Nutrición parenteral. Cuidados de enfermería

AUTORES

1. Edelweis Elvira Saez. Hospital Universitario San Jorge (Huesca, España).
2. Clara Pilar García Aznar. Hospital Royo Villanova (Zaragoza, España).
3. Alejandro Guiral Mallart. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España).
4. Carmela Gerosa Cisneros. Centro de Salud La Jota (Zaragoza, España).
5. Celia Gay Aguarón. Centro de Coordinación de Urgencias (Zaragoza, España). 
6. Jose Ángel Alquézar García. Hospital General de la Defensa (Zaragoza, España).

RESUMEN

La nutrición parenteral consiste en administrar nutrientes al organismo por vía extradigestiva, ya sea por vía venosa central o vía venosa periférica, una forma de alimentación que utiliza la circulación sanguínea para introducir los nutrientes, en la calidad y cantidad necesaria para cada individuo.

Sin embargo, es una técnica no exenta de complicaciones, que supone una carga asistencial y un coste económico elevado. Por ello, es importante tener unas indicaciones estrictas para su utilización y valorar los beneficios, riesgos y costes que derivan de ella.

La composición se realizará en función del gasto energético de cada paciente y permite alimentar de manera completa, prácticamente a todo paciente hospitalizado con un tracto digestivo no funcionante, suministrando todos los nutrientes directamente al sistema circulatorio.

PALABRAS CLAVE

Nutrición parenteral, enfermería, contraindicaciones

ABSTRACT

Parenteral nutrition consists of administering nutrients to the body through the extradigestive route, either through the central venous route or the peripheral venous route, a form of feeding that uses the blood circulation to introduce the nutrients, in the quality and quantity necessary for each individual.

However, it is a technique that is not exempt from complications, which entails a burden of care and a high financial cost. For this reason, it is important to have strict indications for its use and assess the benefits, risks and costs that derive from it.

The composition will be made according to the energy expenditure of each patient and allows to fully feed practically all hospitalized patients with a non-functioning digestive tract, supplying all the nutrients directly to the circulatory system.

KEY WORDS

Parenteral nutrition, nursing, contraindications.

INTRODUCCIÓN

La nutrición parenteral consiste en administrar nutrientes al organismo por vía extradigestiva, ya sea por vía venosa central o vía venosa periférica, una forma de alimentación que utiliza la circulación sanguínea para introducir los nutrientes, en la calidad y cantidad necesaria para cada individuo¹.

Mediante la nutrición parenteral, los nutrientes alcanzan la circulación venosa directamente, sin atravesar la barrera intestinal, de una forma diferente a como sucede en condiciones fisiológicas. Siempre que exista un tracto digestivo funcionante se deberá utilizar en primer lugar la nutrición enteral ². Este tipo de alimentación se administra a una persona que no es capaz de absorber nutrientes en el intestino debido a vómito persistente, diarrea grave o enfermedad intestinal. A veces, también se administra a personas que reciben dosis altas de quimioterapia, radioterapia o un trasplante de médula ósea. La nutrición parenteral permite administrar todas las proteínas, calorías, vitaminas y minerales que una persona necesita. También se llama alimentación parenteral, hiperalimentación, NPT, nutrición parenteral total y nutrición parenteral².

La colocación de un catéter en una vena central es necesaria siempre que:

• La solución tenga una osmolaridad superior a 900 mosm/L.
• Cualquier tipo de solución, cuando se prevé larga duración.

Están disponibles cuatro tipos de dispositivos de acceso venoso central:

• Catéteres centrales no tunelizados: Están indicados cuando el tiempo esperado de utilización es inferior a 2 semanas y tienen la ventaja de que se pueden canalizar a pie de cama con las adecuadas medidas de asepsia.
• Catéteres centrales de inserción periférica.
• Catéteres tunelizados: Se trata de un CVC que se inserta mediante una técnica de imagen (ecografía y radioscopia de elección, mínimo recomendado con ecografía) y que consta de una porción intravenosa, una porción subcutánea y una externa.Los catéteres tunelizados (tipo Hickman) o puertos implantados se utilizan para nutrición parenteral de larga duración (más de 2 meses de tratamiento). Indicada para todos aquellos pacientes incapaces de asimilar nutrientes por vía digestiva. Si la nutrición enteral no es posible, está contraindicada o es insuficiente y en situaciones de reposo del tubo digestivo^3,4.
• Puertos implantados.

CLASIFICACIÓN:

• Total o completa (NPT).
• Periférica (NPP).
• Periférica hipocalórica (NPPH): menor proporción de hidratos de carbono. Pacientes con mala utilización de glucosa y necesidades amplias de aminoácidos.

COMPOSICIÓN:

• Hidratos de carbono: la glucosa es la utilizada, pero presenta el inconveniente de que su aporte en exceso puede aumentar la necesidad de insulina exógena, formación de hígado graso y la producción de CO2. Entre un 80-50 % de carbohidratos y de 20 a 50% de grasas. Para estrés moderado son aproximadamente el 60% de carbohidratos y el 40% de grasas.
• Lípidos: son substratos energéticos con una alta densidad calórica (9 kcal/g) y baja osmolaridad (280-330 mOsm/l), lo que permite su administración incluso por vía periférica. Aportan ácidos grasos esenciales y disminuyen los efectos secundarios del uso exclusivo de glucosa.
• Proteínas: 0,15-0,20 g de N/kg de peso/día (150-160 calorías no proteicas/g de N).
• Agua: 30-40 ml/kg de peso.
• Electrolitos
• Vitaminas: se añade un preparado a la NP; aporta todas excepto la vitamina K que se pautara para cada paciente.
• Oligoelementos: se añade un preparado. Normalmente se alterna un día NP + vitaminas y otro NP + oligoelementos.

TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN:

Nutrición parenteral total o completa (NPT):

Entendemos por NPT cuando todos los nutrientes esenciales y necesarios para el mantenimiento del individuo son suministrados por vía endovenosa sin usarse con fines nutritivos el tracto gastrointestinal. Este tipo de nutrición se caracteriza por tener una mayor osmolaridad que la periférica. Se controla mediante parámetros analíticos y es necesaria una vigilancia estricta. Debido a la elevada osmolaridad de la glucosa y aminoácidos de la NPT podría causar tromboflebitis en venas de pequeño calibre, por ello se recomienda administrarlo a través de una vía venosa central, aunque

Personas con problemas de alimentación si la NPT tiene una osmolaridad baja se puede utilizar la vía periférica. Se suele emplear la vena subclavia o la yugular interna, mucho más cómoda para el enfermo aunque también a través de la vena basílica se puede colocar un catéter largo tipo Drum. Los preparados de NPT no deben permanecer almacenados más de 24 horas después de su preparación a temperatura ambiente. En nevera puede conservarse hasta 3-4 días⁸.

INDICACIONES DE NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL:

● Nutrición parenteral prolongada mayor de 14 días.

● Desnutrición severa o estrés metabólico.

● Inestabilidad hemodinámica, insuficiencia cardiaca o renal.

Nutrición parenteral periférica (NPP).

Es la administración de nutrientes con una osmolaridad igual o inferior de 900 mOsm, pudiéndose administrar por ello a través de una vía venosa periférica. Estas soluciones contienen glucosa como hidrato de carbono, aminoácidos y lípidos en pequeña cantidad generalmente triglicéridos de cadena larga. Se les puede añadir diversos electrolitos, así como vitaminas. Las fórmulas con concentraciones de dextrosa mayores del 10% no deben administrarse a través de venas periféricas por riesgo de flebitis química. Se intenta dar un aporte nutricional, pero para conseguir un aporte calórico suficiente se necesita un gran volumen (sobrecarga hídrica). No es aconsejable si se tiene que administrar grandes cantidades de nutrientes o bien si se prevé una administración prolongada de nutrición artificial. El riesgo séptico es bajo, pero tiene alto riesgo de flebitis. La administración de este tipo de nutrición no debe exceder los 10-14 días⁸.

INDICACIONES DE NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA:

● Nutrición parenteral corta menos de 14 días.

● Desnutrición moderada.

● Complemento de oral/enteral (nutrition parenteral complementaria).

● Falta de acceso central, índice beneficio/riesgo NPT.

COMPLICACIONES DE NUTRICIÓN PARENTERAL:

MECÁNICAS:

1. Malaposición intravenosa: la más habitual es la introducción en yugular interna cuando se intenta canalizar subclavia infraclavicular.
2. Debidas a la punción: están directamente relacionadas con la experiencia del equipo y la técnica utilizada:

• • Neumotórax en el 1-5%, generalmente tras punción de la vena subclavia, por lo que es preceptivo la realización de radiografía de tórax tras su canalización.
  • Punción arterial en el 4%. Para su control suele ser suficiente la compresión digital sobre la zona puncionada.
  • Rotura venosa y/o arterial y sus consecuencias: hemomediastino, hemotórax, taponamiento. No es frecuente, pero es una complicación grave que debe diagnosticarse rápidamente para su solución, que puede llegar a ser quirúrgica.

3. Trombosis venosas: existe una alta incidencia cuando se utiliza la vía periférica debida a irritación del propio catéter o de las soluciones hiperosmolares⁸.

METABÓLICAS (las más frecuentes).

1. Hiperglucemia: frecuente en pacientes con elevado estrés metabólico. Provoca hiperglucemia con diuresis osmótica, deshidratación e incluso coma hiperosmolar. Precisará la administración de insulina en perfusión continua.
2. Síndrome de realimentación: se ha relacionado con la sobrecarga hídrica, aumento de requerimientos vitamínicos (déficit de tiamina), hipernutrición, metabolismo de la glucosa y descenso de los niveles plasmáticos de fósforo, magnesio y potasio. Su tratamiento se basa en la reducción del aporte calórico y corrección de las alteraciones electrolíticas.
3. Para prevenirlo se recomienda, en los pacientes con desnutrición severa, iniciar la NP con poco volumen y poca glucosa, además de estar muy atentos a los déficits de fósforo, magnesio y potasio.
4. Alteraciones asociadas a déficit de grasas: en nutriciones parenterales prolongadas con dosis/día insuficiente de ácidos grasos. Se manifiesta con diarrea por malabsorción, piel seca, pérdida de cabello, aumento de las infecciones y alteraciones hematológicas.
5. Patología hepatobiliar: en nutriciones prolongadas pueden aparecer esteatosis hepática no alcohólica (hígado graso), litiasis biliar y colestasis crónica e irreversible que puede causar fallo hepático⁸.

INFECCIOSAS:

Sepsis por catéter: se considera que existe sepsis por catéter cuando la puerta de entrada es la línea vascular, la clínica es significativa, no se aprecia otro foco de infección, los cultivos en sangre y catéter son positivos para el mismo germen y mejora o se resuelve totalmente al retirarlo. Su origen puede situarse en cualquier punto de la cadena de infusión.

Los estafilococos coagulasa negativos (ECN) y, en menor grado, Staphylococcus aureus, son los agentes etiológicos más frecuentes (75%). Los bacilos gramnegativos (enterobacterias, pseudomonas aeruginosa y otros no fermentadores) ocasionan alrededor del 20% de los episodios, y los restantes casos son producidos por levaduras, sobre todo por especies de Cándida.

Cuidados de prevención de sepsis por catéter:

• Se recomienda realizar una adecuada higiene de manos siempre. Para vía periférica se utilizarán guantes limpios. Para canalizar vía central y CCIP se utilizarán las máximas barreras disponibles. Se recomienda limpiar la piel con un antiséptico para preparar el campo antes de la inserción de un catéter periférico. Usar clorhexidina alcohólica para la limpieza de la piel antes de la inserción de un catéter venoso central. Tras la limpieza sólo se tocará la piel con precauciones antisépticas.
• Use un CVC con el mínimo número de luces o lúmenes necesarios para el manejo del paciente. Aunque no hay evidencia científica la administración se hace por la luz distal del CVC. No administrar hemoderivados y no sacar sangre por esta luz utilizada para la administración de nutrición.
• Elegir el acceso subclavio, en lugar del yugular o femoral, para minimizar el riesgo de infección al colocar un CVC.
• Usar un dispositivo de fijación de seguridad sin suturas para reducir el riesgo de infección. Utilizar preferentemente apósitos transparentes semipermeables estériles que permitan valorar el punto de punción con la mínima manipulación, y para los apósitos transparentes (recomendados impregnados en clorhexidina)^5,6,7.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

Para evitar las complicaciones infecciosas, la manipulación del catéter, las conexiones y los cambios de bolsa se deben hacer con el mayor grado de esterilidad posible, con el fin de disminuir el riesgo de posibles contaminaciones. Las soluciones de NP Total y las emulsiones lipídicas necesitan ser conectadas a conexiones intravenosas nuevas y estériles cada 24 horas, mientras que las soluciones de NP periférica (dextrosa y aminoácidos) sólo se cambian cada 72 horas.

El lugar de entrada del catéter y las conexiones se mantendrán envueltos en material estéril, empapado por el antiséptico indicado. En caso de infección del punto de inserción del catéter, deberá procederse a la retirada del catéter y a la colocación de un catéter nuevo (dejando al paciente con una solución glucosada mientras se le canaliza la nueva vía de acceso). Si se obstruye el catéter con fibrina o partículas, se debe comunicar al médico y solucionarlo mediante la administración de un agente fibrinolítico. La solución de NPT no debe permanecer sin ser administrada más de 24 horas después de su preparación a temperatura ambiente.

Para evitar complicaciones metabólicas como la hiperglucemia, debemos cuidar de forma exquisita la velocidad de perfusión. La velocidad debe mantenerse para evitar desequilibrios electrolíticos, generalmente la tasa de administración al inicio es de 40-60 ml por hora, la velocidad se va aumentando cada día hasta alcanzar la tasa prescrita.

Para evitar complicaciones mecánicas asociadas a la inserción del catéter, se recomienda utilizar eco-doppler para insertar un catéter venoso central y/o central de inserción periférica, si la técnica está disponible y hay personal entrenado. Al canalizar una vía central, o central de inserción periférica, se recomienda ubicar la punta del catéter en la vena cava superior.

Para evitar complicaciones, como la tromboflebitis más frecuente en acceso periférico, es necesario no prolongar la vía venosa periférica para nutrición parenteral más de 8-10 días, utilizar heparina e hidrocortisona, aunque estos dos últimos fármacos no han mostrado grandes beneficios preventivos.

Es importante valorar las características de la preparación a administrar. No utilizar soluciones de NP si presenta partículas o si los lípidos se han separado en una capa diferenciada. Es importante ponerse en contacto con el servicio de farmacia y solicitar una solución nueva.

La enfermera deberá controlar la tolerancia a la NP, controlando los niveles de los electrolitos, equilibrio hídrico, concentración de glucosa, incremento de peso y mejoría de proteínas séricas.

La NP no debe interrumpirse de forma brusca, ya que puede aparecer como complicación hipoglucemia. Si la NP se detiene la enfermera deberá poner un suero glucosado 10% al mismo ritmo de infusión que tenía la NP.

En caso de administrar nutrición periférica con emulsión de lípidos hay que saber que no se debe de agitar la botella, ello rompe la estabilidad física de los glóbulos microscópicos de grasa. Las emulsiones de grasa al 10% se infunden durante al menos 4 horas, y las de grasas al 20% durante al menos 6 horas⁸.

CONSERVACIÓN Y ADMINISTRACIÓN:

• La conservación protegida de la luz y refrigerada a 2-8 °C- Lo óptimo es administrar la NP inmediatamente después de la preparación, con el uso de bolsas multicapa y de fotoprotección. La degradación de vitaminas y oligoelementos es mínima pudiendo almacenarse hasta 4 días en nevera (2-8 °C) antes de su administración. Una vez fuera de nevera, a temperatura ambiente, se recomienda no alcanzar temperaturas mayores a 28 °C y se aconseja infundir la mezcla en un periodo máximo de 24 horas.
• Las bolsas de NP deben llevar una sobre bolsa protectora para evitar la degradación de vitaminas fotosensibles y los procesos de peroxidación. Las bolsas multicapa tienen cierto efecto fotoprotector.
• Para la administración se recomienda el uso de filtros, debido a que pueden prevenir el paso de posibles precipitados o gotículas lipídicas de gran tamaño. Para mezclas ternarias se debe utilizar filtros de 1,2 micras, y si la NP no lleva lípidos se utilizarán filtros de 0,22 micras. Estos últimos tienen la ventaja de ser esterilizantes. Los filtros, además, pueden disminuir el embolismo aéreo y la posibilidad de sepsis⁸.

Existen varias reacciones derivadas de la incorrecta conservación de la mezcla y administración:

• Reacción de Maillard: consiste en una interacción entre los aminoácidos y la glucosa que da lugar a una coloración pardo-amarillenta en la nutrición parenteral. Esta reacción provoca una degradación de aminoácidos con consecuente disminución de la calidad nutricional de la mezcla. Su repercusión puede ser importante sobre todo si afecta a aminoácidos esenciales. Es recomendable conservar a una temperatura adecuada y evitar la exposición a la luz.
• Los cambios de pH y temperatura pueden facilitar la posible formación de precipitados o «creaming». Cuando las gotículas lipídicas agregadas se fusionan para formar gotas de mayor tamaño se produce el proceso de coalescencia, que lleva a la rotura de la emulsión («cracking»). Es recomendable la inspección visual del contenido lipídico.
• Se debe evitar la administración de fármacos en ¨Y¨, debido a la posible interacción entre las soluciones. Si no podemos administrarlo por otra vía, se considera interrumpir la nutrición parenteral mientras se administra el medicamento.

Hay fármacos que son compatibles y estables en la nutrición parenteral y se pueden administrar en la mezcla como: digoxina, cimetidina, ranitidina, metilprednisolona, omeprazole, insulina, ondansetrón, aminofilina, ciclosporina A, etc.⁸.

BIBLIOGRAFÍA

1. CLÍNICA UNIVERSIDAD DE NAVARRA. NUTRICION PARENTERAL. Disponible en: https://www.cun.es/chequeos-salud/vida-sana/nutricion/nutricion-parenteral.
2. INSTITUTO, NACIONAL DEL CÁNCER. NUTRICION PARENTERAL. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/publicaciones/diccionarios/diccionario-cancer/def/nutricion-parenteral#.
3. Lok CE, Huber TS, Lee T, et al; KDOQI Vascular Access Guideline Work Group. KDOQI clinical practice guideline for vascular access: 2019 update. Am J Kidney Dis. 2020;75(4)(suppl 2):S1-S164.
4. McGee D, Gould M. Preventing Complications of Central venous catheterization. NEJM 2003; 348: 1123-338
5. Mermel LA, Allon M, Bouza E et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009;49:1-45.
6. Stevenson KB, Hannah EL, Lowder CA et al. Epidemiology of hemodialysis vascular access infection from longitudinal infection surveillance data: predicting the impact of NKF-DOQI clinical practice guidelines for vascular access. Am J Kidney Dis. 2002;39: 549-55.
7. Jaber BL Bacterial infections in hemodialysis patients: Pathogenesis and prevention. Kidney Int 2005; 67: 2508-2519.
8. Temario IFSES Aragón. Personas con problemas de alimentación. Nutrición enteral y parenteral. 9ª edición: febrero 2020. IFSES Educación. Madrid. LMS. 2020
9. Montejo JC, García de Lorenzo A. Soporte Nutricional Especializado en el Paciente Hospitalizado. Actualización de Guías y Consensos. Edikamed. Barcelona. 2007.