Opciones de tratamiento para el pectus excavatum. Revisión sistemática

Nº de DOI:10.34896/RSI.2023.50.77.001

AUTORES

1. Noelia Hernando Aparicio. Enfermera en la Uci Pediátrica del Hospital Miguel Servet.
2. Teresa Avellanas Sarraseca. Enfermera en Uci Neonatal del Hospital Miguel Servet.
3. Paola López Lombo. Enfermera especialista en Pediatría en Uci Neonatal del Hospital Miguel Servet.
4. María Pilar Artal Gracia. TCAE de Uci Neonatal Hospital Miguel Servet.
5. María Teresa García Pardos. TCAE en la Uci Neonatal en Hospital Miguel Servet.
6. Pablo Morlans Pérez. Enfermero en Hospital Miguel Servet.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El pectus excavatum es una alteración de la pared torácica, encontrándose hundida por dentro. Depende de la gravedad de la afección y la visión de la persona, se encuentran diferentes métodos para solucionarlo.

OBJETIVO: Conocer los diferentes tratamientos a los que opta una persona con pectus excavatum.

MÉTODOS: Se realiza una revisión sistemática de la literatura, en la página de pubmed con la estrategia de búsqueda: (pectus excavatum [Title/Abstract]) AND (treatment [Title/Abstract]) y aquellos artículos publicados en los últimos 10 años. Finalmente se seleccionan 5 artículos.

RESULTADOS: Como técnicas invasivas, y por tanto las que precisan las personas con mayores complicaciones y síntomas, encontramos la técnica de Ravitch modificada y Nuss, constan de una intervención para revertir el hundimiento del tórax. Por otro lado, para los casos más leves se encuentra la campana de vacío, pero requiere de compromiso por parte del paciente. También se encuentran las personas que prefieren métodos con los que únicamente se corrige la estética, pero no el problema en sí.

CONCLUSIONES: Nos encontramos con una amplia gama de soluciones para esta patología, llegando a la conclusión de que cada persona, en acuerdo con su médico, puede encontrar la solución que más le convenga para el estado de su tórax.

PALABRAS CLAVE

Pectus excavatum, tratamiento.

ABSTRACT

INTRODUCTION: The pectus excavatum is an alteration of the thoracic wall, finding it sunken inwards. It depends on the severity of the condition and the vision of the person, there are different methods to solve it.

OBJECTIVE: To know the different treatments that a person with pectus excavatum chooses.

METHODS: A systematic review of the literature was carried out on the pubmed page with the search strategy: (pectus excavatum [Title/Abstract]) AND (treatment [Title/Abstract]) and those articles published in the last 10 years. Finally, 5 articles are selected.

RESULTS: As invasive techniques, and therefore those required by people with major complications and symptoms, we found the modified Ravitch and Nuss techniques, consisting of an intervention to reverse the collapse of the thorax. On the other hand, for milder cases there is a vacuum bell, but it requires commitment from the patient. There are also patients who prefer methods that only correct aesthetics, but not the problem itself.

CONCLUSIONS: We find a wide range of solutions for this pathology, reaching the conclusion that each person, in agreement with their doctor, can find the solution that best suits their chest condition.

KEY WORDS

Pectus excavatum, treatment.

INTRODUCCIÓN

Podemos definir el pectus excavatum (PE) o “tórax en embudo” como la afección en la que la pared torácica anterior (zona del esternón y costillas) se encuentra hundida hacia dentro. Es la anomalía congénita más frecuente de esta zona, presentándose con una incidencia de 1 de cada 400 nacimientos. Por sexo suele presentarse más en hombres que en mujeres, hasta cuatro veces más, para ambos aparece en la infancia temprana^1,2. Respecto a la etiología de la enfermedad, todavía es controvertido, contiene factor genético-el 43% de los pacientes tienen familiares con esta afectación- y se desconoce el gen implicado².

Dependiendo de la gravedad, los pacientes pueden ser desde asintomáticos, hasta tener graves afectaciones. La mayoría presentan intolerancia al esfuerzo y ejercicio, disnea, dolor torácico y taquicardia. En los casos más severos: compresión en la zona derecha del corazón y déficit pulmonar restrictivo. No hay que olvidar que también conlleva una deformación estética, hay que tener en cuenta que esta alteración a nivel de su imagen corporal puede acarrear problemas psicológicos, desde falta de autoestima a condicionar su día a día, además, aunque aparece en la infancia temprana, es en la adolescencia cuando se hace más notable, siendo una etapa psicológicamente vulnerable^1-4.

Centrándonos en los tratamientos, son variados. En 1949, Ravitch, describió la osteotomía costocondral para reparar el pectus, actualmente se realiza la versión modificada implantada por Robicsek en 1960, consiste en fracturar el esternón para corregir su deformidad. Más tarde, en 1998, Nuss introdujo otra reparación mínimamente invasiva, con la que mediante dos incisiones introduce una barra de metal que levanta la zona hundida del pecho, estas barras serán retiradas con el tiempo¹. Han aparecido técnicas menos invasivas como es el caso de la campana de vacío en 2005, consta de una ventosa para ejercer vacío sobre la pared torácica (hecha por un anillo de silicona y una “campana” de policarbonato transparente), unida a una bomba manual con la que podemos regular la presión ejercida⁵. Por último, los cirujanos plásticos presentan diversas técnicas que, aunque no corrigen la enfermedad, consiguen un resultado estético satisfactorio (ácido hialurónico, implantes de silicona, …)³.

OBJETIVOS

• Objetivo general:
• Conocer los diferentes tratamientos a los que opta una persona con pectus excavatum.
• Objetivo específico:
• Identificar las ventajas de un tratamiento sobre otro, teniendo en cuenta la severidad del caso y deseos del paciente.

METODOLOGÍA

Para realizar esta revisión sistematizada de la literatura, se utiliza la siguiente estrategia de búsqueda en la página de PubMed: (pectus excavatum [Title/Abstract]) AND (treatment [Title/Abstract]), además de acotar la búsqueda a artículos publicados en los últimos 10 años y que tuvieran el texto completo. Se obtuvieron un total de 127 artículos, de los cuales tras la lectura del título y resumen nos quedamos con 5, por ceñirse a la temática de la revisión.

RESULTADOS

Comparando los diferentes tipos de intervenciones, las más utilizadas son la técnica de Nuss y la de Ravitch modificada. A la hora de comparar resultados, son similares entre las dos intervenciones, los pacientes presentaron mejoras significativas entre los síntomas preoperatorios y los posts operatorios ¹. Esto no ocurre con los implantes quirúrgicos, que, al ser meramente estéticos, no contribuyen a la mejora de los síntomas de la anomalía estructural^1,3.

La duración de la operación es otra de las diferencias que encontramos, siendo de 191 minutos para Ravitch, 94 minutos para la técnica de Nuss y 137,2 minutos para los implantes. De estas intervenciones, los pacientes de Ravitch no precisaron de anestesia epidural, mientras que los de Nuss la recibieron durante una media de 3 días¹.

Siguiendo con este tipo de intervenciones hay que mencionar las posibles complicaciones. Para la técnica de Ravitch, al retirar cartílago se encontraron con problemas de desarrollo de la pared torácica en el caso de los pacientes más jóvenes, así como consolidación defectuosa. Con Nuss, al colocar una barra intratorácica por detrás del esternón para mantenerlo elevado, requiere de una intervención ambulatoria posterior a los 2-3 años para su retirada, esto conlleva un riesgo de lesión cardiaca, además de la posibilidad de rotación o mala posición de la barra, aunque no suele ser común².

Desde la visión de la edad, se podrían encontrar diferencias en los posts operatorios de personas adultas y pediátricas. Para la técnica de Nuss no se encontraron diferencias significativas a nivel de duración de la operación, sangrado, tasas de desplazamiento o reoperación. Mientras que para Ravitch encontramos diferencias mínimas en todos los aspectos, excepto en que los pacientes pediátricos precisaron mayor estancia en el hospital tras la operación y, referente al desplazamiento del puntal en adultos fue del 0% y en niños de un 6,4%^1,2.

Dentro de los procedimientos no invasivos, el más utilizado es la campana de vacío. Se probó este procedimiento en niños preescolares con efectos secundarios limitados, este estudio demostró una corrección completa del 30,9%, al ser realizados con pacientes pediátricos, la pared torácica es toda blanda y por ello más fácil de solucionar con esta técnica. Para el tratamiento precisaron de llevar la campana un mínimo de 60 minutos al día, la duración de la aplicación de la técnica fue de 9 meses⁴. Otro artículo, recoge que tras 22 meses de uso se consiguió levantar el esternón a un nivel normal, con una media de uso del dispositivo de 106 minutos al día, este estudio recoge tanto niños como adultos ⁵. Ambos artículos coinciden en que los efectos secundarios fueron leves y breves en el tiempo (hematoma subcutáneo, parestesia leve en extremidades superiores durante la aplicación, eritema,)^4,5.

Por último, es importante mencionar la visión de la cirugía estética en esta patología, por el impacto en la imagen corporal de la persona. Se mencionan diversas técnicas, como el ácido hialurónico (poco utilizado debido a que precisa la inyección de grandes cantidades para levantar la zona, es caro y al año o dos años se ha reabsorbido), lipofilling (transferencia de tejido graso autólogo a la zona deseada, todavía cuenta con experiencia limitada, puede deberse a la fuerte adherencia de la grasa a la zona preesternal del hueso) y prótesis de silicona (hecha a medida a la deformidad presentada, es una intervención mínimamente invasiva, breve y económica, pero con el tiempo pueden aparecer seromas y calcificaciones en torno a la prótesis, lo que nos acabaría derivando nuevamente en cambios anatómicos visibles³.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

El pectus excavatum es una patología que puede ser tratada de muy diversas maneras. Para la mayoría de los casos en los adultos, la mejor técnica sería la de Ravitch, mientras que para niños obtienen mejores resultados la de Nuss. Para ello, también dependerá lo pronunciado que sea el hundimiento del pecho. Recogen síntomas y tiempo post operatorio similares, así como tasas de reintervención. Estas dos técnicas requieren de cirugía, pero ambas tienen buenos resultados y son permanentes.

Por otra parte, tenemos la campana de vacío, que ha demostrado ser efectiva sobre todo en niños con simetrías poco pronunciadas. Es el tratamiento más adecuado para personas que no quieren ser sometidas a una intervención invasiva, además puede que en algunos casos no llegue a solucionar todo el problema, pero sí que la hendidura sea menos marcada, teniendo un efecto positivo en la autoestima del paciente. También se recogen casos de personas que se acaban sometiendo a intervención quirúrgica, pero quieren mejorar su estado empezando a levantar levemente la zona hundida.

Con los métodos estéticos tenemos, como su propio nombre indica, soluciones estéticas. La presión que ejerce esta zona hundida en pulmones, corazón y sus síntomas, no se verán atajados con estas técnicas, ya que lo que hacen es rellenar el hueco para que sea “normal” a la vista. También es opción elegida para personas que no quieren métodos invasivos, pero tienen la contra de ser más caros y poco investigados todavía.

Con esta revisión se puede comprobar que el pectus excavatum es una anomalía ampliamente investigada y con informaciones contrastadas, pero la elección del tratamiento sigue siendo muy personal, tanto por los síntomas, como por el grado de hundimiento del tórax, por el carácter de la persona, si quiere o no un método invasivo, su compromiso para seguir las pautas de los métodos no invasivos, como afecta en su día a día las implicaciones estéticas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Johnson WR, Fedor D, Singhal S. Systematic review of surgical treatment techniques for adult and pediatric patients with pectus excavatum. J Cardiothorac Surg. 2014 Feb 7;9:25. doi: 10.1186/1749-8090-9-25. PMID: 24506826; PMCID: PMC3922335.
2. Abid I, Ewais MM, Marranca J, Jaroszewski DE. Pectus Excavatum: A Review of Diagnosis and Current Treatment Options. J Am Osteopath Assoc. 2017 Feb 1;117(2):106-113. doi: 10.7556/jaoa.2017.021. PMID: 28134952.
3. Schwabegger AH. Pectus excavatum repair from a plastic surgeon’s perspective. Ann Cardiothorac Surg. 2016 Sep;5(5):501-512. doi: 10.21037/acs.2016.09.01. PMID: 27747184; PMCID: PMC5056928.
4. Luo D, Cheng K, Yuan M, Xu C, He T. Efficacy and determinants of vacuum bell treatment in preschool children with pectus excavatum. Front Pediatr. 2022 Oct 13;10:1008437. doi: 10.3389/fped.2022.1008437. PMID: 36313864; PMCID: PMC9607926.
5. Haecker FM, Sesia S. Non-surgical treatment of pectus excavatum. J Vis Surg. 2016 Mar 23;2:63. doi: 10.21037/jovs.2016.03.14. PMID: 29078491; PMCID: PMC5638434.