Leucoencefalopatía multifocal progresiva: hallazgos en resonancia magnética

AUTORES

1. Jorge Gómez Madrona. Médico residente de Radiología en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). España.
2. Diego Fernández Velasco. Médico residente de Oftalmología en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
3. Paloma Briceño Torralba. Médico residente de Radiología en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
4. Teresa Briceño Torralba. Médico residente de Medicina Familiar y Comunitaria en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
5. Elena Sierra Beltrán. Médico residente de Radiología en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
6. Javier Adán Laguna. Médico residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.

RESUMEN

La leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) es una infección oportunista grave del sistema nervioso central causada por la reactivación del virus JC en pacientes inmunosuprimidos. El diagnóstico por resonancia magnética (RM) es clave para su detección precoz, especialmente en pacientes tratados con natalizumab. Las lesiones características incluyen áreas hiperintensas en FLAIR/T2, hipointensidad en T1, patrón en anillo inverso en difusión y signos precoces en T2* o SWI. Este artículo revisa de forma sistemática los hallazgos en RM más relevantes de la LMP, con énfasis en los signos precoces y las diferencias según el contexto clínico.

PALABRAS CLAVE

Leucoencefalopatía multifocal progresiva, virus JC, resonancia magnética, natalizumab, esclerosis múltiple.

ABSTRACT

Progressive multifocal leukoencephalopathy (PML) is a severe opportunistic infection of the central nervous system caused by JC virus reactivation in immunosuppressed patients. Magnetic resonance imaging (MRI) is crucial for early diagnosis, particularly in patients treated with natalizumab. Typical findings include FLAIR/T2 hyperintense lesions, T1 hypointensity, the «reversed ring» pattern on diffusion imaging, and early signs on T2*/SWI sequences. This article systematically reviews the most relevant MRI features of PML, with emphasis on early imaging clues and differences depending on the clinical setting.

KEY WORDS

Progressive multifocal leukoencephalopathy, JC virus, magnetic resonance imaging, natalizumab, multiple sclerosis.

DESARROLLO DEL TEMA

La leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) es una enfermedad desmielinizante del sistema nervioso central (SNC) causada por la reactivación del virus JC (JCV), un poliomavirus humano que infecta de forma latente a la mayoría de la población. Su aparición está estrechamente vinculada a situaciones de inmunosupresión, como la infección por VIH, trasplantes, neoplasias hematológicas y tratamientos inmunomoduladores como natalizumab. Clínicamente, se manifiesta con síntomas neurológicos progresivos y variados según las áreas cerebrales afectadas, incluyendo hemiparesia, alteraciones del lenguaje, déficit visual y deterioro cognitivo. El diagnóstico definitivo se basa en la correlación clínica, hallazgos característicos en resonancia magnética y la detección del ADN viral en líquido cefalorraquídeo mediante PCR. La patogénesis del virus JC incluye su reactivación en tejidos periféricos y posterior diseminación al SNC, donde infecta de manera lítica a los oligodendrocitos, provocando desmielinización multifocal sin inflamación significativa, a menos que se desencadene un síndrome de reconstitución inmune (IRIS).

Epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico:

La leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) es una enfermedad rara pero devastadora del sistema nervioso central, causada por la reactivación del virus JC (John Cunningham virus), un poliomavirus humano latente en más del 50–80 % de la población general adulta¹. La incidencia anual de LMP ha variado históricamente según el grado de inmunosupresión de la población, siendo especialmente elevada en pacientes con infección por VIH/SIDA no tratada (hasta el 5 %) y en receptores de trasplante o pacientes con neoplasias hematológicas².

En las últimas décadas, la introducción de fármacos inmunomoduladores, como natalizumab, ha modificado la epidemiología de la enfermedad. En el contexto de la esclerosis múltiple, el tratamiento con natalizumab representa uno de los factores de riesgo más significativos, especialmente tras dos años de tratamiento, títulos positivos de anticuerpos anti-JCV y tratamientos inmunosupresores previos³. La tasa de LMP en estos pacientes se estima entre 1:250 y 1:1000, dependiendo de la combinación de factores de riesgo⁴.

Clínicamente, la LMP cursa con síntomas neurológicos progresivos, de instauración subaguda, sin fiebre ni signos meníngeos. Los déficits suelen corresponderse con la localización de las lesiones desmielinizantes: hemianopsia homónima, disartria, hemiparesia, ataxia o trastornos cognitivos son frecuentes. A diferencia de otros procesos infecciosos del SNC, no suele haber cefalea, fiebre ni pleocitosis importante en LCR ⁵. En fases avanzadas, puede progresar rápidamente hacia un estado vegetativo o la muerte si no se revierte la inmunosupresión.

El diagnóstico definitivo se establece mediante detección del ADN viral de JC en líquido cefalorraquídeo (por PCR), con sensibilidad del 70–90 % y especificidad próxima al 100 %⁶. Sin embargo, en fases iniciales puede haber falsos negativos, lo que convierte a la resonancia magnética en una herramienta esencial para el diagnóstico presuntivo precoz. La combinación de hallazgos en imagen típicos, contexto clínico y positividad del virus en LCR permite confirmar el diagnóstico en la mayoría de los casos¹.

Hallazgos en Resonancia Magnética:

La RM es la técnica de imagen de elección para el diagnóstico inicial y el seguimiento de la LMP. Las lesiones suelen ser multifocales, asimétricas y afectan predominantemente a la sustancia blanca subcortical. Las áreas más comúnmente afectadas incluyen lóbulos parietales y occipitales, aunque también pueden verse comprometidas las regiones frontales, cerebelosas, ganglios basales y tronco encefálico. En general, no presentan efecto de masa ni edema significativo, lo que ayuda a diferenciarlas de otras entidades. El compromiso cortical adyacente también es frecuente, particularmente en fases más avanzadas¹.

1 Lesiones hiperintensas en T2 y FLAIR:

Las lesiones en T2 y FLAIR son el hallazgo más característico, apareciendo como áreas hiperintensas mal delimitadas, con distribución subcortical, típicamente en regiones parieto-occipitales. No presentan efecto de masa ni edema significativo, lo que ayuda a diferenciarlas de otros procesos infecciosos o tumorales.

2 Hipointensidad en T1:

Las lesiones suelen ser hipointensas en secuencias T1, lo cual refleja la pérdida de mielina. En fases avanzadas, pueden observarse cavitaciones.

3 Difusión (DWI / ADC):

Uno de los signos más específicos es el llamado “anillo inverso” en las secuencias de difusión: restricción periférica del borde activo de la lesión, con un centro de difusión facilitada. Esto representa la zona de mayor actividad viral y destrucción celular.

4 Realce con contraste:

En fases tempranas, la LMP no suele mostrar realce tras la administración de contraste. Sin embargo, en el contexto de IRIS puede observarse realce anular, parcheado o con patrón de anillo incompleto.

5 Hallazgos en T2*/SWI:

Se han descrito focos hipointensos corticales o en fibras en U en secuencias T2*/SWI, que pueden preceder a los cambios visibles en T2. Este signo precoz es especialmente útil en pacientes tratados con natalizumab.

6 Características en pacientes tratados con natalizumab:

Estos pacientes pueden presentar lesiones más pequeñas, puntiformes y asintomáticas. El uso de RM de alta resolución y la vigilancia secuencial permite detectar estos cambios tempranos.

Diagnóstico diferencial:

El diagnóstico diferencial de la LMP en resonancia magnética incluye diversas entidades que pueden presentar lesiones de la sustancia blanca con características similares. Entre las más relevantes se encuentran:

Leucoencefalopatía posterior reversible (PRES): Afecta predominantemente a las regiones posteriores de ambos hemisferios, en especial lóbulos parietales y occipitales. A diferencia de la LMP, las lesiones en PRES suelen ser simétricas, con un patrón de edema vasogénico que no presenta restricción en difusión. Además, suele haber contexto clínico de hipertensión aguda, eclampsia, insuficiencia renal o tratamiento inmunosupresor ¹.

Linfoma primario del sistema nervioso central (LPSNC): El linfoma del SNC puede afectar la sustancia blanca y presentarse como lesiones hipercelulares con realce homogéneo y restricción difusa en secuencias de difusión. A diferencia de la LMP, suele mostrar efecto de masa, realce sólido, y suele afectar preferentemente la región periventricular o el cuerpo calloso. La evolución clínica suele ser más rápida, y el diagnóstico definitivo requiere biopsia².

Encefalitis herpética: Esta infección vírica presenta predilección por los lóbulos temporales mediales, y suele acompañarse de fiebre, alteración del estado mental y signos meníngeos. Las lesiones presentan edema, restricción en difusión y captación de contraste más intensa que en LMP, y frecuentemente afecta la corteza³.

Toxoplasmosis cerebral (especialmente en pacientes VIH+): Suele manifestarse con múltiples lesiones con realce en anillo y marcado efecto de masa, localizadas en ganglios basales, tálamo o unión córtico-subcortical. El edema perilesional suele ser significativo, y la evolución clínica más aguda. En estos casos, el diagnóstico diferencial con LMP es crucial, y suele requerir respuesta terapéutica o biopsia⁴.

Encefalomielitis aguda diseminada (ADEM): Aunque más frecuente en población pediátrica e inmunocompetente, puede plantear un diagnóstico diferencial en adultos. Se caracteriza por lesiones múltiples de sustancia blanca con mayor edema y realce más prominente que en LMP⁵.

El reconocimiento de las diferencias en el patrón de distribución, simetría, realce y restricción en difusión es clave para orientar el diagnóstico. En este contexto, la ausencia de efecto de masa, la localización subcortical asimétrica, el patrón de anillo inverso y la hipointensidad precoz en secuencias SWI son hallazgos que favorecen el diagnóstico de LMP sobre otras etiologías^{1-3, 6,7}.

La resonancia magnética es el pilar diagnóstico de la LMP y permite identificar patrones muy específicos, especialmente en pacientes de riesgo como aquellos tratados con natalizumab. El conocimiento de las distintas presentaciones según la secuencia y el momento evolutivo es clave para la detección precoz. En particular, la combinación de lesiones asimétricas en FLAIR, el patrón en anillo inverso en difusión y las alteraciones precoces en SWI permite un diagnóstico presuntivo incluso antes de la positividad del LCR. El seguimiento estrecho de pacientes inmunodeprimidos mediante RM seriada puede ser determinante para evitar déficits neurológicos irreversibles. Por todo ello, el radiólogo debe estar familiarizado con estos signos y considerar la LMP en el diagnóstico diferencial ante hallazgos sugestivos.

CONCLUSIONES

Los hallazgos en RM de la LMP son característicos y permiten una aproximación diagnóstica precisa, especialmente si se conocen los signos precoces y sus variantes según el contexto clínico. La vigilancia estrecha en pacientes de riesgo, especialmente con tratamiento inmunomodulador, es fundamental para mejorar el pronóstico.

BIBLIOGRAFÍA

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5. Berger JR. The clinical features of PML. Cleve Clin J Med. 2011;78 Suppl 2:S8–12.
6. Lima MA, Bernal-Cano F, Clifford DB, Koralnik IJ. Clinical outcome of long-term survivors of PML. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010;81(11):1288–91.

ANEXOS

Tabla resumen de hallazgos en RM de la LMP:

Hallazgos en RM en las diferentes secuencias:

Imagen 1. Cortes axiales RM cerebral, secuencia T2 FLAIR: Áreas hiperintensas subcorticales parietales bilaterales y parietoccipital izquierda sin efecto de masa.

Imagen 2. Corte axial RM cerebral, secuencia T2: Área hiperintensa subcortical parietoccipital derecha sin efecto de masa.

Imagen 3. Corte axial RM cerebral, secuencia T1: Área subcortical parietoccipital derecha, marcadamente hipointensa respecto a la corteza cerebral.

Imagen 4. Cortes axiales RM cerebral, secuencias DWI / ADC: Restricción a la difusión hídrica en la periferia del área subcortical parietoccipital derecha (“signo del anillo inverso”).

Imagen 5. Corte axial RM cerebral, secuencias T1 tras administración de contraste paramagnético: No se objetiva captación de contraste en el área hipointensa subcortical parietoccipital derecha.