Fisioterapia en Hallux Valgus

 

AUTORES

1. Rubén Hernández Antón. Diplomado en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
2. Alba Román Cuartero. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
3. Raúl Martínez Labuena. Graduado en Fisioterapia. Fisioterapeuta en Roldán y Dieste.
4. Diego Diarte Garós. Graduado en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
5. Sara Sebastián Aldea. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en Fundación ADISLAF.
6. Jesús Daniel Gabandé Fantova. Diplomado en Fisioterapia. Fisioterapeuta en Fundación ADISLAF.

 

RESUMEN

El Hallus Valgus (HV) es una patología común en el primer dedo del pie que consiste en la desviación medial del primer metatarsiano y la desviación lateral del hallux. Es más frecuente en mujeres que en hombres con una proporción de 15 a 1.

La aparición de esta patología es multifactorial, intervienen muchos factores como pueden ser el utilizar un calzado estrecho en la zona de los dedos, tacones, predisposición genética, inestabilidad biomecánica, trastornos neuromusculares y del colágeno, compromiso traumático, deformidad estructural y condiciones artríticas y metabólicas.

El paciente puede presentar dolor en la zona medial de la articulación metatarsofalángica I que puede llegar incluso a ser incapacitante en algunos casos.

La fisioterapia irá dirigida a mejorar la función analítica de la articulación metatarsofalángica I, así como del resto del pie, tobillo, resto del miembro superior pelvis y columna. Tratando con diferentes técnicas la movilidad, el dolor y recuperación de la fuerza muscular y estabilidad de diferentes articulaciones.

 

PALABRAS CLAVE

Hallus valgus, pie.

ABSTRACT

Hallus Valgus (HV) is a common pathology of the first toe that consists of medial deviation of the first metatarsal and lateral deviation of the hallux. It is more common in women than in men with a ratio of 15 to 1.

The appearance of this pathology is multifactorial, many factors intervene, such as wearing narrow shoes in the toe area, heels, genetic predisposition, biomechanical instability, neuromuscular and collagen disorders, traumatic compromise, structural deformity and arthritic and metabolic conditions.

The patient may present pain in the medial area of ​​the metatarsophalangeal I joint that can even be disabling in some cases.

Physiotherapy will be aimed at improving the analytical function of the metatarsophalangeal I joint, as well as the rest of the foot, ankle, rest of the upper limb, pelvis and spine. Treating mobility, pain and recovery of muscle strength and stability of different joints with different techniques.

 

KEY WORDS

Hallus valgus, foot.

 

DESARROLLO DEL TEMA

El Hallus Valgus es una patología muy frecuente en la articulación metatarsofalángica I, dando lugar a una deformidad en valgo del primer metatarsiano y una desviación en valgo del primer dedo del pie asociada a una pronación del mismo, provocando dolor en dicha articulación y a una degeneración articular progresiva con una subluxación del primer dedo¹. La desviación del primer dedo puede provocar en el resto de los dedos y en la planta del pie diferentes sintomatologías como dedos en garra, metatarsalgias, sinovitis, neuralgias etc.

Esta patología tiene una prevalencia de un 23% a un 35% de la población^2,3, suele ser más frecuente en mujeres que en hombres con una proporción de 15:1⁴.

En el Hallus Valgus la deformidad en valgo del primer meta, que se puede ver favorecido por inestabilidad en la articulación cuneometatarsiana I y la desviación lateral del primer dedo provoca una elongación y laxitud en el complejo capsuloligamentoso medial de la articulación metatarso falángica I y también una subluxación del complejo sesamoideo.

Se suelen producir unas alteraciónes en la disposición tendinosa de músculos implicados en esta articulación y por tanto de su acción muscular. Por ejemplo, el abductor del dedo gordo se dispone hacia plantar, los músculos flexores y extensores del hallux actúan como un arco favoreciendo la deformidad al disponerse lateralmente adduciendo el hallux. El tibial anterior y el peroneo largo que se insertan en el primer meta estabilizan la articulación metatarso falángica al mantener el arco plantar durante el movimiento y la carga sobre el pie.

Hay un menisco que es inconstante anatómicamente y que va desde la cabeza del meta desde su zona lateral dirigiéndose lateral, plantar y distal a la base de la primera falange del primer dedo proporcionando estabilidad para evitar el movimiento de pronación y lateralidad del primer dedo.

Hay que tener en cuenta que el acortamiento de los gastrocnemios su tendón de Aquiles, fascia plantar y placa plantar favorecen el hallux valgus⁵.

En la cabeza del primer meta no se insertan músculos y esto hace que sea más propenso el meta a desplazarse a valgo por fuerzas extrínsecas. La articulación metatarso falángica I es muy importante durante la marcha para transferir la carga del cuerpo y por tanto cualquier deformidad en esta articulación provocará alteraciones en la marcha y en otros aspectos biomecánicos.

ETIOLOGÍA:

Podemos diferenciar unos factores intrínsecos y factores extrínsecos.

Factores intrínsecos:

-Factores genéticos, tienen relación con la deformidad, pies planos, laxitud ligamentaria, en hallux valgus infantil puede haber una predisposición genética materna, en cuanto a la raza no se observan diferencia en la prevalencia.

-Edad, se aprecia un aumento de esta patología en personas de mayor edad, debido a la alteración de la biomecánica global, alteración de la cinemática articular, el aumento de peso sobre los pies etc.

-Género, es más frecuente en el sexo femenino que masculino, con una proporción de 15:1. Esto se debe al calzado utilizado por las mujeres siendo más estrecho normalmente en la zona de los dedos, con tacón más alto. En el sexo femenino suele ser más frecuente el primer meta aducto, la cabeza del meta también es más pequeña favoreciendo la inestabilidad metatarsofalángica al igual que la hiperlaxitud que también es más frecuente en mujeres.

-Anatomía de los metatarsianos, Se ha encontrado un aumento de la incidencia de hallux valgus pacientes con cabezas redondas del primer metatarsiano, lo que genera mayor inestabilidad articular en comparación con pacientes con cabezas planas del primer metatarsiano, también más incidencia de hallux valgus en casos de mayor oblicuidad de la articulación cuneo-metatarsiana, lo que se asocia a la presencia de metatarso I varo. Encontrando en pacientes con hallux valgus la presencia de una sola faceta articular cuneometatarsiana, mientras que los pacientes con pies normales presentan hasta tres facetas articulares en la primera articulación tarsometatarsiana, lo que supone una mayor estabilidad.

-factores biomecánicos y cinemáticos, estabilizadores estáticos de la articulación metatarsofalángica incluyen la cápsula, el ligamento colateral medial y el ligamento sesamoideo medial, estas estructuras se encuentran mecánicamente alteradas en hallux valgus con alteración de la organización de las fibras de colágeno tipo I y tipo III predisponiendo a mayor deformidad durante la marcha en el contexto de hiperlaxitud ligamentaria⁶.

Entorno a la primera articulación metatarsofalángica I tenemos músculos que estabilizan dinámicamente la articulación que son el abductor del dedo gordo y el adductor del dedo gordo, estos actúan al unísono y su desbalance favorece el hallux valgus y su progresión.

El pie plano favorece el hallux valgus ya que se produce un valgo del retropié y un aumento de carga en la parte medial del pie, haciendo que el primer meta se eleve y alarge favoreciendo la inestabilidad de la articulación metatarsofalángica I, la debilidad del músculo peroneo largo favorece la hipermovilidad del primer meta haciendo que se produzca un valgo de meta durante la fase de apoyo, esto provoca también el desbalance muscular entre el abductor y adductor del hallux⁷.

La limitación de la flexión dorsal del hallux unido a otras características del pie como retropié evertido o hipermovilidad del antepie etc. Favorece la deformidad lateral del hallux durante la realización de la marcha.

La retracción de grupo muscular de los gastrocnemios, fascia plantar y placa plantar del primer dedo disminuye la flexión dorsal del pie y si es menor de 10º-5º se asocia a hallux valgus⁸.

Factores extrínsecos.

-El trauma repetitivo, las actividades de marcha excesiva y de aumento de apoyo continuo se han visto relacionadas con la progresión de la deformidad en valgo. Con excepción de las bailarinas de ballet. Aún no se ha encontrado una asociación significativa con la obesidad⁹.

-El calzado con la parte anterior estrecha para los dedos del pie y con tacón hace que sufra más compresión la parte anterior del pie a la vez que se favorece el valgo del hallux, hay menos incidecia en zonas donde no se utiliza este calzado o incluso se anda descalzo¹⁰.

 

DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN.

-Se realizará una anamnesis al paciente para identificar el grado de limitación funcional que sufre, y otras patologías que pueden ir asociadas al problema de hallux valgus que sufre.

-análisis de la marcha descalzo, de la carrera (si es posible), test de equilibrio y propiocepción tanto de manera estática y dinámica.

-Valoración articular.

de la articulación metatarsofalángica I, valorando el juego articular, deslizamientos articulares, el grado de flexión dorsal y plantar lo normal el 90º de flexión dorsal y 45º de flexión plantar, durante la marcha con 70º de flexión dorsal el suficiente toda limitación por debajo de estos grados va a suponer un estrés para la articulación metatarsofalángica I siendo limitada la movilidad en el hallux valgus. La valoración del resto de articulaciones metatarso falángicas e inter metatarsales también hay que tenerlas en cuenta.

La hipermovilidad de la articulación cuneo metatarsiana I en el hallux valgus suele ser hipermóvil favoreciendo el desplazamiento medial de la primera meta. Importante la valoración del retropié que suele encontrarse en eversión.

El tobillo suele estar limitado sobre todo en flexión dorsal, que puede deberse a la restricción articular en el tobillo asociada a un acortamiento de la cadena muscular posterior.

A nivel de rodilla puede haber una rotación externa de la tibia, rotación interna de cadera y posibles disfunciones articulares a nivel de la columna y pelvis.

-Valoración muscular.

Se valorará la actividad muscular del pie siendo los siguientes músculos los más importantes en el problema del hallux valgus. El abductor del dedo gordo que tiende a disponerse hacia plantar y addutor del dedo gordo que también tiende a alterar su acción muscular favoreciendo la desviación en valgo del hallux.

El complejo extensor y flexor del hallux tiende a disponerse de manera lateral a la línea media que debe tener en la normalidad debido a la deformidad del hallux y así provoca una fuerza hacia lateral como si fuera una cuerda de arco.

La debilidad del peroneo largo que favorece la elevación y alargamiento del primer meta y favoreciendo la inestabilidad de éste, el tibial posterior y el tibial anterior también requieren valoración ya que favorecen el que el arco longitudinal pueda disminuir durante la marcha haciendo que el pie prone favoreciendo el mecanismo lesional del hallux valgus.

La retracción de los músculos gastrocnemios, sóleo y por tanto del tendón de Aquiles y fascia plantar hay que valorar ya que disminuyen la flexión dorsal del pie favoreciendo el apoyo en la parte interna del pie y aumenta la fuerza en valgo⁸.

La valoración muscular de la parte posterior del muslo e incluso con su balance con la parte anterior del muslo y los estabilizadores de cadera que pueden favorecer la rotación interna de cadera e inestabilidad de la pelvis durante la marcha favorecen la pronación del pie con la consecuente perpetuación de los mecanismos biomecánicos que favorecen el hallux valgus.

-valoración radiográfica.

Normalmente se hace una valoración radiográfica con proyecciones dorsoplantar para ver la desviación del meta y la falange y lateral para valorar la elevación de la cabeza del meta y oteofitos dorsales, las proyecciones oblícuas y axiales se hacer para valorar la disposición de los sesamoideos¹² , la ecografía y resonancia no se suele hacer tan habitualmente para este problema, a no ser que coexistan lesiones de tejidos blandos susceptibles de valorar.

Las angulaciones por valorar serán:

1. Ángulo de valgo, entre eje del primer meta y falange proximal, normal hasta 15º
2. Angulo de desplazamiento articular proximal, mide el ángulo entre la superficie articular de la cabeza del primer meta con el eje longitudinal del primer meta, es normal hasta 10º.
3. Angulo de desplazamiento articular distal, Es el ángulo entre la perpendicular a la línea del eje de la falange proximal y la línea de la articulación de la falange proximal, normal hasta 10º.
4. Angulo de valgo interfalángico entre los ejes longitudinales de falange proximal y el primer metatarsiano, normal hasta 10.
5. Angulo intermetatarsiano, Es el ángulo entre los ejes longitudinales de primer y segundo metatarsiano, normalmente es menor de 12º.
6. Para valorar la congruencia articular, congruente cuando las superficies articulares son paralelas. La articulación tarso primer metatarsiano puede ser plana o curva, cuando está inclinada a medial se asocia con inestabilidad articular progresiva. La hipermovilidad también se puede ver como elevación del primer metatarsiano con respecto al segundo en proyección lateral con apoyo.
7. Posición de los sesamoideos: con valgo aumentado del hallux, hay fuerzas rotacionales que llevan a pronación. Y solo se puede valorar en la proyección axial de sesamoideos.

 

Cuando no concuerda la exploración con el hallux valgus hay que hacer un diagnóstico diferencial y tener en cuenta otras patologías que cursan con dolor en la misma zona, como puede ser hemartrosis postraumática, neuritis o neuroma, exostosis dorsal metatarsal, condromatosis, sesamoiditis primaria, tofo, artritis degenerativa, úlcera cicatrizada, sinovitis y tendinopatías.

 

TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO:

El tratamiento fisioterápico se llevará a cabo en aquellos pacientes que no deseen el tratamiento quirúrgico, con riesgo anestésico grave, problemas vasculares y neurológicos importantes etc.

El tratamiento ortopédico en un primer momento para evitar el dolor del hallux valgus del paciente, a la vez que se llevan a cabo los diferentes abordajes fisioterápicos al paciente, será muy importante. El paciente tiene que ser aconsejado a la hora de utilizar calzado adecuado, este calzado no tiene que ser estrecho en su parte anterior ni en caso del género femenino llevar tacones altos, ya que los dedos se ven comprimidos favoreciendo el desplazamiento lateral del hallux y la compresión en la prominencia medial de la articulación metatarsofalángica I. De hace un tiempo hasta ahora se ha extendido el calzado denominado “barefoot”, este calzado tiene una forma que respeta la disposición de los dedos sin que se vean comprimidos como en el calzado convencional, sería de gran ayuda en este tipo de patología.

Los separadores de dedos diurnos y nocturnos, tanto para llevar con el calzado como para utilizar descalzo, que de esta manera se estimula mejor la actividad de todo el pie, son una opción a tener en cuenta para disminuir el dolor por el valgo que se produce¹³.

El uso de plantillas para evitar el pie plano intentando rectificar durante la carga y la marcha en el pie la pronación excesiva y valgo del retropié, también favorece la disminución del dolor del hallus valgus¹⁴.

El uso de vendajes funcionales o kinesio taping en el primer dedo del pie también evitan durante la marcha la irritación de la articulación metatarsofalángica¹⁵.

El tratamiento articular tendrá los siguientes objetivos:

Para mejorar la movilidad de la articulación metatarso falángica I en flexión dorsal principalmente, a la flexión plantar y a medial se pueden realizar movilizaciones articulares con deslizamientos con tracción en las posiciones submáximas de restricción articular, compaginándolo con tracción en grado I-II para el alivio de los síntomas articulares. No hay que olvidar el resto de las articulaciones donde también se pueden movilizar o manipular, como son el resto de dedos y intermetatarsales. Posteriormente se puede ir al mediopié y retropié para mejorar aquellas hipomovilidades que favorecen la pronación y valgo del retropié.

La articulación tibioperonea astragalina que suele estar disminuida en la flexión dorsal y eversión. Las articulaciones tibioperoneas, la articulación de la rodilla, de la cadera, de la pelvis y finalmente otras disfunciones articulares de la columna^16,17.

Tratamiento muscular, irá dirigido a mejorar la fuerza y control motor muscular para mejorar la estabilidad de aquellas articulaciones que cuando tienen un mal funcionamiento biomecánico favorecen y perpetúan la condición del hallux valgus, anteriormente se ha hecho referencia a los músculos que por su debilidad o alteración de su disposición espacial influyen en el hallux valgus. También se puede acompañar de estiramientos de la cadena posterior incidiendo sobre todo en el acortamiento de los gastrocnemios, sóleo, fascia plantar, flexor de dedo gordo etc.

Dentro de la electroterapia se puede utilizar electroterapia de baja frecuencia, media frecuencia y alta frecuencia dependiendo su aplicación del tipo de paciente. Actualmente existe una aparatología con la que se obtienen unos beneficios más importantes en patologías de degeneración articular, como puede ocurrir con frecuencia en el hallux valgus, como son aquellos aparatos que emiten unos campos magnéticos de alta frecuencia que oscilan entre 3 T a incluso 7 T. También cabe destacar la Resonancia Magnética Terapéutica para el tratamiento de la artrosis y el dolor articular.

 

CONCLUSIÓN

La fisioterapia y las ayudas ortopédicas para el hallux valgus nos proporcionan unas herramientas que favorecen la disminución del dolor y que pueden ayudar a mantener en una situación estable esta patología, incluso en algunos casos se puede mejorar la disposición tanto del meta como del hallux y del resto del pie.

 

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