Fisioterapia en cuidados paliativos. A propósito de un caso clínico.

7 diciembre 2023

AUTORES

  1. Carlos González Pérez. Graduado en Fisioterapia. Fisioterapeuta de la Consellería de Sanitat de la Comunitat Valenciana.
  2. Cristóbal Menárguez González. Técnico de Cuidados Auxiliares de Enfermería. TCAE en el Servicio Aragonés de Salud.
  3. Alejandro Maestre Miralles. Graduado en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
  4. Tania Blasco García. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
  5. Irene Béjar Gastón. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
  6. Laura Rubio Ferrer. Técnico de Cuidados Auxiliares de Enfermería. TCAE en el Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

La fisioterapia en etapas finales de la vida comprende el tratamiento y la atención especializada de los pacientes en entornos de cuidados paliativos o al final de la vida. La finalidad del tratamiento en esta fase es aliviar el padecimiento físico, social, psicológico y espiritual para mejorar la calidad de vida general de los pacientes con enfermedades terminales.

En este caso clínico veremos cómo podemos adaptar las herramientas de tratamiento de un fisioterapeuta en un paciente con estas características.

 

PALABRAS CLAVE

Cuidados paliativos, fisioterapia, calidad de vida, final de la vida, rehabilitación.

 

ABSTRACT

End-of-life physical therapy encompasses the treatment and specialized care of patients in palliative care or end-of-life settings. The purpose of treatment in this phase is to alleviate physical, social, psychological and spiritual suffering to improve the general quality of life of patients with terminal illnesses.

In this clinical case we will see how we can adapt the treatment tools of a physiotherapist in a patient with these characteristics.

 

KEY WORDS

physical therapy, palliative care, quality of life, end of life, rehab.

 

INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a los Cuidados Paliativos (CP) como “el cuidado activo y total del paciente, que ya no responde a un tratamiento curativo, principalmente con atención al dolor, manejo de síntomas físicos, psicológicos y espirituales, incluyendo a la familia y custodiado por un equipo multidisciplinario1.

El cuidado paliativo pone su foco en la calidad de vida de pacientes y familiares que presentan una enfermedad meramente fatal, por medio de la prevención y el alivio del sufrimiento.

Paralelamente, una de las enfermedades que más asociación tiene con los cuidados paliativos es el cáncer. Los pacientes que la padecen, presentan una pérdida importante de la funcionalidad, ocasionada por el tratamiento y la progresión de la patología. En muchos casos dichas alteraciones son agravadas por la inmovilización prolongada, lo cual genera un importante impacto sobre la calidad de vida2.

Uno de los propósitos de la Fisioterapia, según recoge WCPT en su documento es “proporcionar intervenciones/tratamientos para restaurar la integridad de los sistemas orgánicos esenciales para el movimiento, maximizar la función y la recuperación, minimizar la incapacidad y mejorar la calidad de vida, la vida independiente y la capacidad de trabajo en personas y grupos de personas con trastornos de movimiento como resultado de impedimentos, limitaciones de actividad, restricciones de participación y discapacidades”3.

Es por todo ello por lo que la visión de la Fisioterapia debe ir más allá del paciente tradicional y aplicar las herramientas de las que disponemos como profesionales para tratar a todo tipo de pacientes. La intervención que puede proporcionar un fisioterapeuta debe abordar aspectos como la mejora de la calidad de vida, disminuir el dolor y ayudar a mantener la función o mejorar. Los profesionales deben adaptar el rol de “maximizar» la función corporal y el confort percibido para así mejorar la calidad de vida4.

En este caso clínico vamos a aplicar aquellas herramientas de la fisioterapia sobre la paciente para comprobar si podemos ayudarla en los objetivos de mejorar su calidad de vida.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente jubilada de 65 años, antecedentes de adenocarcinoma endometrioide de endometrio G1 estadio IB más tumor seromucinoso borderline con carcinoma intraepitelial sobre quiste endometriósico. Intervención quirúrgica de histerectomía y doble anexectomía en abril 2010 por neoplasia de endometrio y ovario intervenidos en 2010. Además, sufre de artralgias secundarias a osteoporosis.

Valoración de la paciente:

Cuando acudo a su domicilio me encuentro a la paciente sentada en su sillón. Apenas puede moverse por sí misma y sólo hace vida cama-sillón.

Sufre dolor en la zona de la pelvis izquierda y en la rodilla del mismo lado. Pasamos la escala Brief Pain Inventory5, donde podemos ver los resultados en la tabla 1 de anexos.

Balance articular conservado en todas las extremidades, incluso en la rodilla derecha donde pese al dolor de la artralgia puede movilizarse con total normalidad.

Balance muscular en los miembros superiores de 4/5 y en los miembros inferiores de 3/5. Vence la gravedad con las piernas puesto que puede andar pero, necesita un andador.

Intentamos caminar y puede dar unos pasos. Se cansa a mitad del pasillo y la ponemos en una silla de ruedas. Se pasa escala Tinetti donde obtenemos la puntuación de 7 sobre 28, 3 puntos en la parte de equilibrio y 5 en la parte de marcha como podemos ver en la tabla 4 de anexos.

Antecedentes de EPOC, se aprecian pitos en la respiración, gran cantidad de mocos que puede expulsar los mocos con drenaje autógeno. Como resultado de la EPOC la paciente percibe una gran cantidad de fatiga que ha sido medida gracias a la Brief Fatigue Inventory6 cuyos resultados en la valoración podemos ver en la tabla 2.

Finalmente, pasamos a la paciente la escala Barthel para valorar la esfera de las actividades de la vida diaria, los resultados de la valoración los podemos ver en la tabla 3 de anexos.

La propuesta de tratamiento de fisioterapia se basó en dos líneas de actuación. La primera línea sería la de actuar sobre la movilidad de la paciente para que así de esta forma pudiera recuperar capacidad de deambulación y que ésta pudiera ir al aseo o salir fuera de su domicilio. Por otro lado, se trabajaría sobre la EPOC, donde el objetivo sería incrementar la capacidad pulmonar y mejorar la expectoración de los mocos. Todo este trabajo se realizará 3 veces a la semana durante 6 semanas.

En cuanto al objetivo de la mejora de la movilidad propusimos una pauta de ejercicios activos asistidos de miembro superior e inferior, combinado con técnicas de masaje terapéutico sobre puntos sensibles, facilitación neuromuscular facilitada y movilizaciones pasivas, resistidas y globales sobre las articulaciones y músculos doloridos7,8,9.

Por otro lado, el trabajo de la EPOC se basará en un entrenamiento de la musculatura inspiratoria, mediante el uso de incentivadores, y la espiratoria. A su vez, se trabajará la la tos para que esta sea más eficaz y de esta forma mejoraremos la expectoración10,11,12.

 

RESULTADOS

Tras las 6 semanas de trabajo con la paciente vimos cómo ésta había mejorado en varios ámbitos. En primer lugar, vemos cómo era capaz de levantarse con ayuda de un andador de 4 ruedas, deambular por la habitación, ir al aseo, salir al patio de fuera e incluso salir al exterior de la calle y caminar 10 metros sin fatiga. En la escala Tinetti (tabla 4) vemos cómo consigue una puntuación de 16 sobre 28.

Además, esta mejora en la movilidad ha permitido que la paciente pueda vestirse, peinarse, acudir al aseo. No obstante, aún no se ha podido mejorar la capacidad de subir escaleras. Esto se ve reflejado en la mejora de puntuación en la escala Barthel, subiendo hasta un 55.

En segundo lugar, vemos como la capacidad de expectoración ha mejorado, no le cuesta sacar los mocos y su sensación es que puede respirar “cogiendo más aire”.

En tercer lugar, vemos como su percepción de la fatiga ha disminuido. Gracias al uso del andador de 4 ruedas, cuando la paciente siente fatiga en la deambulación se sienta en él, descansa y sigue deambulando. Esto le ha permitido poder retomar su vida social ya que puede quedar con amigas e ir fuera a comer (aspecto muy importante para ella). Este resultado se plasma en la puntuación final de la escala Brief Fatigue Inventory de la tabla 2 de anexos.

En cuarto y último lugar, la paciente expresa que gracias a la terapia manual, el dolor en la rodilla derecha ha disminuido. Además, el dolor en otros ámbitos de su vida ha disminuido según los resultados recogidos en la Tabla 1.

 

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

La fisioterapia es una disciplina que puede contribuir a mejorar la calidad de vida, el bienestar físico y psicológico, y el control de síntomas de los pacientes que reciben cuidados paliativos.

En este estudio se evaluó el efecto de un programa de fisioterapia individualizado y adaptado a las necesidades y preferencias del paciente, donde, con la evidencia de la que disponemos, utilizamos técnicas de fisioterapia como terapia manual, fisioterapia respiratoria, ejercicios y movilizaciones.

Los resultados han mostrado que la paciente presentó una mejora significativa en los ámbitos de la movilidad, en las actividades de la vida diaria, y en el ámbito respiratorio.

Así como una reducción del dolor y otros síntomas asociados a la enfermedad2. Además, la paciente ha retomado su vida social pese a la gravedad de su enfermedad y todas las tardes que puede quedar con sus amigas o sale a caminar, acompañada de un familiar o un cuidador.

Finalmente, este trabajo quiere poner en relieve que la fisioterapia es una herramienta eficaz y segura para mejorar el confort y la dignidad de los pacientes en cuidados paliativos.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. World Health Organization, 1990.
  2. Haun M, Estel S, Rücker G, Friederich H. Early palliative care for adults with advanced cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2017;6: CD011129.
  3. Descripción de la Fisioterapia. World Physiotherapy. 2019.
  4. Putt K, Faville KA, Lewis D, McAllister K, Pietro M, Radwan A. Role of Physical Therapy Intervention in Patients With Life-Threatening Illnesses. Am J Hosp Palliat Care. 2017 Mar;34(2):186-196. doi: 10.1177/1049909115623246. Epub 2016 Jul 11. PMID: 26722007.
  5. Sousa, Luís Manuel Mota de, Marques-Vieira, Cristina Maria Alves, Severino, Sandy Silva Pedro, Pozo-Rosado, Juan Luis, & José, Helena Maria Guerreiro. (2017). Validación del Brief Pain Inventory en personas con enfermedad renal crónica. Aquichan, 17(1), 42-52. https://doi.org/10.5294/aqui.2017.17.1.5
  6. Shuman-Paretsky MJ, Belser-Ehrlich J, Holtzer R. Psychometric properties of the Brief Fatigue Inventory in community-dwelling older adults. Arch Phys Med Rehabil. 2014 Aug;95(8):1533-9. doi: 10.1016/j.apmr.2014.03.026. Epub 2014 Apr 14. PMID: 24742938; PMCID: PMC4124821.
  7. Pyszora A, Budzyński J, Wójcik A, Prokop A, Krajnik M. Physiotherapy programme reduces fatigue in patients with advanced cancer receiving palliative care: randomized controlled trial. Support Care Cancer. 2017 Sep;25(9):2899-2908. doi: 10.1007/s00520-017-3742-4. Epub 2017 May 16. Erratum in: Support Care Cancer. 2017 Jun 15;: PMID: 28508278; PMCID: PMC5527074.
  8. López-Sendín N, Alburquerque-Sendín F, Cleland JA, Fernández-de-las-Peñas C. Effects of physical therapy on pain and mood in patients with terminal cancer: a pilot randomized clinical trial. J Altern Complement Med. 2012 May;18(5):480-6. doi: 10.1089/acm.2011.0277. Epub 2012 Apr 27. PMID: 22540970.
  9. Buss T, de Walden-Gałuszko K, Modlińska A, Osowicka M, Lichodziejewska-Niemierko M, Janiszewska J. Kinesitherapy alleviates fatigue in terminal hospice cancer patients-an experimental, controlled study. Support Care Cancer. 2010 Jun;18(6):743-9. doi: 10.1007/s00520-009-0709-0. Epub 2009 Aug 12. PMID: 19672632.
  10. Arcuri JF, Abarshi E, Preston NJ, Brine J, Pires Di Lorenzo VA. Benefits of interventions for respiratory secretion management in adult palliative care patients-a systematic review. BMC Palliat Care. 2016 Aug 9;15:74. doi: 10.1186/s12904-016-0147-y. PMID: 27507303; PMCID: PMC4979117.
  11. Lacombe M, Del Amo CL, Bore A, Chapeau D, Horvat E, Vaugier I, Lejaille M, Orlikowski D, Prigent H, Lofaso F. Comparison of three cough-augmentation techniques in neuromuscular patients: mechanical insufflation combined with manually assisted cough, insufflation-exsufflation alone and insufflation-exsufflation combined with manually assisted cough.Respiration. 2014;88(3):215–22.
  12. Neves LF, Reis MH, Plentz RD, Matte DL, Coronel CC, Sbruzzi G. Expiratory and expiratory plus inspiratory muscle training improves respiratory muscle strength in subjects with COPD: systematic review. Respir Care. 2014;59(9):1381–8.

 

ANEXOS

Tabla 1:

Puntuación antes Puntuación después
Gravedad del dolor
Dolor máximo en 24 horas 9 5
Dolor mínimo en 24 horas 4 1
Dolor medio en 24 horas 7 3
Dolor en el momento actual 7 1
En qué actividades te ha afectado el dolor
Actividad general 10 4
Estado de ánimo 8 1
Capacidad para andar a pie 10 4
Trabajo normal 10 2
Relaciones con otras personas 8 1
Sueño 7 1
Placer de vivir 7 1

 

Tabla 2:

Variable Puntuación antes Puntuación después
Gravedad de la fatiga
Ahora 8 2
Normalmente 6 2
Peor gravedad en las últimas 24h 9 3
En qué actividades te ha afectado la fatiga
Actividad General 9 4
Estado de ánimo 8 3
Capacidad para andar a pie 8 3
Trabajo normal 8 4
Relaciones con otras personas 7 1
Placer de vivir 7 1

 

Tabla 3:

Puntuación antes Puntuación después
Comer 10 = independiente (la comida está al alcance de la mano) 10 = independiente (la comida está al alcance de la mano)
Trasladarse entre la silla y la cama 5 = necesita ayuda importante (una persona entrenada o dos personas), puede estar sentado 10 = necesita algo de ayuda (una pequeña ayuda física o ayuda verbal)
Aseo personal 0 = necesita ayuda con el aseo personal. 5 = independiente para lavarse la cara, las manos y los dientes, peinarse y afeitarse.
Uso del retrete 0 = dependiente 5 = necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo sólo.
Bañarse/Ducharse 0 = dependiente. 0 = dependiente.
Desplazarse 0 = inmóvil 10 = anda con pequeña ayuda de una persona (física o verbal).
Subir y bajar escaleras 0 = incapaz 0 = incapaz
Vestirse y desvestirse 0 = dependiente 5 = necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aproximadamente, sin ayuda.
Control de heces: 5 = accidente excepcional (uno/semana) 5 = accidente excepcional (uno/semana)
Control de orina 0 = incontinente, o sondado incapaz de cambiarse la bolsa. 5 = accidente excepcional (máximo uno/24 horas).
Total = 0-100 puntos (0-90 si usan silla de ruedas) 20 55

 

Tabla 4:

ESCALA DE TINETTI PARA EL EQUILIBRIO:

Con el paciente sentado en una silla dura sin brazos.

Antes Después
Equilibrio sentado Se recuesta o resbala de la silla 0 Estable y seguro 1
Levantarse Incapaz sin ayuda 0 Capaz usando los brazos como ayuda 1
Intentos de levantarse Capaz, pero necesita más de un intento 1 Capaz, pero necesita más de un intento 1
Equilibrio inmediato de pie (15 seg) Estable con bastón o abre los pies 1 Estable con bastón o abre los pies 1
Equilibrio en Bipedestación Inestable 0 Estable, pero usa andador, bastón u otros soportes 1
Empujón Tiende a caerse 0 Se tambalea, se sujeta, pero se mantiene solo 1
Ojos cerrados Inestable 0 Inestable 0
Giro de 360º Pasos continuos 1 Pasos continuos 1
Inestable 0 Inestable 0
Sentarse Inseguro 0 Usa los brazos o no tiene un movimiento suave 1
Total Equilibrio 3 7
ESCALA DE TINETTI PARA EL EQUILIBRIO:
Antes Después
Comienzo de la marcha Duda o vacila 0 No vacilante 1
Longitud y altura del paso El pie derecho no sobre pasa al izquierdo 0 Pie derecho sobrepasa al izquierdo 1
Pie derecho no levanta completamente 0 Pie derecho se levanta completamente 1
Pie izquierdo sobrepasa al derecho 1 Pie izquierdo sobrepasa al derecho 1
Pie izquierdo se levanta completamente 1 Pie izquierdo se levanta completamente 1
Simetría del paso La longitud del paso es diferente 0 Los pasos son iguales 1
Continuidad de los pasos Los pasos son continuos 1 Los pasos son continuos 1
Trayectoria Desviación moderada o usa ayudas 1 Desviación moderada o usa ayudas 1
Tronco Marcado balanceo o usa ayudas 0 Marcado balanceo o usa ayudas 0
Postura en la marcha Talones separados 0 Talones casi se tocan 1.
Total Marcha 4 9
Total suma Equilibrio y Marcha 7 16

 

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