, como factor extrínseco se puede considerar también diferentes cirugías realizadas en el pie.
• Teoría del entrampamiento: o teoría de atrapamiento en la que los nervios sufren una compresión.
• Etiología multifactorial: es por la que se decantan muchos autores, en la que la suma de muchos factores provoca el neuroma de Morton.

Existen múltiples factores de riesgo como son el sobrepeso, la dismetría de las extremidades inferiores, un hallux valgus, pie plano, dedos en garra, sobrepronación en la marcha, acortamiento de la cadena posterior y los deportes de impacto como correr y saltar⁶.

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico es mayormente clínico⁸. El paciente explicará un dolor lacerante y agudo que cede con el reposo, además de sentir parestesias en tercer y cuarto dedo. Primero se debe realizar una exploración física, observando la desviación de los dedos en bipedestación, una disminución de la movilidad en la articulación metatarsofalángica y dolor a la palpación^2,3.

Se realizarán diferentes test^3,8:

• Test de Mulder que consiste en presionar con el pulgar en el tercer espacio interdigital plantar y el índice en el espacio interdigital dorsal y con la otra mano se comprime las cabezas del primer al quinto metatarsiano, el test será positivo si se reproduce el dolor y se puede llegar a sentir una crepitación.
• Prueba de Gauthier: se comprimen y desplazan hacia arriba las cabezas de los metatarsianos durante 30 segundos si aparece dolor la prueba será positiva.
• Signo de Tinel: al repercutir sobre el nervio aparecen parestesias y calambres.
• Test de compresión directa: en la que se aplica presión directa en forma de pinza en el espacio intermetatarsiano
• Test de Sullivan: en el que el paciente se pone de puntillas, si existe neuroma se separan las cabezas de los metatarsianos.
• Laségue del pie: se realiza dorsiflexión de los dedos, en la que el estiramiento profundo del ligamento y la rama nerviosa provocará dolor.

Se debe realizar un diagnóstico diferencial para distinguir entre radiculopatías, y neuropatías periféricas proximales².

Se deben realizar pruebas complementarias, la radiografía simple dará información sobre las malformaciones del antepié, pero no se visualizarán las partes blandas. La ecografía simple es la técnica más empleada debido a su bajo coste y su accesibilidad; además tiene una sensibilidad del 91% y una especificidad del 85%. La resonancia magnética presenta un mayor coste, es de menor accesibilidad y presenta un tiempo más largo de duración; tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad del 100%. Como ventaja la resonancia presenta que se verán con mayor precisión el resto de estructuras. Por su bajo coste y su efectividad se recomienda la ecografía como prueba diagnóstica de elección³. En ambas pruebas se obtendrá información sobre la localización y el tamaño del neuroma^2,3.

TRATAMIENTO:

El tratamiento conservador funciona en el 70% de los casos⁸. El primer tratamiento de elección se basará en la disminución de presión de la cabeza de los metatarsos con el cambio de calzado, disminuyendo el tacón, y la colocación de plantillas con descarga retrocapital. El uso de tratamiento farmacológico con antiinflamatorios no esteroideos también será de gran ayuda^2,3,8.

La rehabilitación también juega un papel importante para disminuir el dolor, realizando una descarga de toda la musculatura posterior (gemelos, soleos e isquiotibiales), un fortalecimiento de la musculatura intrínseca del pie, terapia manual para la liberación miofascial, electroterapia como ultrasonidos o corrientes de inhibición y crioterapia. Una reeducación de la marcha, vendajes neuromusculares, masoterapia para mejorar el sistema circulatorio, movilizaciones neurales y la fibrolisis serán de gran ayuda. La fisioterapia será recomendada antes de la intervención quirúrgica o incluso antes del tratamiento invasivo^3,6,9.

Cuando se describen tratamientos invasivos se refiere a infiltraciones locales, la ablación por radiofrecuencia y la exéresis quirúrgica⁹.

Las infiltraciones con corticosteroides disminuyen el dolor en un 30% de los casos, aunque los pacientes requieren varias infiltraciones. Las infiltraciones con medicamentos esclerosantes dañan al nervio, pero tienen una tasa de éxito entre el 60 y 90%³.

La abolición por radiofrecuencia o rizólisis, en las que se realiza una corriente produciendo un aumento de la temperatura de más de 70º y creando una necrosis por termocoagulación. Esta técnica tiene un éxito en el 80% de los casos³.

La exéresis quirúrgica o neurectomía se realizará como último recurso. La sección de la rama nerviosa evita que los síntomas se recreen de nuevo. La intervención quirúrgica se abordará por la zona dorsal del pie para evitar complicaciones postquirúrgicas. El éxito de esta técnica es sobre un 85% de los casos.

En todas las técnicas invasivas estará recomendado técnicas de rehabilitación, tratamiento podológico y el uso de órtesis plantares.

CONCLUSIÓN

El neuroma de Morton es una patología común del pie, que produce dolor agudo y punzante. Esta dolencia afecta principalmente a las mujeres por el uso del calzado inadecuado. El neuroma de Morton es considerado una fibrosis del nervio plantar medial.

Se debe realizar un diagnóstico diferencial con pruebas complementarias como son la resonancia magnética y la ecografía. La ecografía es la prueba de imagen de elección debido a su coste-efectividad.

Se recomienda realizar tratamientos conservadores ya que mejoran en un 70% de los casos. La fisioterapia como tratamiento conservador juega un papel importante tanto antes de la intervención como en la postcirugía.

Las terapias invasivas como son las infiltraciones, ablación por radiofrecuencia y la exéresis quirúrgica se realizarán como última opción.

BIBLIOGRAFÍA

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