Nuevas tecnologías en la rehabilitación de miembro superior en parálisis cerebral infantil: revisión sistemática

AUTORES

1. Marta López Mellado. Fisioterapeuta. Aragón, España.
2. Inés Ruiz Maqueda. Fisioterapeuta. Aragón, España.
3. Víctor Pascual Gracia Paracuellos. Fisioterapeuta. Aragón, España.
4. Fernando Jesús Gerente Mas. Terapeuta Ocupacional y Fisioterapeuta. Aragón, España.
5. Mª Luisa Aldana Gallego. Fisioterapeuta. Aragón, España.

 

RESUMEN

Introducción: La Parálisis Cerebral Infantil es una lesión no progresiva del cerebro en estado de desarrollo cuya característica principal es la discapacidad motriz, presentando también alteraciones sensoriales, de movilidad y/o postura. La neurorrehabilitación infantil ha comenzado a incluir el uso de nuevas tecnologías (NNTT) como exoesqueletos, realidad virtual (RV) o videojuegos de realidad virtual (VRG) combinándolos con la terapia convencional de fisioterapia, con el objetivo de mejorar la función motora de miembro superior.

Objetivos: El objetivo principal de la revisión sistemática fue determinar la eficacia del uso de nuevas tecnologías en la mejora de la función motora de miembro superior en población con PCI. Los objetivos secundarios fueron analizar la dosis de aplicación de nuevas tecnologías y evaluar la calidad metodológica de los estudios incluidos en la revisión.

Métodos: Se realizó una revisión sistemática siguiendo la declaración PRISMA. Tras realizar una búsqueda bibliográfica en las bases de datos PubMed y Web Of Science y aplicar distintos límites y criterios de inclusión/exclusión, se seleccionaron aquellos artículos en los que se utilizaran nuevas tecnologías en miembro superior en población con Parálisis Cerebral Infantil.

Resultados: Los 18 artículos seleccionados para incluirse en la revisión aportaron resultados diversos. La mayoría de estudios encontraron mejoras en la función de la mano, algunos de ellos observaron aumentos en la destreza manual y en las habilidades motoras, mientras que en ninguno se observaron cambios significativos en la calidad de movimiento de miembro superior.

Conclusión: La evidencia acerca del uso de NNTT y dosis de aplicación en la mejora de la función motora de miembro superior en población con PCI no es clara, debido a la limitada cantidad de estudios que se han realizado.

PALABRAS CLAVE

Parálisis cerebral, dispositivo exoesqueleto, realidad virtual.

ABSTRACT

Introduction: Infantile Cerebral Palsy is a non-progressive lesion of the brain in the developmental stage whose main characteristic is motor disability, also presenting sensory, mobility and/or posture alterations. Child neurorehabilitation has begun to include the use of new technologies (NNTT) such as exoskeletons, virtual reality (VR) or virtual reality video games (VRG) combined with conventional physiotherapy, with the aim of improving upper limb motor function.

Objectives: The main objective of the systematic review was to determine the efficacy of the use of new technologies in the improvement of upper limb motor function in the PCI population. The secondary objectives were to analyze the dose of application of new technologies and to evaluate the methodological quality of the studies included in the review.

Methods: A systematic review was performed following the PRISMA statement. After performing a bibliographic search in the PubMed and Web Of Science databases and applying different limits and inclusion/exclusion criteria, those articles in which new technologies were used in the upper limb in the pediatric cerebral palsy population were selected.

Results: The 18 articles selected for inclusion in the review provided diverse results. Most of the studies found improvements in hand function, some of them observed increases in manual dexterity and motor skills, while none showed significant changes in the quality of upper limb movement.

Conclusion: The evidence regarding the use of NNTT and application dose in the improvement of upper limb motor function in the PCI population is unclear, due to the limited number of studies that have been performed.

KEY WORDS

Cerebral palsy, exoskeleton device, virtual reality.

INTRODUCCIÓN

La Parálisis Cerebral Infantil (PCI) es la discapacidad motriz más común en el periodo de la infancia temprana¹. En países desarrollados su prevalencia es de 2-3 por cada 1000 nacimientos, mientras que, en niños prematuros por debajo de las 28 semanas de gestación, la prevalencia alcanza 40-100 por cada 1000 nacimientos, tratándose en ambos casos de nacidos vivos².

La PCI es una lesión no progresiva del cerebro en estado de desarrollo, pudiendo presentar etiología pre, peri o postnatal. Engloba un amplio espectro de trastornos clasificables en función del trastorno motor predominante, del nivel funcional de movilidad y de la gravedad y extensión de la afectación³. La forma más frecuente de PCI acorde al tipo motor es la parálisis cerebral espástica, la cual puede cursar con hemiplejia, diplejia o cuadriplejia. Existen otras formas de PCI como son atáxica, discinética (incluyendo distonía, corea y atetosis) o patrón mixto².

La sintomatología en PCI es variada y presenta distintas limitaciones, predominando la disfunción motora como característica principal de la patología¹. Se caracteriza además por alteraciones del tono muscular, de la postura, falta de coordinación y falta de control selectivo del movimiento⁴. Pueden existir deficiencias mentales e intelectuales, dolor, epilepsia, problemas respiratorios, gastrointestinales, para el control de esfínteres y alteraciones del patrón de sueño². De forma general, estos déficits suelen ir acompañados de alteraciones sensoriales, verbales, cognitivas, perceptivas y comunicativas, pudiéndose encontrar dificultades en el aprendizaje y en la participación⁵. La incapacidad para el cuidado propio en cuanto a movilidad, alimentación, aseo, vestido y baño es un problema que afecta a la vida de los niños, así como a la de sus cuidadores a nivel físico, psicológico y socioeconómico, reduciendo la calidad de vida y alterando el funcionamiento de la familia⁶.

Debido a la variedad de síntomas y su comorbilidad, la PCI requiere de una intervención que permita el desarrollo del niño a nivel funcional, motor, cognitivo, comunicativo y emocional, con el objetivo de lograr un desempeño funcional conveniente, un nivel adecuado de independencia y una integración social correcta ⁽⁷⁾. Esta intervención principalmente incluye sesiones de fisioterapia, terapia ocupacional y logopedia, definiéndose así la ‘terapia convencional’ que no es un abordaje fijo, sino que permite adaptarse a las necesidades y dificultades individuales de cada sujeto⁸.

El papel que desempeña la fisioterapia en la neurorrehabilitación infantil es de suma importancia para conseguir mantener, restaurar o promover la movilidad, el control motor, el equilibrio y la fuerza⁹. Estos objetivos buscan de forma más específica el fortalecimiento muscular, flexibilidad de las articulaciones y mantenimiento de un rango de movimiento pasivo, así como el estiramiento de músculos potencialmente contraídos¹⁰. Por ello, de forma general se recurre a la neurorrehabilitación infantil, perteneciente al campo de la neurociencia y que con carácter transdisciplinar permite actuar sobre distintas alteraciones⁷. Esta intervención trata de aprovechar la plasticidad cerebral presente en los primeros años de vida, la cual permite al cerebro reorganizar y modificar sus conexiones sinápticas de forma correcta, logrando obtener beneficios terapéuticos¹¹.

En los últimos 15 años se ha ido incorporando el uso de las nuevas tecnologías (NNTT) de forma complementaria a las terapias convencionales, lo que supone una nueva variante en la valoración e intervención de niños con PCI. Con esta nueva herramienta se pretende principalmente mejorar la confianza y la competencia del niño con PCI en distintas actividades motoras, normalmente mediante el uso de juegos interactivos en un entorno controlado y seguro¹². Se ha observado que las actividades basadas en juegos resultan en un aumento de la motivación y desempeño de la terapia para los niños¹³ permitiendo, además, ajustar el nivel de habilidad del jugador e ir modificándolo conforme el rendimiento del niño mejore⁸.

Las NNTT incluye opciones tan variadas como la realidad virtual (RV), dispositivos robóticos, interfaces cerebro-dispositivo y el uso de videoconsolas. Todas ellas resultan útiles en la neurorrehabilitación ya que permiten integrar los sistemas vestibular, visual y somatosensorial, los cuales están relacionados en gran medida con el aprendizaje motor¹⁴.

La RV es un sistema novedoso que ofrece entornos tridimensionales relativamente realistas, permitiendo a las personas interactuar con ellos¹⁵. Además de ser utilizados como forma de entretenimiento, la RV permite una repetición intensiva de actividades relacionadas con tareas de la vida diaria y que generalmente se buscan practicar durante la rehabilitación. Este sistema ofrece la posibilidad de lograr distintos objetivos de rehabilitación haciendo uso de retroalimentación en tiempo real, así como una estrategia adaptativa acorde a la evolución individual y con distintos grados de dificultad. Supone una herramienta entretenida y motivadora que permite involucrar a los niños con el juego, a la vez que practican y repiten distintos movimientos¹⁶. Por todo ello, la RV parece ser una herramienta prometedora en la mejora de la función de extremidades superiores en aquellos niños con alteraciones neurológicas¹⁰.

De forma general, los sistemas de RV resultan caros y/o no están disponibles comercialmente. Por ello se suele recurrir a sistemas de bajo coste que presentan mayor disponibilidad en el mercado y son relativamente baratos, aunque no resulten tan inmersivos como la RV. Existen numerosas versiones de bajo coste que son accesibles y pueden utilizarse en el domicilio, permitiendo la telerrehabilitación además de su uso en consulta⁸. Se trata de los videojuegos interactivos o interactive video gaming (IVG) y de los videojuegos de RV o virtual reality games (VRG).

Algunas de las consolas más conocidas y usadas en estudios sobre RV son Nintendo Wii™ y Microsoft™ Kinect. La primera de ellas consta de un dispositivo manual inalámbrico, siendo detectados su movimiento y aceleración en tres dimensiones mediante un sensor de movimiento conectado a una pantalla. De esta forma la persona ve una imagen virtual representada de sí mismo que imita sus movimientos¹⁷. El sistema Kinect utiliza una interfaz de usuario que permite la interacción con el entorno del juego mediante el uso de gestos y sin necesidad de mando de juego. Destacan su reconocimiento de gestos y la captura de movimiento en 3D, frente a otros productos de RV¹⁸.

El uso de RV y videoconsolas ofrece un entorno simulado, seguro, interactivo, atractivo y motivador, proporcionándole al niño gran cantidad de estímulos sensoriales a través del juego, actividad principal en estas edades¹⁹.

Los dispositivos robóticos asisten los movimientos de las extremidades para realizar tareas sencillas y repetitivas sin fatiga, facilitando la plasticidad adaptativa y la recuperación funcional. Ayudan a mantener un nivel de soporte, restringen recorridos articulares no deseados y facilitan información sobre los movimientos. Existen dispositivos de efector distal (end effector), los cuales guían el movimiento de una extremidad utilizando un único punto distal de contacto y exoesqueletos, los cuales controlan cada segmento de las distintas extremidades con varios puntos de interacción. Pueden existir inconvenientes en el uso de exoesqueletos, ya que no es posible su uso en domicilio, a diferencia de algunos dispositivos de efector distal²⁰.

En la rehabilitación de miembro superior uno de los dispositivos más utilizados es Armeo® spring. Este exoesqueleto permite ser utilizado en el miembro superior afectado proporcionándole apoyo gravitacional al mismo mediante un mecanismo de resorte, aumentando así cualquier movimiento activo residual del miembro afecto. Se trata de una ortesis con siete grados de libertad e incluye sensores de posición, los cuales informan sobre parámetros de movimiento específicos (fuerza, resistencia, coordinación y amplitud de movimiento). Es posible ajustar la sensibilidad del dispositivo acorde a las limitaciones del paciente. En la zona distal presenta una empuñadura sensible a la presión que posibilita en los ejercicios de agarre y liberación un rendimiento graduado²¹.

Mediante el uso de este dispositivo, los pacientes son capaces de practicar movimientos independientes repetitivos y orientados a la tarea, todo ello en un entorno de aprendizaje virtual tridimensional, donde participan las vías neuronales centrales asociadas al procesamiento de la retroalimentación visual y propioceptiva²¹.

En la última década se han publicado distintos estudios que muestran las mejoras en las funciones motoras y de miembros superiores mediante el uso de IVG^8,22-27 y el uso de exoesqueletos de miembro superior^28-30. Estos resultados plantean la posibilidad del uso de IVG y exoesqueletos de forma complementaria a la terapia convencional. A pesar de ello, no existe demasiada información en lo que se refiere a miembro superior, ya que la mayoría de estudios en la literatura han investigado el uso de estas tecnologías en factores como el equilibrio o la marcha. En muchos de los estudios el grupo control no recibe ningún tipo de terapia, mientras que en otros no existe grupo control o el número de participantes es muy escaso.

Se ha observado que el uso de las NNTT favorece la exploración activa, el desarrollo de habilidades y funciones motoras, cognitivas, emocionales y sociales, aumentan la adherencia al tratamiento y favorecen el desarrollo de la sensación de capacidad, promoviendo el compromiso activo^8,31. Aportan mayor feedback y son útiles a la hora de monitorizar y evaluar los cambios durante el proceso de intervención, por lo que pueden aumentar su dificultad acorde a los progresos del niño, ofreciendo continuidad y novedad¹³.

Al tratarse de una intervención novedosa y poco estudiada como terapia complementaria en rehabilitación de miembro superior, es necesario revisar la evidencia científica sobre el uso de NNTT en la neurorrehabilitación de PCI y comprobar su eficacia ante distintas alteraciones presentes en esta patología, sobre todo en lo referente a la función motora de extremidad superior.

OBJETIVOS

Objetivo principal:

El objetivo principal de este estudio fue determinar la efectividad del uso de NNTT en la mejora de la función motora de miembro superior en población con PCI.

Objetivos específicos:

Los objetivos específicos fueron los siguientes:

• Evaluar la calidad metodológica de los ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) y estudios observacionales y cuasi-experimentales incluidos en el estudio.
• Analizar las dosis de aplicación de NNTT en la rehabilitación neurológica en pacientes con PCI.

 

METODOLOGÍA

Diseño del estudio:

Se realizó una revisión sistemática siguiendo la declaración Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and MetaAnalyses (PRISMA)³² (Anexo 1).

Estrategia de búsqueda:

La búsqueda bibliográfica se efectuó entre febrero y abril de 2021. Los estudios fueron seleccionados si estaban realizados sobre población con PCI y su tratamiento incluía el uso de NNTT en miembro superior (MS), teniendo en cuenta aquellos en los que de forma conjunta se realizaba fisioterapia o el tratamiento habitual de los participantes. La búsqueda se realizó aplicando la estrategia PICO (Tabla 1), haciendo uso de descriptores MeSH. Se utilizaron las bases de datos PubMed y Web Of Science (WOS) para una primera recopilación de estudios. Se elaboraron combinaciones de búsqueda mediante los booleanos AND/OR con los siguientes descriptores y términos libres: Cerebral Palsy, Virtual Reality, Exoskeleton device, upper limb, Nintendo Wii, Wii Fit, new technologies, robotic, Kinect y video games. Los límites aplicados fueron:

• Fecha de publicación: últimos 10 años
• Tipos de estudios: Ensayo clínico aleatorio (ECA), ensayo clínico cruzado, observacional o cuasi-experimental.

 

Criterios de selección:

Los criterios de inclusión fueron los siguientes:

• Estudios en población con PCI.
• Estudios que hicieran uso de sistemas de realidad virtual (RV) y/o sistemas robóticos.
• Estudios que valoraran función motora de MS.

 

Los criterios de exclusión fueron los siguientes:

• Estudios piloto, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados no aleatorios, estudios de caso.
• Estudios sin cuantificación de resultados de las variables.
• Estudios con grupo control que no recibía ningún tipo de intervención.

 

Selección de estudios:

Se revisaron los títulos y resúmenes para seleccionar los estudios potencialmente elegibles. Posteriormente se evaluó el texto completo de estos estudios mediante los criterios de inclusión y exclusión citados anteriormente, para elegir aquellos a incluir en la revisión. Se hizo uso de distintas revisiones sistemáticas localizadas en la búsqueda para identificar algún estudio adicional.

Extracción de datos:

De los estudios finalmente seleccionados para incluir en la revisión se extrajo información sobre tipo de estudio, tipo de PCI, número de participantes (incluyendo su asignación a grupo control o grupo intervención en el caso de ECA y ensayo clínico cruzado), rango de edad, tipo de nueva tecnología utilizada, dosis de intervención, variables resultado que se analizaban, así como la escala o forma de medida para cada una de ellas.

Variables de estudio:

• Variables de búsqueda
• Base de datos.
• Año de publicación.
• Tipo de publicación.
• Características de la intervención.
• Realidad virtual.
• Sistemas robóticos.
• Fisioterapia.
• Resultados de la intervención.
• Espasticidad miembro superior (MS).
• Fuerza MS.
• Función de la mano.
• Habilidades motoras MS.
• Función motora gruesa MS y función motora fina de la mano.
• Destreza manual.
• Discapacidad de la mano.

 

Evaluación de la calidad metodológica

Para evaluar la validez interna de los ECAs se utilizó la escala PEDro³³. Cuenta con 11 criterios, el primero de ellos influye en la validez externa y por tanto no se incluye en la puntuación total. Los criterios restantes evalúan la validez interna del estudio, otorgando un punto por cada criterio cumplido, siendo 10 la puntuación máxima posible. Puntuaciones de 9-10 en la escala PEDro indican calidad metodológica excelente, 6-8 indican buena calidad metodológica, 4-5 suponen una calidad regular y por debajo de 4 presentan una mala calidad metodológica³³.

Para valorar la calidad metodológica de los estudios cuasiexperimentales y observacionales incluidos en el estudio, se ha utilizado la herramienta de la colaboración Cochrane para evaluar el riesgo de sesgos³⁴, la cual asigna a 7 dominios los siguientes valores: bajo riesgo de sesgo (+), alto riesgo de sesgo (-) o riesgo de sesgo poco claro (?).

 

RESULTADOS

Selección de estudios:

Inicialmente se identificaron 998 artículos procedentes de ambas bases de datos, de los cuales fueron eliminados 250 al estar duplicados. Tras la lectura del título y/o resumen, 485 artículos se descartaron por no ser adecuado su tipo de estudio o por ser incorrecta su población objetivo. Se aplicaron los criterios de inclusión y se realizó una lectura completa de los 263 estudios restantes, seleccionándose finalmente 18 artículos para incluir en la revisión. La razón principal de exclusión fue que no contaban con medidas de resultado que valoraran miembros superiores, entre otras. (Figura 1)

Características de los estudios:

Se incluyeron aquellos estudios en los cuales podía extraerse información relacionada con la función de miembro superior, aunque no estuviesen centrados específicamente en ello, ya que algunos incluían además variables sobre miembro inferior, equilibrio o desempeño funcional en actividades de la vida diaria.

La mayoría de los estudios incluidos han sido realizados en el continente asiático (38,8%), principalmente en Turquía. El resto de las investigaciones se dividen entre los demás continentes, encontrándose en segundo lugar Europa (27,7%). Los estudios se realizaron en distintos tipos de centros como clínicas^23,25,26,36, hospitales^8,27,28,38, centros de educación especial^24,40, centros de investigación/laboratorios^{29,30,39,41,42}, en el hogar^22,37 o haciendo uso varios de estos centro³⁵. La mayoría de las investigaciones (66,6%) no recibieron financiación^{8,23-28,30,35,36,38,40}.

Características de la muestra:

En la Tabla 2 pueden observarse las características de cada artículo en lo referente a tipo de estudio, tipo de PCI y muestra. En cuanto al diseño de los estudios, se identificaron 13 ensayos clínicos aleatorizados (ECAs)^{8,22,24-28,35-39,42}, 1 ensayo clínico cruzado⁴¹, 1 estudio observacional³⁰ y 3 cuasiexperimentales^23,29,40. Se han incluido en total 636 participantes procedentes de los estudios, oscilando el tamaño muestral entre 11 y 101 participantes, con edades entre 3 y 20 años. Todos ellos contaban con un diagnóstico común de PCI, siendo mayoritariamente de hemiplejia espástica, aunque algunos no especificaban un tipo concreto de PC^{8,23,30,36-38,41} y otros reportaron de tipo dipléjica^27,40 o espástica unilateral^26,39.

Características de las intervenciones:

En la Tabla 3 se indican los distintos tipos de NNTT empleadas, su dosis de aplicación y las variables evaluadas en cada estudio, así como su forma de medida.

De forma general, el tipo de NNTT empleadas en los distintos estudios corresponden a RV y/o exoesqueletos de MS. Aquellos que hacían uso de exoesqueletos fueron combinados con RV²⁸, con videojuegos de realidad virtual (VRG)²⁹ o con videojuegos interactivos (IVG)^30,37. El estudio de Preston et al.³⁰ hace uso de un dispositivo robótico de asistencia por ordenador, el cual es similar a un exoesqueleto de MS, pero resulta más asequible. En aquellos estudios que emplearon VRG los dispositivos más utilizados fueron los de Nintendo y Kinect, aunque también se hizo uso de otros tres sistemas diferentes. El artículo de Kai et al.²⁷ es el único que hace uso de sistema de RV sin especificar que se utilice mediante videojuegos.

La duración de uso de NNTT variaba entre 20-30 minutos por sesión hasta 1 hora y media. La mayoría recibían 2-3 sesiones por semana, aunque había algún estudio que realizaba la intervención todos los días o que no especificaba las sesiones por semana y únicamente se observaba el número de sesiones totales. La duración total de las intervenciones oscilaba entre 2 y 20 semanas.

Se revisaron las variables incluidas en los distintos estudios con el objetivo de seleccionar aquellas que evaluaban extremidad superior, así como las distintas escalas o instrumentos utilizados para interpretar resultados. De forma general, la mayoría evaluaban función motora gruesa y/o función motora fina, función de la mano o percepción por parte de sus cuidadores, espasticidad, nivel de discapacidad de la mano, calidad del movimiento de extremidades superiores o fuerza de la mano. No se tuvieron en cuenta aquellas variables y escalas que evaluaban actividades de la vida diaria y/o autocuidado, ya que, aunque incluyen el uso de miembros superiores en su mayoría, no son específicas para evaluar la destreza motora de los mismos.

Exoesqueletos:

En el estudio de El Shamy²⁸ se utilizó el dispositivo Armeo® para extremidad superior junto con RV, con el objetivo de examinar la eficacia del mismo en la función del miembro. Evaluaron espasticidad mediante la Modified Asworth Scale (MAS) y función motora gruesa haciendo uso de Quality of Upper Extremity Skills Test (QUEST). Los resultados indicaban una disminución en la puntuación media de la escala MAS para el grupo intervención (GI) frente al grupo control (GC), así como un aumento en la puntuación general del QUEST en ambos grupos, incluyendo mejoras en cada uno de los cuatro dominios, aunque fueron mayores en el GI.

En el estudio cuasi-experimental de Roberts et al.²⁹ utilizaron el mismo dispositivo combinándolo con videojuegos de RV. La función de la mano fue evaluada mediante Assisting Hand Assessment (AHA), la calidad de movimiento de miembro superior a través de Melbourne Assessment of Unilateral Hand Function (MUUL) y por último una selección de actividades personalizadas para cada individuo mediante la Canadian Occupational Performance Measure (COMP). Todas ellas fueron evaluadas tras la intervención y en un seguimiento posterior transcurridos 6 meses. Basándose en el AHA observaron mejoras en el rendimiento bimanual que se mantenían en el tiempo. De forma similar, mejoraron sus puntuaciones en cuanto a calidad de movimiento y en COMP, con valores similares entre la evaluación post-intervención y en los 6 meses posteriores.

En otro de los estudios³⁷ se utilizó un dispositivo robótico de asistencia similar al exoesqueleto Armeo® combinado con videojuegos interactivos. Evaluaron la discapacidad de la mano mediante ABILHAND-Kids, así como una selección de actividades personalizadas mediante COMP en dos momentos temporales (6 y 12 semanas). No obtuvieron resultados significativos de mejora de la función de brazo entre ambos grupos evaluada con ABILHAND-Kids, ni tampoco en las puntuaciones de COMP en ninguno de los momentos temporales de evaluación.

En el estudio Biffi et al.³⁰ también se hizo uso del exoesqueleto Armeo®, además de videojuegos interactivos. Evaluaron antes, durante y después del tratamiento la función motora gruesa y calidad de movimiento de miembros superiores mediante QUEST y MUUL respectivamente. Para ambas variables se obtuvieron mejoras en la mayoría de parámetros en ambos grupos, excepto en uno de los parámetros que indica la precisión de la tarea.

Videojuegos de RV

La función motora gruesa de extremidades superiores fue evaluada mediante el test QUEST en diversos artículos^8,24,41. Dos de ellos utilizaron el sistema de Nintendo^8,24, mientras que en el de Zoccolillo et al.⁴¹ se utilizó Kinect. En todos los estudios se reportaron resultados significativos acerca de la mejora de las puntuaciones en este test para el GI frente al GC que no obtuvo mejoras significativas. En uno de ellos⁴¹ se alude a la mejora en parámetros de agarre y movimientos disociados de miembro superior como una de las razones de estos cambios en el QUEST. Otra herramienta utilizada para evaluar la destreza motora gruesa, aunque de forma unilateral era el The Box and Block Test en el artículo de Sajan et al.⁸. Este reportó una mejora significativa en ambos grupos, aunque fue ligeramente superior para el GI.

El estudio de Ökmen et al.³⁸ evaluó la función motora fina mediante Bimanual Fine Motor Function (BFMF). Solo se obtuvieron mejoras significativas tras la intervención para el GI.

El Jebsen–Taylor Test of Hand Function (JTHFT) fue utilizado en varios estudios^22,24,39,40 con el objetivo de evaluar la funcionalidad de la mano. En los estudios de Chiu et al.²² y Acar et al.²⁴ se empleó el sistema Nintendo, mientras que en los otros fueron utilizados los sistemas Mitii³⁹ y Kinect⁴⁰. Los resultados obtenidos para esta variable fueron distintos entre los distintos artículos. En el estudio de Chiu et al.²² se realizaron medidas a las 6 y a las 12 semanas, sin obtenerse diferencias significativas entre GC y GI en ninguno de los dos momentos temporales. Por el contrario, en el estudio de Acar et al.²⁴ sí obtuvieron un aumento significativo de las puntuaciones en ambos grupos, aunque fueron mucho mayores en el GI. Para el estudio de James et al.³⁹ las puntuaciones obtenidas indicaban un progreso en miembro superior dominante, con tendencia hacia la mejora del miembro superior deteriorado, teniendo en cuenta que se trataba de pacientes con PCI espástica unilateral. Por último, el estudio de Luna-Oliva et al.⁴⁰ incluía evaluaciones en tres momentos temporales, obteniéndose mejoras significativas en ellos para todos los dominios excepto para el de ‘Objetos Pesados’. Estos se mantenían en el tiempo al no observarse diferencias significativas entre la valoración postratamiento y la valoración posterior de seguimiento. Otra herramienta empleada para evaluar la función de la mano fue el Nine-hole Peg test, incluido en el estudio de Chiu et al. ⁽²⁾ y que no reportó diferencias significativas entre GC y GI en ninguno de los dos momentos temporales. Además, el PDMS-2 fue utilizado con la misma finalidad en varios estudios^25,27,35, en los que se obtuvo un resultado similar, ya que todos ellos indicaban mejora en los valores del test para los dos grupos, siendo mayor este aumento en el GI. En el estudio de James et al.³⁹ la funcionalidad de la mano fue evaluada con la AHA además de la JTHFT, para la cual no se obtuvieron diferencias significativas entre GC y GI.

Se evaluó en el estudio de Chiu et al.²² la percepción por parte de los cuidadores de la funcionalidad de la mano, reportándose una tendencia de puntuación mayor para el GI, en lo que se refiere a cantidad de función manual, a las 6 y a las 12 semanas, no así para la calidad de la función. Para evaluar esta misma variable, en el estudio de Rostami et al.⁴² se empleó la Pediatric Motor Activity Log (PMAL), la cual mostró un aumento significativo de la puntuación para los tres grupos de intervención (RV, CIMT y RV+CIMT) pero no para el GC.

La destreza manual fue valorada en el estudio de Avcil et al.³⁶ donde se mostró un cambio significativo en ambos grupos, pero que fue mucho menor en el GC.

La discapacidad de la mano fue evaluada mediante ABILHAND-Kids en los estudios de Acar et al.²⁴ y Winkels et al.^23, los cuales utilizaban el sistema Nintendo, y en los de Bedair et al.²⁵ y Zoccolillo et al.⁴¹, cuyo sistema utilizado fue Kinect. Los resultados fueron similares en tres estudios^23,24,25 donde se obtuvo mejora de las puntuaciones tanto en GC como en GI, aunque en el de Bedair et al.²⁵ se especifica que es mucho mayor para el GI. En cambio, el estudio de Zoccolillo et al.⁴¹ mostró un aumento de las puntuaciones para el GC, pero no para el GI.

Las habilidades motoras fueron evaluadas en los estudios de Rostami et al.⁴² y Şahin et al.²⁶ haciendo uso del Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency (BOTMP) y Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency-Short Form (BOTMP-SF), respectivamente. En uno de los estudios⁴² se reportaron solo diferencias significativas para los tres grupos de intervención y no para el GC, mientras que en el de Şahin et al.²⁶ se observaron mejoras en ambos grupos, aunque estas eran mayores para el GI.

La calidad del movimiento de miembro superior fue evaluada en los estudios de James et al.³⁹ y Winkels et al.²³ mediante La MUUL, donde no se reportaron diferencias estadísticamente significativas entre GC y GI en ninguno de los estudios.

Se utilizaron dinamómetros para evaluar la fuerza en parámetros de agarre, pellizco y/o potencia en tres estudios^22,35,36, empleando en todos ellos el sistema de videojuegos de RV de Nintendo. En el estudio de Chiu et al.²² se observó una tendencia a cambios en el GI mayores que en el GC en cuanto a la fuerza de agarre en dos momentos temporales, a las 6 y a las 12 semanas. Referente al artículo de El Shamy et al.³⁵, se observó un aumento de la potencia mayor en el GI que en el GC, así como de la fuerza de agarre en las evaluaciones post-intervención. Sin embargo, en el estudio de Avcil et al.³⁶, se obtuvo un aumento de la fuerza de agarre en ambos grupos, sin haber diferencias significativas entre GC y GI.

La espasticidad de miembro superior fue evaluada en el estudio de Shamy et al.³⁵ específicamente la de los flexores de muñeca, reportando una disminución de la misma en ambos grupos y siendo mayor este descenso en el GI.

En uno de los estudios³⁹ fue utilizada la COMP con su selección de actividades individualizadas de miembro superior del paciente, donde se obtuvieron puntuaciones más altas para GI que para GC, aunque no eran estadísticamente significativas.

Debido a la heterogeneidad de medidas resultado incluidas en los estudios, no se consideró realizar una síntesis de datos cuantitativos mediante metaanálisis.

Calidad:

La evaluación de la calidad metodológica de los ECAs y el ensayo clínico cruzado mediante la escala PEDro puede observarse en la Tabla 4. Solo uno de los estudios presentaba calidad metodológica excelente, mientras que 10 de ellos presentaron buena calidad metodológica. Los 3 artículos restantes obtuvieron puntuaciones que indicaban una calidad metodológica regular. Las limitaciones en la puntuación pueden deberse a la falta de cegamiento de fisioterapeutas y evaluadores, así como de la asignación de los participantes.

Se tuvieron en cuenta los riesgos de sesgo del estudio observacional y los distintos estudios cuasiexperimentales. De forma general, muestran un riesgo de sesgo alto, debido principalmente a la falta de aleatorización al no existir grupo control. Además, no presentan un cegamiento eficaz de los participantes o del personal que proporciona la intervención.

 

DISCUSIÓN

La presente revisión sistemática se ha elaborado con el objetivo de evaluar NNTT que han aparecido en los últimos años para ser utilizadas de forma conjunta en la rehabilitación habitual de miembro superior en población con PCI. La mayor parte de los estudios incluidos son ECAs, por lo que se podía comparar realmente la intervención con NNTT frente a la terapia convencional. En el caso de que presentaran otro tipo de estudio, los participantes hacían uso de las NNTT mientras recibían su terapia habitual. Por ello, varios artículos fueron descartados en la fase de Elegibilidad al no recibir el GC ningún tipo de terapia convencional.

En base a los artículos hallados podían establecerse dos tipos de NNTT: exoesqueletos y videojuegos de RV. Es necesario especificar que aquellos estudios que hicieron uso de exoesqueletos también utilizaron RV o IVG, mientras que para el resto de investigaciones la RV y los VRG fueron utilizados como tecnología principal.

El uso de exoesqueleto de miembro superior mostró mejoras en cuanto a espasticidad, función motora gruesa, rendimiento bimanual, calidad del movimiento y actividades individualizadas de la mano en tres de los estudios^28-30, mientras que en otro de ellos³⁷ no se observaban mejoras en cuanto a función motora de brazo ni en las actividades individualizadas para cada sujeto.

En los estudios referentes al uso de RV o VRG se observó un aumento de la función motora gruesa^8,24,41, así como de la función motora fina³⁸. La función de la mano fue evaluada en la mayoría de estudios incluidos en la presente revisión, obteniendo resultados dispares. Se observaron mejoras en varios estudios^{24,25,27,35,40} para todos los dominios evaluados o con alguna excepción, mientras que otros estudios mostraban tendencia a la mejora sin que sus resultados fueran significativos³⁹ o no se observaban mejoras²². De forma similar, se evaluó en dos estudios^22,42 la percepción de los cuidadores sobre esa función de la mano del niño, obteniéndose resultados positivos que reflejaban una mejora en la percepción de uso en cuanto a la cantidad, pero no a la calidad de la función manual.

Además, se observaron aumentos en la destreza manual³⁶, así como en las habilidades motoras^26,42. La discapacidad de la mano disminuyó en varios estudios^23-25, aunque en uno de ellos⁴¹ solo se observó reducción en el GC y no en el grupo experimental.

En algunos estudios fue evaluada la fuerza de agarre, pellizco y/o potencia, obteniéndose resultados significativos de mejora solo en uno de ellos³⁵, mientras que en otros se observó tendencia a cambios positivos²² o los cambios fueron similares entre GC y GI³⁶.

Por último, se evaluaron otros aspectos como la espasticidad de los flexores de muñeca, la cual disminuyó en el estudio de El Shamy et al.³⁵, las actividades individualizadas a cada paciente en el estudio de James et al.³⁹, sin observarse cambios significativos, así como la calidad del movimiento de miembro superior en dos estudios^23,39, los cuales no mostraron una mejoría de la misma.

Aquellos estudios que obtuvieron resultados positivos en algún aspecto motor de miembro superior cuentan con una calidad metodológica muy variada, evidenciando la necesidad de participación de más profesionales en alguno de ellos, con el objetivo de lograr un cegamiento eficaz en el estudio.

La duración de las intervenciones, el número de intervenciones por semana y la duración total de las mismas fueron muy variadas, aunque podían encontrarse algunos puntos en común. Las sesiones frecuentemente duraban entre 30’ y 45’, tiempo que podría ser adecuado teniendo en cuenta la fatigabilidad que pueden presentar los niños con PCI. Normalmente recibían entre 2-3 sesiones por semana en las que utilizaban la tecnología de elección, por lo que permitiría compaginar la terapia habitual de rehabilitación con estas sesiones en una misma semana. No se observan similitudes en cuanto a la duración total de la intervención, sin embargo, aparecen más frecuentemente utilizadas duraciones de entre 4 y 8 semanas. En el estudio de Chiu et al.²² sugieren que se requieren 6 semanas de intervención para lograr efectos medibles en la función de la mano, mientras que en el de Rostami et al.⁴² sugieren que se pueden lograr cambios en 4 semanas de intervención. No se observa una dosis de aplicación habitual o estandarizada de la intervención entre los distintos estudios incluidos, por lo que sería necesario establecerla en función de la tecnología utilizada y de la posible fatiga del niño, con el objetivo de establecer similitudes entre los distintos estudios sobre funcionamiento motor de miembro superior.

Se deben tener en cuenta también las especificaciones y el uso de cada uno de los dispositivos utilizados en las intervenciones. En el caso de Nintendo Wii™ el niño debe ser capaz de sostener el mando de movimiento, mientras que usando Microsoft™ Kinect no es necesario al contar con sensores de reconocimiento corporal. Debido a la variedad de dispositivos utilizados, resulta difícil establecer una relación entre el tipo de dispositivo y la cantidad de mejora de función motora.

La función de la mano fue la variable más evaluada entre los distintos estudios, donde se utilizaron distintas medidas de resultado, por lo que no han sido directamente comparables. Sin embargo, en todos aquellos estudios que obtuvieron resultados positivos o de mejora para esta variable, tanto en el uso de exoesqueleto como en el uso de VRG o RV como tecnología principal, los participantes presentaban PCI de tipo hemipléjica o dipléjica.

Para el resto de variables evaluadas, las medidas de resultado normalmente eran también distintas entre los estudios. Además, para alguna de ellas solo se incluye un estudio en esta revisión que evalúe esa variable, por lo que los resultados tampoco resultarían extrapolables o concluyentes.

Únicamente algunos de los estudios incluían un mayor número de momentos temporales de evaluación, lo que permitía observar si existe un mantenimiento de los resultados en el tiempo tras realizar la intervención con NNTT.

 

CONCLUSIÓN

Todos los resultados deben interpretarse con precaución ya que existen distintos problemas metodológicos que limitan esta revisión. En primer lugar, se incluye un número pequeño de estudios (N=18), siendo en su mayoría ECAs aunque algunos de ellos son observacionales o cuasiexperimentales, lo que implica una mayor posibilidad de encontrar sesgos al no existir aleatorización ni grupo control en estos últimos y que se vea reducida la fiabilidad de sus resultados, influyendo así en la estimación del efecto del tratamiento. Los tamaños de muestra fueron variados y relativamente pequeños, excepto en los estudios de Chiu et al.²², Şahin et al.²⁶ y James et al.³⁹, los cuales contaban con un número de participantes superior a 60. Un número bajo de participantes puede afectar en la generalización de los resultados.

En segundo lugar, las dosis de intervención fueron muy variadas, así como los distintos dispositivos utilizados. Además, las medidas de resultado fueron distintas para cada estudio o, aunque aplicaran la misma medida, en algunos de ellos solo se utilizaban partes o dominios de la prueba en los resultados, mientras que otros utilizaban las puntuaciones completas. Todo ello puede afectar a la validez de los resultados.

Por último, la calidad metodológica de los estudios de tipo ECA fue en su mayoría buena-regular, puntuaciones que podrían mejorar aumentando el cegamiento de profesionales y pacientes. Además, se ha decidido incluir estudios de tipo cuasi-experimental debido a la frecuencia con la que se utilizan en estudios sobre NNTT en miembro superior, por lo que se debe tener en cuenta el riesgo de sesgo y la imposibilidad de aleatorización de participantes ni cegamiento de los investigadores.

 

LÍNEAS FUTURAS

El uso de tecnologías ciertamente novedosas requiere continuar la investigación con el objetivo de aplicarlas de la forma más precisa y útil posible en este tipo de alteraciones neurológicas. Es necesario contar con un tamaño de muestra mayor y establecer una dosis de intervención concreta en los distintos estudios.

Se precisan estudios con una mayor calidad metodológica, donde exista aleatorización de los participantes, cegamiento de los profesionales y donde el GC reciba fisioterapia o algún tratamiento convencional para comprobar si realmente las NNTT pueden instalarse como terapia complementaria en neurorrehabilitación infantil.

A pesar de la cantidad de estudios acerca del uso de estas tecnologías en población con PCI sobre alteraciones de la marcha y el equilibrio, resulta interesante aumentar la cantidad de publicaciones acerca de miembro superior, ya que existen niños con niveles motores bajos en los que no va a ser posible alcanzar una sedestación estable o la bipedestación por lo que trabajar la funcionalidad de mano supone ofrecerles una herramienta útil para su independencia en tareas de la vida diaria.

 

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ANEXOS

 

Figura 1 | Diagrama de flujo PRISMA

 

ANEXO 1: Declaración PRISMA