Síndrome de Brugada.

AUTORES

1. Alba Mª Domínguez Abad. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Lucía Gonzalvo Aparicio. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Univérsitas. Zaragoza.
3. Elena Lobera Lahoza. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Univérsitas. Zaragoza.
4. Alicia Fickinger Gracia. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Univérsitas. Zaragoza.
5. Jara Cardiel Bergasa. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Sástago. Zaragoza.
6. Jesús Ruiz Traid. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Valderrobres. Alcañiz.

RESUMEN

El síndrome de Brugada, descrito por primera vez en 1992, se caracteriza por un patrón electrocardiográfico característico en precordiales derechas y la predisposición a presentar arritmias ventriculares y muerte súbita. El síndrome de Brugada se incluye entre las canalopatías, trastornos eléctricos primarios que característicamente no asocian cardiopatía estructural concomitante. En los últimos años, gracias a una intensa labor científica tanto básica como clínica, hemos podido identificar múltiples mutaciones causales, y asimismo comprender cuáles son los mecanismos implicados en la aparición del fenotipo característico y los determinantes del pronóstico clínico en los pacientes. Sin embargo, todavía persisten múltiples preguntas sin resolver que mantienen activa la investigación sobre el tema. Este artículo revisa nuestro conocimiento actual sobre el síndrome de Brugada y trata de recoger los principales estudios básicos y clínicos que han contribuido más significativamente a avanzar en nuestra comprensión de esta enfermedad.

PALABRAS CLAVE

Brugada, síndrome, bloqueo, cardiología.

ABSTRACT

Brugada syndrome, first described in 1992, is characterised by a characteristic electrocardiographic pattern in the right precordial leads and a predisposition to ventricular arrhythmias and sudden death. Brugada syndrome is included among the channelopathies, primary electrical disorders that characteristically are not associated with concomitant structural heart disease. In recent years, thanks to intensive basic and clinical scientific work, we have been able to identify multiple causative mutations and to understand the mechanisms involved in the appearance of the characteristic phenotype and the determinants of clinical prognosis in patients. However, there are still many unresolved questions that keep research on the topic active. This article reviews our current knowledge of Brugada syndrome and attempts to bring together the main basic and clinical studies that have contributed most significantly to advancing our understanding of this disease.

KEY WORDS

Brugada, syndrome, blockade, cardiology.

DESARROLLO DEL TEMA

INTRODUCCIÓN^1,2:

El síndrome del bloqueo de rama derecha, elevación persistente del segmento ST y muerte súbita (MS), más conocido hoy en día como síndrome de fue descrito por primera vez en 1992 por Pedro y Josep Brugada. Es una enfermedad cardiaca no estructural, causante del 4 al 12 % de todas las muertes súbitas en personas que generalmente no presentan ninguna sintomatología; entre el 20 y el 50 % de estas muertes ocurren en pacientes sin ninguna enfermedad cardíaca estructural demostrable y como consecuencia de una arritmia.

ETIOLOGÍA¹:

Las bases genéticas de la enfermedad han demostrado que su origen es de carácter autosómico dominante y se han aislado aproximadamente 20 genes asociados con más de 250 mutaciones. Sin embargo, existen diagnósticos en los que el cribado de la enfermedad en familiares directos no encuentra antecedentes.

INCIDENCIA Y PREVALENCIA¹:

Se estima que la prevalencia del Síndrome de Brugada (SBr) es de 1 por cada 2.000 individuos en el mundo. Sin embargo, existen diferencias en estas cifras dependiendo de la ubicación geográfica; por ejemplo, en países occidentales como España, Italia, Bélgica, Países Bajos, Grecia, Alemania, Austria, Suiza, Polonia, Ucrania y Francia, la prevalencia aproximada es de 1 a 5 casos por cada 10.000 habitantes, mientras que en los países orientales 1 de cada 2.500 personas presentan el síndrome. Algunos de estos casos se han reportado en ciudades como Japón, Tailandia, China, India, Laos, Vietnam, Singapur y Camboya.

En el continente americano no se han realizado estudios epidemiológicos en el tema, por lo que se desconoce la cifra exacta de casos, pese a esto, algunos casos han sido reportados en países como Estados Unidos, Canadá, Brasil, Argentina y Uruguay.

Factores como el género, pueden influir en la presentación clínica de la enfermedad. Estudios epidemiológicos sugieren que existe una mayor prevalencia en el sexo masculino que en el femenino en una relación de 8:1, probablemente por la acción reguladora de las hormonales sexuales, que permiten una mayor expresión de genes sensibles a hormonas esteroideas, en especial la testosterona, la cual favorece una mayor expresión de canales de sodio a nivel cardiaco.

En este sentido, se ha encontrado que, en algunos pacientes con síndrome de Brugada, los altos niveles de testosterona se asocian con la presencia del fenotipo característico del SBr y explican el predominio del síndrome en el sexo masculino. Además, dichos pacientes se caracterizan por tener un menor porcentaje de grasa visceral, secundaria a este influjo hormonal por mayores niveles de testosterona.

FISIOPATOLOGÍA Y PATOGÉNESIS DEL SÍNDROME DE BRUGADA¹:

El corazón es un órgano muscular cuya función principal es proveer sangre a todos los tejidos del cuerpo humano.

La despolarización cardiaca se ha dividido en 5 fases (0 – 4), cada una de las cuales está determinada por la entrada y salida de los iones K+, Na+, Ca+2. La fase 0 se caracteriza por la entrada de Na+ al espacio intracelular a través de canales dependientes de voltaje, y al mismo tiempo ocurre la apertura de canales lentos de Ca+2, esto hace que la célula cardiaca se despolarice y su potencial de membrana aumenta hasta alcanzar la espiga o punta (20 mvol), momento en el cual se cierran todos los canales de Na+. Después de la inactivación de los canales de Na+ ocurre la salida de K+ y la entrada de Cl- , lo que define la fase 1 del potencial del miocardio.

Durante esta fase, de corta duración, ocurre una rápida repolarización en la que el potencial de membrana retorna a 0 mvol. La fase 2, también conocida como fase de meseta cardiaca, tarda entre 0,2 y 0,3 segundos y da lugar a la entrada de Ca+2 y Cl-.

Durante la fase 3 se cierran los canales lentos de Na+ y Ca+2 y aumenta la salida de K+, como resultado, ocurre una repolarización rápida que lleva a la célula nuevamente a su potencial negativo (-85 mvol). Finalmente se presenta la fase 4, la cual permite el equilibrio químico de los iones a nivel intra y extracelular, esta restitución electrolítica se logra por acción de la bomba Na-K-ATPasa, la cual expulsa el exceso de Na+ que se encuentra a nivel intracelular e ingresa K+ por transporte activo, conservando el potencial negativo de la célula, asimismo el intercambiador Na+/Ca+2 permite la salida de un ión Ca+2 por la entrada de 3 iones de Na+.

En el SBr, el potencial de acción normal muestra alteraciones y hasta el momento se han descrito dos hipótesis que explican su implicación en la patogénesis. La primera, conocida como deterioro de la repolarización, explica que el desbalance de cargas positivas por alteración de las corrientes iónicas de la fase 1 del potencial conduce a una pérdida de la meseta, acortándola en un 40 a 70 % en el epicardio. Esto se puede desencadenar como resultado de la disminución de las corrientes de entrada de Ca+2 o de Na+ o, por un aumento de las corrientes de salida transitorias de K+ entre el epicardio derecho y el endocardio, lo que ocasiona una dispersión transmural de la repolarización y la refractariedad, dando lugar al patrón ECG típico, donde se presenta la elevación del ST observada en derivaciones precordiales derechas.

La segunda hipótesis se denomina teoría de la despolarización, esta se presenta secundaria a un retraso de la conducción en la región anterior epicárdica del tracto de salida del ventrículo derecho. Esto se explica por la existencia de algunas zonas con potenciales anormales con un bajo voltaje y duración prolongada, algo que no ocurre a nivel del endocardio anterior del mismo tracto de salida, ni en otras áreas de los ventrículos derecho e izquierdo. Las arritmias y la muerte súbita que caracterizan al SBr se deben al desarrollo de un mecanismo de reentrada en la fase 2, como resultado de la heterogeneidad y dispersión de la repolarización, tanto a nivel transmural como epicárdico, con una mayor vulnerabilidad en la aparición de complejos ventriculares prematuros. El corazón tiene un actividad eléctrica normal, conocida como ciclo cardíaco, en el cual se despolarizan todas las células del corazón enviándolas a un estado refractario y así evitar una nueva excitación; sin embargo, si un grupo de fibras no se activan oportunamente en el ciclo, ya sea por el retraso o la activación precoz, pueden activar zonas previamente despolarizadas que se recuperaron de la activación inicial, por lo que se genera un segundo potencial, el cual producirá un fenómeno de reentrada y volverá a despolarizar ciertas células del corazón que ya han sido repolarizadas por el primer potencial. Todos estos fenómenos se pueden demostrar con la administración de flecainida, un fármaco antiarrítmico que, junto con la ajmalina son bloqueadores del canal de sodio y, por lo tanto, son medicamentos esenciales para el diagnóstico del SBr. El test se considera positivo si durante la perfusión del fármaco en el paciente, el ECG ya sea tipo II o III, se convierte en ECG diagnóstico de tipo I, caracterizado por un ascenso del segmento ST ≥ 2 mm seguido de T negativa en más de una derivación precordial derecha (V1-V3).

Factores externos al corazón también pueden influir en la aparición de arritmias, por ejemplo el tono autonómico. Algunos autores describen un aumento súbito de la actividad vagal inmediatamente antes de la aparición de fibrilación ventricular, lo cual puede confirmar que una arritmia puede darse por diversos aspectos. Se ha informado de la existencia de una pérdida del balance entre el simpático y el parasimpático en el SBr. Cuando ocurre una reducción en la actividad simpática con predominio del tono parasimpático aumenta el riesgo de arritmias, esta podría ser la razón por la cual la incidencia de arritmias y muerte súbita se presentan en reposo o durante el sueño (donde hay un aumento del parasimpático), cabe resaltar que este fenómeno ocurre en sujetos con SBr y no en otras circunstancias patológicas en las cuales, por el contrario, el aumento del tono simpático es el generador de arritmias.

BASES GENÉTICAS^1,2:

El SBr tiene un patrón de transmisión autosómico dominante con penetrancia incompleta. Se conoce que el 25 % de los pacientes presentan alguna mutación en el gen (3p21). Este codifica la subunidad α del canal de sodio Nav1.5, que determina la fase 0 del potencial de acción cardíaca. Las mutaciones en este gen generan la pérdida de la función del canal de sodio reduciendo la corriente entrante del ion, lo que ocasiona las manifestaciones clínicas y el ECG característico del SBr. La subunidad α de este canal de sodio a su vez interactúa con la subunidad β1, anquirina G, caveolina 3 y sintrofina; por lo tanto, las mutaciones en los genes que codifican para estas proteínas también se han asociado al síndrome.

Se han encontrado otras mutaciones relacionadas al SBr, por ejemplo la mutación en el gen SCN10A, que codifica para el canal de sodio Nav1.8, conduce a una pérdida de su función y disminuye la corriente de Na+ por modulación de la actividad del canal Nav1.5 codificado por SCN5A, alteraciones que prolongan los intervalos PRI y QRS. Otra mutación relacionada con el SBr es la que ocurre en el gen similar al glicerol-3-fosfato dehidrogenasa-1 (GPD1L), que actúa como modulador de los canales iónicos, aunque el mecanismo exacto es desconocido. Por otro lado, la mutación en el gen SCN1B42 evita la apertura del canal Na+ y mutaciones en el gen SCN3B43 causan reducción de la corriente de Na+ por interferencia en el tráfico normal del canal hacia la membrana celular. Recientemente, se ha demostrado que las mutaciones dominantes negativas en el gen RANGRF, el cual codifica para la proteína MOG1, perjudican la regulación de la expresión y el tráfico del canal de sodio hacia la membrana, conduciendo a la reducción de las corrientes de sodio y por tanto a las manifestaciones del síndrome.

También se han aislado mutaciones en los genes que codifican para las subunidades α-1 (CACNA1C), β-(CACNB2b) y δ1 (CACNA2D1) del canal de Ca+2 cardiaco tipo L, causando una disminución de la corriente de entrada de Ca+2. Esta condición está relacionada con el 10-15 % de los casos de SBr y del síndrome de QT corto. Las mutaciones en los genes KCNE347 y KCNE5 causan el aumento de la corriente transitoria de salida de K+. Por último, las mutaciones en KCNJ8 bloquean el canal de potasio evitando la salida del ion y dan como resultado la pérdida de la meseta cardiaca.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO^1,2,3,4:

Los principales síntomas incluyen: taquicardia, síncope, arritmias y muerte súbita como desenlace final.

Algunas investigaciones sugieren que los pacientes asintomáticos presentan un mayor riesgo de sufrir muerte súbita debido a la falta de un diagnóstico oportuno, otras manifiestan que la presencia de síntomas es un factor de riesgo del síndrome y otras, que la evolución es similar tanto en pacientes sintomáticos como en asintomáticos. Por lo tanto, se debe catalogar como paciente de alto riesgo a todo aquel que presente patrones electrocardiográficos (ECG) característicos del síndrome. Sin embargo, cabe resaltar que el estudio electrofisiológico está altamente cuestionado como método de estratificación de riesgo en el síndrome de Brugada.

Los pacientes con SBr no tienen ningún signo de cardiopatía estructural evidente, pero presentan arritmias ventriculares malignas, síncope o muerte súbita cardíaca, que por lo general se suelen dar en el reposo o en el sueño nocturno. Además, pueden presentar episodios de taquicardia ventricular polimórfica (TVP) que terminan en fibrilación ventricular (FV). A la aparición de tres o más episodios de taquicardia ventricular o fibrilación ventricular separada, que requieren de terapia con desfibrilador automático implantable (DAI), en un período de 24 h, se le conoce como tormenta eléctrica, fenómeno raro, pero potencialmente fatal. Estos eventos arrítmicos ventriculares se observan con mayor frecuencia en la cuarta década de la vida, aunque se han descrito casos entre los 19 y 56 años, así como en la población pediátrica.

Las manifestaciones clínicas del síndrome incluyen historial de síncope, respiraciones agónicas nocturnas durante el sueño, historia familiar de muerte súbita antes de los 45 años, fibrilación ventricular documentada, taquicardia ventricular polimórfica y la presencia del patrón electrocardiográfico tipo I en algún miembro de la familia; estas manifestaciones son útiles para direccionar la intervención terapéutica del paciente.

DIAGNÓSTICO^1,2,3,4:

Actualmente el diagnóstico del SBr se basa en criterios electrocardiográficos. Según el consenso vigente sobre diagnóstico y manejo de pacientes con síndromes de arritmias heredadas primarias de la Heart Rhythm Society y la European Heart Rhythm Association, se han descrito tres patrones ECG distintos para el SBr, los cuales se caracterizan por la presencia de una morfología semejante a un bloqueo de rama derecha, con la diferencia de que se encuentra una elevación del segmento ST en las derivaciones precordiales del ventrículo derecho (V1, V2), con los electrodos localizados en el 2do, 3ro o 4to espacio intercostal.

El patrón de tipo I se caracteriza por una elevación convexa y descendente del segmento ST ≥ 2 mm en más de una derivación precordial derecha (V1-V2), con ondas T negativas, elevación que ocurre espontáneamente o después de administrar drogas antiarrítmicas de clase I por vía intravenosa.

El patrón de tipo II se caracteriza por la elevación del segmento ST ≥ 2 mm en precordiales derechas seguida de ondas T positivas o isobifásicas (ECG aspecto de silla de montar)

El patrón de tipo III se define como cualquiera de los dos anteriores pero con elevación del segmento ST ≤ 1 mm, dado que este patrón muestra una elevación del ST no significativa, no es completamente sugestivo de esta canalopatía.

Los dos últimos patrones son diagnosticados mediante test farmacológico con drogas antiarrítmicas clase 1 que inducen la morfología de un ECG tipo I. Para confirmar el SBr se debe realizar un ECG y evaluar si este corresponde al patrón electrocardiográfico tipo I, el cual es característico del síndrome. Se sugiere que todo paciente con patrón tipo I asintomático debe someterse a un interrogatorio exhaustivo, examen físico y registro de un ECG convencional y con derivaciones modificadas; también se recomienda estudiar a todos los familiares consanguíneos. En caso de que se presenten los patrones tipo II o III, se requiere la confirmación del diagnóstico mediante la realización del test de ajmalina, procainamida o flecainida.

Es importante resaltar que algunas enfermedades pueden presentar registros electrocardiográficos similares al SBr, por ejemplo, el infarto agudo de miocardio, la miocarditis aguda, el infarto del ventrículo derecho, el trombo embolismo pulmonar agudo, la hiperpotasemia, la displasia arritmogénica del ventrículo derecho, los bloqueos de la rama derecha e izquierda, la hipertrofia ventricular izquierda y el aneurisma disecante de la aorta, por lo que se dificulta el diagnóstico diferencial.

Algunas condiciones como los episodios febriles pueden desenmascarar formas silentes del SBr y/o conferir un riesgo incrementado (transitorio) de arritmias ventriculares, especialmente en la población pediátrica, donde la identificación del SBr es poco habitual y la mayoría de los casos reportados se desenmascaran después de episodios febriles.

DESENMASCARAMIENTO DEL SÍNDROME DE BRUGADA POR ENFERMEDADES INFECCIOSAS^1,2:

Varios casos de patrones electrocardiográficos de SBr han sido reportados en pacientes con algún tipo de infección, ya sea viral, parasitaria o bacteriana. Estas infecciones elevan la temperatura normal hasta llegar a la fiebre (temperatura matutina > 37,2 °C o una temperatura vespertina > 37,7 °C). Esta elevación de la temperatura puede acelerar la inactivación de los canales de sodio con una recuperación más lenta y ocasionar aparición de la supra desnivelación del segmento ST en las precordiales derechas.

En infecciones virales, donde se desarrolla un síndrome febril puede ocurrir una elevación del segmento ST con la aparición de algún patrón ECG de SBr, el más común en estos casos es el patrón tipo I, donde la disminución de la fiebre hace desaparecer el patrón.

Un electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG), grabado mientras el paciente estaba febril (temperatura 38,3 °C), mostró una elevación del segmento ST en derivaciones V1-V3, consistente con un patrón de tipo I. Tiempo después de que la fiebre se resolvió, el patrón electrocardiográfico desapareció.

Al tener en cuenta lo anterior, es importante considerar como diagnóstico diferencial el SBr en pacientes que cursen un estado febril, presenten dolor precordial u otras características de infarto, acompañados de hallazgos electrocardiográficos sugestivos de síndrome de Brugada, ya que también se han reportado casos de patrón tipo II en el electrocardiograma por pericarditis.

TRATAMIENTO^1,2,3:

Cuando se sospecha de este síndrome en el paciente se recomienda evitar algunos factores de riesgo que incrementan la elevación del segmento ST, tales como los fármacos antiarrítmicos (procainamida, propafenona), psicotrópicos (amitriptilina, litio) y anestésicos/analgésicos (procaína y propofol), entre otros (cocaína, alcohol).

Actualmente, el SBr es tratado con ciertos fármacos o con el uso de un desfibrilador automático implantable (DAI) en pacientes sintomáticos; sin embargo, en pacientes asintomáticos es muy difícil decidir una conducta terapéutica. Los fármacos disponibles son la quinidina, que ha probado ser útil en el tratamiento de pacientes que desarrollan tormentas eléctricas, así como el isoproterenol, la disopiramida y la orciprenalina.

Es importante resaltar que, de acuerdo al consenso vigente, solo la quinidina y el isoproterenol están recomendados para el manejo farmacológico del síndrome Brugada. Algunos fármacos anestésicos logran mantener frecuencias cardíacas normales en los pacientes con SBr por sus propiedades sobre el sistema nervioso autónomo, su administración está encaminada a evitar la disfunción del canal de sodio cardíaco y a impedir algunas complicaciones como las arritmias. Sin embargo, el tratamiento farmacológico para el SBr no es muy efectivo. La implantación de un DAI previene la muerte súbita en pacientes asintomáticos con ECG tipo I, además, si se presentan efectos desfavorables como eventos arrítmicos malignos tipo TV o FV, el DAI termina las anteriores situaciones con estimulación antitaquicardia o con terapia de desfibrilación, de esta forma evita una parada cardiaca y posterior muerte súbita arrítmica.

Para los pacientes con el síndrome de Brugada que han sobrevivido a un paro cardíaco repentino o aquellos con un historial de síncope, que se cree es debido a taquiarritmias ventriculares, se recomienda la implantación de un DAI en lugar de un tratamiento farmacológico antiarrítmico.

RECOMENDACIONES DE MODIFICACIÓN DE ESTILO DE VIDA⁵:

1. Siempre que vaya a recibir una nueva prescripción de medicamento, debe mencionar que usted tiene el Síndrome de Brugada.

2. Evitar ciertas medicaciones, incluido los antidepresivos tricíclicos, algunos anestésicos, antiarrítmicos de clase 1a y 1c y determinados antibióticos. La lista completa de medicamentos a evitar se puede encontrar en la web www.brugadadrugs.org.

2. Evite las drogas recreacionales (éxtasis, cocaína, cannabis, etc.).

3. Evite consumir cantidades excesivas de alcohol.

4. Evite ir a dormir con el estómago lleno, dejando al menos dos o tres horas entre la última comida del día y el descanso nocturno.

5. Trate de forma intensa la fiebre, con antitérmicos como el paracetamol o los AINES (ibuprofeno, dexketoprofeno, etc.).

6. Evite actividad física extenuante que pueda subir mucho la temperatura corporal. Si hace ejercicio físico, preferiblemente con clima no caluroso y siempre bien hidratado.

7. Si presenta síntomas de gastroenteritis, recuerde mantenerse siempre bien hidratado y haga una reposición adecuada de sales minerales (suero oral, bebidas isotónicas, etc.). Si no es capaz de tolerar la vía oral por náuseas o vómitos, debe acudir a urgencias para una reposición hidrosalina adecuada.

Sumario de estudios y pruebas complementarias que es conveniente realizar:

– Buena interrogación al paciente. Exploración física con auscultación.

– Detallada recogida de datos de la historia familiar en forma de árbol familiar.

– Electrocardiograma normal y especial con las derivaciones en zonas superiores.

– Ecocardiograma. Resonancia magnética en caso de que el ecocardiograma no resulte suficiente.

– Prueba de esfuerzo. En ocasiones se puede mostrar el patrón electrocardiográfico de Brugada durante o después del ejercicio.

– Holter.

– Test Farmacológico (individualizado).

– Estudio electrofisiológico (individualizado).

– Estudio genético.

CONCLUSIONES

Se conoce que este síndrome es genéticamente heterogéneo, puesto que las causas genéticas son múltiples al presentarse mutaciones en diversos genes que codifican para los canales iónicos de sodio, potasio y calcio. Por esta razón la utilidad de las pruebas diagnósticas basadas en un solo marcador genético podría ser ambigua.

Se debe tener en cuenta que múltiples factores como el género, la edad, la historia familiar, el tipo y la genética pueden influir en el desarrollo del SBr y determinar su sintomatología.

Se han descrito algunos posibles inductores de patrones electrocardiográficos del SBr, por ejemplo, episodios febriles causados por infecciones, ingesta de cocaína o fármacos que bloquean los canales de sodio, los cuales a su vez permiten desenmascarar la enfermedad.

La forma oculta o intermitente del síndrome dificulta el diagnóstico oportuno e incrementa el riesgo de sufrir muerte súbita. Se sabe que en reposo o durante el sueño puede ocurrir una disminución en la actividad simpática, lo que lleva a un aumento del tono parasimpático incrementando la posibilidad de sufrir una arritmia que podría conducir a la muerte del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

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