Caso clínico. Programa de reeducación de una lesión. Pubalgia

AUTORES

1. Pablo Alejos Albesa. Enfermero. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
2. Erika Pérez Lázaro. Médico Adjunto Medicina Física y Rehabilitación. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
3. María Pilar Solsona Anadón. Médico Residente Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Beatriz García Palacios. Médico Residente Medicina Intensiva. Hospital Arnau de Vilanova, Lleida, España.

RESUMEN

La pubalgia u osteopatía dinámica del pubis (ODP) es una lesión muy común y altamente discapacitante en nuestro medio. Es padecida en un mayor grado por deportistas jóvenes, pero no es raro encontrarla en personas no deportistas y embarazadas. Su diagnóstico suele retrasarse por la gran cantidad de trastornos que pueden afectar a esta región de la pelvis y la cadera, lo que empeora el tratamiento. El diagnóstico es clínico mediante el test de GAP y se confirma mediante imagen.

Existen varios tratamientos disponibles, la evidencia nos dice que se deberá optar por un tratamiento conservador en primera instancia. Dicho tratamiento deberá organizarse en 4 fases: Recuperación, Readaptación, Reentrenamiento y Prevención, y tendrá una duración de aproximadamente 6-8 semanas. Las fases deberán estar claramente definidas y no pasará a la siguiente fase hasta lograr los objetivos de la fase actual. En la mayoría de los casos será suficiente, si este no lo fuera podría complementarse con infiltraciones de corticoides, analgésicos locales, PRP o células madre. Finalmente, si el paciente no siente una mejoría existirán las opciones quirúrgicas laparoscópicas.

PALABRAS CLAVE

Pubis, lesión, incapacidad, conservador, reeducación.

ABSTRACT

Pubalgia or Dynamic Osteopathy of the Pubis (DOP) is a very common and highly disabling injury in our context. It is more frequently experienced by young athletes, but it is not uncommon to find it in non-athletes and pregnant women. Diagnosis is often delayed due to the wide range of disorders that can affect this region of the pelvis and hip, which complicates treatment. The diagnosis is clinical, using the GAP test, and is confirmed through imaging studies.

Several treatment options are available, and evidence suggests that a conservative approach should be the first choice. This treatment should be structured into four phases: Recovery, Readaptation, Retraining, and Prevention, and it should last approximately 6–8 weeks. Each phase must be clearly defined, and progression to the next phase should occur only after the objectives of the current phase are met. In most cases, this will be sufficient; if not, it can be supplemented with corticosteroid injections, local anesthetics, PRP (platelet-rich plasma), or stem cells. Finally, if the patient does not experience improvement, laparoscopic surgical options are available.

KEY WORDS

Pubis, injury, disability, conservative, rehabilitation.

INTRODUCCIÓN

La pubalgia u osteopatía dinámica de pubis (ODP) es una lesión caracterizada por dolor en la región anterior de la pelvis y otras localizaciones anatómicas vecinas, como la región inguinal o abdominal. Se produce generalmente al existir una hipermovilidad de la sínfisis púbica, la cual genera inflamación y degeneración de la estructura. Este dolor se produce precisamente por esta inflamación de los músculos, tendones, ligamentos y otras estructuras que rodean la sínfisis del pubis. La pubalgia es común en deportes que requieren movimientos repetitivos de la cadera y el tronco, como el fútbol, el rugby, el tenis y el atletismo, aunque también puede afectar a personas que no realizan actividad física intensa¹.

Asimismo, conviene apuntar que durante el embarazo aparece un dolor de similares características, denominado pubalgia o síndrome de la sínfisis púbica, asociado a este aumento de peso que aumenta la presión y el equilibrio de fuerzas y los cambios hormonales que aumentan laxitud ligamentosa generando un mayor movimiento de cizalla y degeneración de los tejidos de la sínfisis púbica. Suele aparecer durante el tercer trimestre y por normal general este dolor desaparece una vez finalizado el alumbramiento².

Además del dolor ya comentado, los síntomas de la pubalgia incluyen:

• Dificultad para realizar ciertos movimientos, como girar la cadera, levantar la pierna o correr.
• Rigidez y limitación en la movilidad.
• Aumento del dolor al realizar movimientos bruscos o al cambiar de dirección.

Existen varias causas asociadas a este tipo de dolor.

• Sobrecarga muscular por movimientos repetitivos y explosivos.
• Desequilibrio muscular entre los músculos abdominales y aductores.
• Traumatismos o golpes directos en la zona pélvica.
• Postura incorrecta o mala técnica deportiva.
• Hiperlaxitud de los ligamentos del propio pubis.
• Deformidad de varo de rodilla, del pie o dismetrías en los miembros inferiores que desequilibran las fuerzas que actúan en la sínfisis.

Epidemiológicamente representa entre el 0.5 y el 6.2%, es más común en el género masculino y en deportistas que entrenan 3 o más veces a la semana como fútbol, hockey o tenis³.

Debido a la gran cantidad de trastornos que afectan a esta región de la cadera no es raro que se puedan enmascarar los síntomas de la pubalgia y retrasar su diagnóstico.

El diagnóstico diferencial incluye: hernia inguinal, hernia muscular del m. aductor largo, fractura de estrés, lesión labral, osteomielitis y atrapamiento de raíces nerviosas. La similitud de la clínica entre la pubalgia deportiva y la hernia inguinal se debe a la proximidad anatómica. En ocasiones la hernia inguinal puede ser una consecuencia de la pubalgia, ya que genera un debilitamiento del muro posterior del canal inguinal⁴.

Por normal general el diagnóstico es clínico cumplimentado con técnicas de imagen. Para su correcto diagnóstico será necesario una anamnesis completa y una exploración física con palpación de la zona. El test más utilizado es el “Test de GAP” o “Squezze test”. Las pruebas de imagen que confirmaran dicho diagnóstico serán: radiología convencional, sinfisografía, ecografía, TC y RMN, siendo esta última la técnica de elección.

Encontramos 4 fases en la lesión de la pubalgia⁵:

• Primera fase: el dolor es unilateral y genera molestias durante el día (4-6 semanas recuperación).
• Segunda fase: el dolor en bilateral, se irradia hacia los aductores y aumenta el dolor cuando las estructuras musculotendinosas están frías (6-8 semanas).
• Tercera fase: el dolor es bilateral y se irradia tanto a aductores como a abdominales (9-12 semanas).
• Cuarta fase: el dolor se irradia a la zona lumbar, aparece el dolor en el día a día de forma continua y aumenta al caminar o defecar (4-5 meses).

En las primeras fases se trata de un dolor de tipo mecánico, mientras que en la tercera y en la cuarta es un dolor de tipo inflamatorio.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

ANAMNESIS:

Nos encontramos ante un paciente diestro de 27 años de edad, con un IMC de 23,81% y un porcentaje de grasa corporal de 9%. Sin alergias conocidas y con antecedentes médicos de apendicetomía, fractura de radio izquierdo, rotura muscular bíceps femoral derecho y esguince de tobillo izquierdo.

Practica fútbol 3 días a la semana y juega un partido durante el fin de semana. Se trata de un deporte intermitente de alta intensidad que combina diferentes gestos como giros, saltos, cambios de dirección, sprints, frenadas, etc.⁶.

Su dolor está controlado durante el día, con aumentos del mismo al realizar elevaciones de pierna, giros, saltos y al subir y bajar escaleras. El dolor está localizado a nivel anterior de la pelvis que se irradia por la cara interna de ambas piernas, mayor por la pierna derecha. Cuando realiza un buen calentamiento es capaz de realizar un entrenamiento de forma normal, sufriendo un aumento de las molestias tras el mismo.

VALORACIÓN INICIAL:

En la valoración inicial se valoraron los siguientes parámetros:

1. Exploración física: dolor a punta de dedo sobre sínfisis del pubis, que genera dolor irradiado en ambas piernas por su cara interna, mayor en pierna derecha.
2. Test de GAP o “Squezze test” ++ Positivo.
3. Rango de movimiento activo de cadera sin dolor.
   1. El rango de movimiento inicial mostró una limitación severa de las rotaciones de cadera, ligeramente inferior en la aducción y la abducción y un poco más conservadas la flexión y extensión de cadera.
4. Evaluación de la sensibilidad protopática, se mantenía conservada en todas las regiones cutáneas
   1. La estimulación táctil realizada a través de un algodón obtuvo resultados normales percibiendo los estímulos de nuevo en todas las regiones (5/5).
5. Balance muscular a través de la Medical Research Council: (claudicación por dolor).
   1. Flexión de cadera 5/5; extensión 5/5
   2. Rotación interna 3/5; Rotación externa 4/5
   3. Abducción 4/5; Aducción 3/5
6. Alineación de rodilla: Genu-valgo negativo, Genu-varo negativo.
7. Alineación de tobillo: Pie valgo negativo, Pie-varo negativo.

Tras haber realizado la anamnesis, la exploración física y la evaluación inicial observamos como nuestro paciente se encuentra en una fase II, con una buena reeducación podrá volver a los entrenamientos en 6-8 semanas.

TRATAMIENTOS DISPONIBLES

Como tantas otras disfunciones corporales surge la duda de si optar por un tratamiento conservador o por una quirúrgico. Ambas opciones están disponibles y a priori son viables para todo el mundo independientemente de la edad, el género y la actividad laboral y deportiva que desempeñe. El objetivo debería ser siempre retrasar la cirugía el máximo tiempo posible.

Tras un correcto diagnóstico y valoración inicial para determinar las posibles causas de esta pubalgia, el primer tratamiento a considerar debería ser siempre conservador. Aumentar la fuerza y la elasticidad, así como buscar un equilibrio entre la fuerza de la musculatura abdominal y la aductora. También deberíamos observar la posición de las rodillas y los pies y si estas se encuentran en una posición de varo trabajar su corrección. Ya fuese mediante un trabajo de fortalecimiento o con el uso de plantillas ortopédicas. En la mayoría de los casos el tratamiento conservador será suficiente para superar el dolor y la disfunción de pubis⁷.

Si tras este proceso el paciente continúa sufriendo molestias en la región pubiana se debería considerar pasar a la segunda fase. Esta corresponde al uso de infiltraciones ecoguiadas en esta región. Las sustancias a inyectar pueden ser corticoides, anestésicos locales, PRP o plasma rico en plaquetas y preparados de células madre. Pese a las infiltraciones realizadas en esta segunda fase de tratamiento, el trabajo de fortalecimiento y equilibrado de fuerzas siempre será complementario y debe continuar realizándose⁸.

Finalmente, si tras ambos tratamientos continúan existiendo las molestias en algunos casos está disponible la cirugía. Nunca estará disponible en el caso de una osteítis del pubis, ya que en este caso el daño estará limitado al hueso púbico y al fibrocartílago que forma la sínfisis púbica. Se trata de una articulación sometida a grandes presiones que como cualquier otra tiende a degenerar y desarrollar artrosis, la cual será inoperable. En el resto de disfunciones serán varias las opciones quirúrgicas. La opción quirúrgica que mejores resultados genera es el tratamiento laparoscópico. En un estudio realizado en deportistas se asociaba a menores tiempos de recuperación, una vuelta al deporte más rápida, bajas complicaciones y menores porcentajes de recaída⁹.

Como vemos las opciones de tratamiento son muchas y variadas, pero siempre deberá iniciarse el tratamiento mediante el uso de terapias conservadoras. Ya que, según la bibliografía, en un gran porcentaje las molestias y disfunciones asociadas se solucionarán sin necesidad de tratamientos intervencionistas ni quirúrgico¹⁰.

REEDUCACIÓN DEPORTIVA FUNCIONAL

Utilizamos el tratamiento conservador como primera opción, dividimos la reeducación deportiva en 4 fases: Recuperación, Readaptación, Reentrenamiento y Prevención^11,12.

La primera fase de recuperación (semanas 1-2), estará dirigida a reducir el dolor mediante reposo deportivo; estiramientos baja intensidad de aductores, abdominales e isquiotibiales; crioterapia en caso de dolor; administración de AINES; ejercicios de fuerza isométrica suave al final de la 2ª semana. Además trabajaremos la estabilidad lumbo-pélvica con la activación músculo transverso del abdomen.

La segunda fase de readaptación (semanas 3-4) tendrá como objetivo recuperar habilidades motrices básicas como son la carrera continua suave, los ejercicios de fuerza desde isométricos a concéntricos y finalmente excéntricos en músculos aductores, abductores, flexores y extensores de cadera; Carrera con cambios de ritmo; Sprints; Cambios de dirección. Para saber que vamos en una buena dirección la fuerza y velocidad deberán estar al 80% de los valores pre-lesión y no tendrá dolor en el Test de GAP o “Squezze test” ¹³.

La tercera fase de reentrenamiento (semanas 5-6) buscará recuperar habilidades motrices específicas del deporte que serán desplazamientos con pelota, controles, pases y disparos.

Finalmente, la cuarta fase de prevención deberá estar siempre presente tanto antes como después de una lesión deportiva, ya que buscará reducir la incidencia de este tipo de lesiones en el deportista. En esta fase trabajaremos la flexibilidad, el trabajo de CORE (estabilización) y la fuerza excéntrica de aductores e isquiotibiales⁵.

CONCLUSIONES

Como hemos visto la pubalgia, Osteopatía dinámica de pubis o como se le conoce actualmente hernia de deportista es una afectación muy común en deportistas de disciplinas intermitentes como fútbol, hockey o tenis, pero que es también sufrida por personas de todo tipo. Su correcto diagnóstico puede retrasarse, cronificando la lesión y aumentando el tiempo de recuperación.

Se trata de una lesión altamente discapacitante que aparta de la vida normal a la persona que la sufre y que en caso de deportistas puede acabar con carrera deportiva. Los tratamientos son largos y complejos, pudiendo sufrir recaídas y complicaciones.

Ahí reside la importancia de un correcto diagnóstico y valoración inicial que dé luz a las posibles causas de esta lesión. Las opciones de tratamiento son variadas pero apoyados en la bibliografía vemos como en la mayoría de los casos un correcto tratamiento conservador, como en el caso de nuestro deportista, es suficiente para paliar el dolor y la discapacidad.

En un 30-40% de los casos los pacientes pueden no mejorar, sufrir una recaída o en el peor de los casos una progresión hacia síntomas más graves si no se gestionan correctamente los factores de riesgo o no se sigue un adecuado proceso de rehabilitación. Para estos casos existen las opciones comentadas de infiltraciones ecoguiadas de corticoides, analgésicos locales, PRP o células madres; y las opciones quirúrgicas, más específicamente, las opciones laparoscópicas, que han mostrado tasas de recuperación muy satisfactorias.

Los factores clave serán: un correcto diagnóstico y valoración inicial para determinar las posibles causas. Un tratamiento precoz de tipo conservador suele ser el más indicado y el que mayor tasa de recuperación tiene. En caso de que no haya una clara mejoría de los síntomas existirán las opciones intervencionistas ecoguiadas en última instancia las opciones quirúrgicas. Con el objetivo de reducir el dolor y la tasa de discapacidad en el menor tiempo posible.

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