Nucleolisis percutánea con láser en el tratamiento de la hernia discal lumbar

AUTORES

1. Antonio Fernández Gonzalo. Médico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación en Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, España.
2. Ana Isabel Herreras Cardiel. Médico Residente de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Pilar García Fuertes. Médico Residente Medicina Intensiva. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. María Pilar Solsona Anadón. Médico Residente Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Adriana Fernández Gonzalo. Médico Especialista Radiodiagnóstico. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España.
6. Alicia Gala Navarro Magaña. Médico Residente de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

La hernia discal lumbar es una de las principales causas de lumbalgia y ciatalgia, afectando significativamente la calidad de vida de los pacientes. Entre las opciones terapéuticas mínimamente invasivas, la nucleolisis percutánea discal con láser (NPDL) ha ganado popularidad debido a su eficacia en la reducción del volumen del núcleo pulposo sin necesidad de cirugía abierta.

Este artículo revisa la evidencia clínica, el mecanismo de acción, los criterios de selección de pacientes, las ventajas y limitaciones de esta técnica en el tratamiento de la hernia discal lumbar.

PALABRAS CLAVE

Nucleolisis discal con láser, dolor lumbar, hernia discal.

ABSTRACT

Lumbar disc herniation is one of the main causes of low back pain and sciatica, significantly affecting patients’ quality of life. Among the minimally invasive therapeutic options, percutaneous disc laser nucleolysis (PDLN) has gained popularity due to its efficacy in reducing the volume of the nucleus pulposus without the need for open surgery.

This article reviews the clinical evidence, mechanism of action, patient selection criteria, advantages and limitations of this technique in the treatment of lumbar disc herniation.

KEY WORDS

Intervertebral disc chemolysis, low back pain, intervertebral disc displacement.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 47 años con dolor lumbar de meses de evolución que presenta dolor paravertebral lumbar con irradiación hacia miembro inferior izquierdo por cara anterolateral del muslo hasta el maléolo externo de tobillo. En tratamiento pautado con opioides y neuromoduladores sin control del dolor.

En cuanto a la exploración física presenta una marcha con claudicación de miembro inferior izquierdo. Test de Fabere negativo. Lasègue y Bragard positivos y parestesias en cara anterolateral del muslo.

Las escalas empleadas para medir el dolor y la calidad de vida de la paciente fueron:

• Escala visual analógica. Dolor lumbar y de extremidades.
• Roland-Morris Disability Questionnaire (RDQ). Cuestionario autocumplimentado de discapacidad funcional de 24 ítems modificados para ciática.
• Escala modificada de Macnab. Medición de la satisfacción del paciente post-intervención.

TRATAMIENTO

Se realizó una NPDL mediante fluoroscopia, con la paciente en decúbito prono y bajo anestésico local, aplicándose 7 W con pulsos de 0.6 segundos con una energía total de 1500 J durante 4 minutos.

Al año de seguimiento tras intervención:

• Reducción de EVA un 70%.
• Reducción del RDQ de 18 ítems a 8 ítems.
• Escala modificada de Macnab de resultado pobre a bueno.

DISCUSIÓN

La hernia discal lumbar es una patología frecuente del sistema musculoesquelético, con una prevalencia que oscila entre el 1 y el 3% en la población general. Se produce cuando el núcleo pulposo del disco intervertebral protruye a través del anillo fibroso, generando compresión y/o inflamación de las raíces nerviosas. Los síntomas varían desde dolor lumbar hasta ciatalgia, parestesias y debilidad neuromuscular.

El tratamiento conservador suele ser la primera línea de manejo, incluyendo medicación analgésica, rehabilitación y bloqueos epidurales. Sin embargo, en casos refractarios, es necesario considerar opciones más invasivas. La cirugía convencional, aunque efectiva, conlleva riesgos de complicaciones y períodos de recuperación prolongados. En este contexto, la nucleolisis percutánea discal con láser (NPDL) ha surgido como una alternativa terapéutica mínimamente invasiva, con buenos resultados en la reducción del dolor y la recuperación funcional. ¹

La NPDL se basa en el uso de un láser de baja energía para vaporización parcial del núcleo pulposo. Su mecanismo de acción incluye:

• Disminución de la presión intradiscal: La vaporización del material nuclear reduce el volumen del disco herniado, aliviando la compresión sobre las raíces nerviosas.
• Efecto antiinflamatorio: La energía láser reduce la liberación de mediadores inflamatorios en la zona afectada.
• Estimulación de la reparación discal: Se ha propuesto que el láser puede inducir cambios bioquímicos que favorecen la regeneración del disco.

El procedimiento es realizado bajo guía fluoroscópica o tomográfica, permitiendo una mayor precisión en la colocación de la fibra óptica dentro del núcleo pulposo.

No todos los pacientes con hernia discal lumbar son candidatos para la NPDL. Los criterios de selección incluyen:

• Hernia discal contenida (protrusión sin ruptura del anillo fibroso).
• Síntomas de radiculopatía sin déficit neurológico severo.
• No mejoría tras tratamiento conservador por al menos 6 semanas.
• Contraindicaciones para cirugía abierta.

En cuanto a las contraindicaciones de la técnica:

• Hernia discal extruida o secuestrada (ruptura completa del anillo fibroso).
• Estenosis de canal lumbar severa.
• Inestabilidad vertebral significativa.
• Pacientes con infección activa o trastornos de la coagulación.

En cuanto a las ventajas de su realización:

• Mínimamente invasivo: no requiere incisión ni resección ósea.
• Menor tiempo de recuperación: los pacientes pueden retomar sus actividades en 1-2 semanas.²
• Baja tasa de complicaciones: no hay riesgo de inestabilidad lumbar postquirúrgica.
• Evita anestesia general.

Desventajas y limitaciones:

• No es efectiva en hernias extruidas o estenosis severa de canal.
• Tasa de éxito inferior a la microdiscectomía en algunos estudios.
• Posible recurrencia de síntomas en el 20-30% de los pacientes a largo plazo.

En general, las complicaciones comunicadas por los diferentes estudios tras la NPDL son de carácter leve, sin embargo, algunas pueden llegar a presentar una mayor gravedad. La complicación más frecuente es la discitis, tanto séptica como aséptica con un porcentaje de aparición del 1,2 %. Las asépticas se producen como consecuencia del daño por calor, tanto en el disco como en los platos vertebrales adyacentes. Las discitis sépticas, son el resultado de una infección durante la inserción de la aguja. También se observó tras la intervención la posibilidad de sangrado, junto con el desarrollo de hematomas, distrofia simpática refleja, déficit radicular de nueva aparición (0,5 %), daño en la raíz nerviosa (8 %) y en la arteria sigmoide (0,15 %).

CONCLUSIÓN

La principal indicación de la NPDL es la hernia discal contenida que no responde al tratamiento conservador mientras que las hernias discales secuestradas y la enfermedad degenerativa estarían contraindicadas.

En últimos ensayos clínicos aleatorizados se ha observado una reducción del dolor en el 60-89 % de los pacientes intervenidos mediante NPDL al año de seguimiento, siendo no es inferior a la cirugía convencional³.

Es necesario enfatizar el elevado porcentaje de fallo de la técnica, que requirió que hasta el 38 % de los pacientes tratados con éxito fueran nuevamente intervenidos mediante cirugía convencional⁴.

El abordaje mediante NPDL no es incompatible con reintervenciones posteriores, ya sea nuevamente con NPDL o mediante cirugía convencional⁵.

BIBLIOGRAFÍA

1. Singh V, Manchikanti L, Benyamin RM, Helm S, Hirsch JA. Percutaneous lumbar laser disc decompression: a systematic review of current evidence. Pain Physician. 2009;12(3):573-88. PubMed PMID: 19461824.
2. Luo DX, Jin XJ, Li GT, Sun HT, Li YY, Qi Y. The use of targeted percutaneous laser disc decompression under the guidance of punctureradiating pain leads to better short-term responses in lumbar disc herniation. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2014;18(20):3048-55. PubMed PMID: 25392104.
3. Brouwer PA, Brand R, van den Akker-van Marle ME, Jacobs WC, Schenk B, van den Berg-Huijsmans AA, et al. Percutaneous laser disc decompression versus conventional microdiscectomy in sciatica: a randomized controlled trial. Spine J. 2015;15(5):857-65. PubMed PMID: 25614151.
4. Choy DS. Percutaneous laser disc decompression: a 17-year experience. Photomed Laser Surg. 2004;22(5):407-10. PubMed PMID: 15671713.
5. Tassi GP. Comparison of results of 500 microdiscectomies and 500 percutaneous laser disc decompression procedures for lumbar disc herniation. Photomed Laser Surg. 2006;24(6):694-7. PubMed PMID: 17199468.

ANEXOS

B) y A)

Figura 1. RMN en secuencia T2. A) Hernia discal paramedial izquierda L4-L5 en plano sagital. B) Hernia discal paramedial izquierda L4-L5 en plano axial. Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Universitario Miguel Servet.

Figura 2. NPDL de disco intervertebral L4-L5 guiada por fluoroscopia. Hospital Universitario Miguel Servet.