Optimización del manejo de la multimorbilidad en adultos mayores: enfoques centrados en el paciente para reducir la polifarmacia y mejorar la calidad de vida

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.29.59.001

AUTORES

1. Jhoselyn Dayana Logroño Aguirre. Universidad Central del Ecuador, Médico Rural CS Palmira, Médica, https://orcid.org/0000-0003-2580-581X
2. María Emilia Falquez Torres. Médico General UCSG, Médico Residente https://orcid.org/0009-0008-4879-2162
3. Angie Katherine Ñauta Torres. Médica Universidad Técnica de Machala, Médico General, Machala, Ecuador, https://orcid.org/0009-0002-0098-5578

RESUMEN

La multimorbilidad, definida como la coexistencia de dos o más condiciones crónicas, es la norma más que la excepción en la población de adultos mayores. Esta situación frecuentemente conduce a la polifarmacia —el uso concurrente de múltiples medicamentos—, la cual incrementa significativamente el riesgo de eventos adversos, interacciones farmacológicas, reduce la adherencia terapéutica y deteriora la calidad de vida. Este artículo presenta una revisión sistemática de la literatura sobre enfoques centrados en el paciente para optimizar el manejo de la multimorbilidad. Se pone especial énfasis en estrategias basadas en la evidencia para reducir la polifarmacia inapropiada, como las revisiones estructuradas de medicación, la prescripción y la implementación de la Evaluación Geriátrica Integral (EGI). Se identifican intervenciones multidisciplinarias que, aunque con evidencia de certeza baja a moderada, han demostrado mejorar la adherencia, reducir la prescripción inapropiada y promover la calidad de vida. Se concluye que los enfoques personalizados, que integran las preferencias y objetivos del paciente en un marco de toma de decisiones compartida, son fundamentales para mitigar los riesgos asociados a la multimorbilidad y la polifarmacia, promoviendo una atención más segura y efectiva.

PALABRAS CLAVE

Multimorbilidad, polifarmacia, adultos mayores, enfoque centrado en el paciente, prescripción, calidad de vida, evaluación geriátrica integral, adherencia medicamentosa, eventos adversos por medicamentos, prescripción inapropiada.

ABSTRACT

Multimorbidity, defined as the coexistence of two or more chronic conditions, is the rule rather than the exception among older adults. This situation often leads to polypharmacy—the concurrent use of multiple medications—which significantly increases the risk of adverse events, drug–drug interactions, reduces therapeutic adherence, and deteriorates quality of life. This article presents a systematic review of the literature on patient-centered approaches to optimize the management of multimorbidity. Particular emphasis is placed on evidence-based strategies to reduce inappropriate polypharmacy, such as structured medication reviews, deprescribing practices, and the implementation of Comprehensive Geriatric Assessment (CGA). Multidisciplinary interventions were identified which, although supported by low to moderate certainty evidence, have demonstrated improvements in adherence, reductions in inappropriate prescribing, and enhancements in quality of life. It is concluded that personalized approaches integrating patients’ preferences and goals within a shared decision-making framework are essential to mitigate the risks associated with multimorbidity and polypharmacy, thereby promoting safer and more effective care.

KEY WORDS

Multimorbidity, polypharmacy, older adults, patient-centered care, prescribing, quality of life, comprehensive geriatric assessment, medication adherence, adverse drug events, inappropriate prescribing.

INTRODUCCIÓN

El envejecimiento poblacional a nivel global representa uno de los mayores desafíos para los sistemas de salud del siglo XXI. Se proyecta que para 2050, el número de personas mayores de 65 años superará los 1.5 mil millones¹. En este contexto demográfico, la multimorbilidad se ha consolidado como el principal reto clínico. Más del 70% de los adultos mayores padecen dos o más enfermedades crónicas, lo que complica su manejo y aumenta la carga de tratamiento².

Un corolario directo de la multimorbilidad es la polifarmacia, comúnmente definida como el uso de cinco o más medicamentos de forma crónica. Su prevalencia puede alcanzar hasta el 55% en algunos subgrupos de adultos mayores³. Es crucial diferenciar entre la polifarmacia apropiada, donde múltiples medicamentos son clínicamente indicados, y la polifarmacia inapropiada, caracterizada por la prescripción de fármacos sin una indicación válida, con alto riesgo de interacciones o duplicidades. Esta última es un factor de riesgo para una cascada de eventos adversos, incluyendo caídas, deterioro cognitivo, hospitalizaciones y un aumento de la mortalidad⁴.

El modelo tradicional de atención sanitaria, estructurado en guías de práctica clínica orientadas a una única enfermedad, a menudo fracasa en el contexto de la multimorbilidad. Este enfoque fragmentado puede generar la llamada «cascada de prescripción», donde un evento adverso de un fármaco es erróneamente interpretado como un nuevo síntoma, llevando a la prescripción de otro medicamento y perpetuando el ciclo⁵. Para romper este paradigma, es imperativo adoptar enfoques centrados en el paciente, que prioricen sus metas, valores y preferencias individuales.

Este artículo tiene como objetivo explorar estrategias basadas en la evidencia para optimizar el manejo de la multimorbilidad, con un enfoque particular en la reducción de la polifarmacia inapropiada mediante intervenciones personalizadas y multidisciplinarias que buscan mejorar la seguridad y la calidad de vida del adulto mayor.

OBJETIVOS

Objetivo General:

Analizar y sintetizar la evidencia actual sobre enfoques centrados en el paciente para optimizar el manejo de la multimorbilidad en adultos mayores, con el fin de reducir la polifarmacia inapropiada y mejorar la calidad de vida.

Objetivos Específicos:

1. Identificar las intervenciones más efectivas para reducir la prescripción inapropiada de medicamentos en pacientes con multimorbilidad.
2. Evaluar el impacto de las estrategias centradas en el paciente en la adherencia terapéutica, los eventos adversos y la calidad de vida.
3. Analizar las barreras y facilitadores para la implementación de la deprescripción en diversos entornos clínicos.
4. Proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia para la aplicación de la Evaluación Geriátrica Integral como herramienta clave en el manejo de adultos mayores con polifarmacia.

MÉTODO

Se realizó una revisión sistemática de la literatura. Se consultaron las bases de datos PubMed/MEDLINE, Embase, Cochrane Library y Scopus, abarcando publicaciones entre enero de 2010 y diciembre de 2023. Se utilizaron términos de búsqueda MeSH y de texto libre, combinando: («Multimorbidity» OR «Chronic Disease») AND («Polypharmacy») AND («Aged» OR «Older Adults») AND («Patient-Centered Care» OR «Shared Decision-Making») AND («Deprescriptions» OR «Medication Review»).

Se incluyeron revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos aleatorizados y estudios observacionales prospectivos, publicados en inglés o español. Los estudios debían enfocarse en adultos mayores de 65 años con multimorbilidad y evaluar intervenciones para reducir la polifarmacia, tales como revisiones de medicación, Evaluación Geriátrica Integral (EGI) o herramientas de deprescripción. Se excluyeron estudios pediátricos, editoriales, cartas al editor y aquellos que no reportaban resultados sobre calidad de vida, adherencia o eventos adversos.

La calidad de la evidencia de los estudios incluidos se evaluó utilizando el sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), clasificando la certeza como alta, moderada, baja o muy baja⁶. De un total de 49 artículos identificados inicialmente, 15 cumplieron con los criterios de inclusión para la síntesis cualitativa.

RESULTADOS

Prevalencia y Riesgos Asociados:

La prevalencia de multimorbilidad aumenta drásticamente con la edad, afectando hasta al 81.5% de los adultos mayores de 85 años, con una mayor incidencia en mujeres y grupos socioeconómicos desfavorecidos². La polifarmacia sigue una tendencia similar, estando presente en hasta el 56% de este mismo grupo etario. La evidencia asocia la polifarmacia con un riesgo significativamente incrementado de eventos adversos: hasta el 82% de los pacientes que toman siete o más medicamentos experimentan al menos una reacción adversa⁷. Asimismo, la polifarmacia aumenta el riesgo de hospitalización en aproximadamente un 6.5% debido a estas reacciones.

Intervenciones Efectivas:

Se identificaron tres categorías principales de intervenciones efectivas:

Revisiones Estructuradas de la Medicación: Estas pueden basarse en criterios explícitos (listas de fármacos a evitar o considerar) o implícitos (basados en el juicio clínico holístico).

• Criterios Explícitos: Herramientas como los criterios STOPP/START (Screening Tool of Older People’s Prescriptions / Screening Tool to Alert to Right Treatment) y los Criterios de Beers de la American Geriatrics Society son las más utilizadas. Su aplicación sistemática puede reducir la prescripción potencialmente inapropiada (PPI) entre un 20% y 30%⁸.
• Criterios Implícitos: El Medication Appropriateness Index (MAI) evalúa 10 dimensiones de cada fármaco. Aunque requiere más tiempo, permite una evaluación más personalizada.

Deprescripción: Definida como el proceso planificado y supervisado de retirada de medicamentos cuya evidencia de beneficio ya no supera el potencial de daño. El proceso típicamente sigue un marco de 5 pasos: (1) revisar todos los medicamentos, (2) identificar fármacos potencialmente inapropiados, (3) evaluar el riesgo/beneficio de suspender, (4) planificar y ejecutar la retirada gradual, y (5) monitorizar al paciente [9]. La deprescripción ha demostrado reducir las visitas a urgencias en un 27% sin aumentar el riesgo de eventos adversos por la retirada del fármaco ⁴. Enfoques como el marco DExTruS promueven la confianza y la toma de decisiones compartida, facilitando este proceso¹⁰.

Evaluación Geriátrica Integral (EGI): Es un proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario que evalúa el estado médico, funcional, psicológico y social del adulto mayor. La EGI permite establecer un plan de cuidados coordinado e integrado. Su implementación ha demostrado reducir la polifarmacia entre un 10% y 15%, mejorar la funcionalidad y el estado cognitivo, y alinear el tratamiento con los objetivos de vida del paciente¹¹.

Impacto en la Calidad de Vida y Uso de Recursos:

A pesar de que las intervenciones descritas mejoran indicadores intermedios como la adherencia y la reducción de PPIs, su impacto directo sobre la calidad de vida, medida con escalas estandarizadas como el SF-36, es inconsistente, con una certeza de evidencia baja [8]. Esta inconsistencia puede deberse a la heterogeneidad de los estudios y a la dificultad de medir cambios en la calidad de vida en poblaciones con alta carga de enfermedad. No obstante, la reducción de la carga de tratamiento (ej. menor número de tomas diarias) se asocia cualitativamente con una mayor independencia y satisfacción del paciente.

En términos de utilización de recursos sanitarios, las intervenciones multidisciplinarias, especialmente las lideradas por farmacéuticos clínicos, han demostrado reducir costos y tasas de hospitalización, con ahorros estimados entre un 10% y 20% por paciente¹². Véase tabla 1 en anexos.

DISCUSIÓN

Síntesis de los Hallazgos:

Los resultados de esta revisión subraya la insuficiencia de los modelos de atención centrados en enfermedades únicas para el manejo de la multimorbilidad. Estrategias como la prescripción y la EGI representan un cambio de paradigma hacia una atención verdaderamente holística y centrada en la persona. El principal valor de estos enfoques no reside únicamente en reducir el número de fármacos, sino en alinear el plan terapéutico con lo que más importa al paciente: su funcionalidad, independencia y bienestar general^11,13. La baja certeza de la evidencia en resultados finales como la mortalidad o la calidad de vida global sugiere la necesidad urgente de ensayos clínicos más robustos y a largo plazo, que incluyan poblaciones complejas con multimorbilidad, frecuentemente excluidas de los estudios pivotales de fármacos.

Barreras y Facilitadores para la Implementación:

La implementación de estas estrategias enfrenta barreras a múltiples niveles:

• A nivel del paciente: Miedo a la recurrencia de la enfermedad, creencia de que cada síntoma necesita un medicamento y la percepción de que la prescripción es un abandono del tratamiento.
• A nivel del Clínico: Inercia terapéutica, falta de tiempo en la consulta, temor a eventos adversos tras la retirada de un fármaco y la fragmentación de la atención entre múltiples especialistas.
• A nivel del Sistema: Ausencia de guías clínicas para multimorbilidad, falta de remuneración por actividades como la revisión de medicación y sistemas de información sanitaria que no facilitan una visión integral del paciente⁴.

Los facilitadores clave incluyen el uso de equipos multidisciplinarios (médicos, farmacéuticos, enfermeras), herramientas digitales de soporte a la decisión y, fundamentalmente, una comunicación efectiva basada en la toma de decisiones compartida¹⁰.

Limitaciones y Futuras Líneas de Investigación:

Esta revisión presenta limitaciones, como la heterogeneidad en las definiciones de polifarmacia y en las metodologías de los estudios incluidos. Además, existe una notable escasez de investigaciones realizadas en América Latina, una región donde la multimorbilidad presenta una alta prevalencia condicionada por inequidades socioeconómicas¹⁴. Futuras investigaciones deberían centrarse en el diseño de intervenciones culturalmente adaptadas, evaluar su costo-efectividad a largo plazo y desarrollar métricas de resultados que vayan más allá de los biomarcadores, incluyendo la carga de tratamiento y los objetivos de vida del paciente.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

La optimización del manejo de la multimorbilidad en adultos mayores exige un cambio fundamental hacia enfoques proactivos y centrados en el paciente. La reducción de la polifarmacia inapropiada, a través de la revisión sistemática de la medicación y la deprescripción, es una estrategia central para mejorar la seguridad y la calidad de la atención.

Se recomienda la implementación sistemática de la Evaluación Geriátrica Integral (EGI) en la práctica clínica para pacientes con multimorbilidad y polifarmacia. Este enfoque multidisciplinario es la herramienta más efectiva para alinear los tratamientos con los objetivos individuales, reduciendo los riesgos y promoviendo la independencia funcional.

A nivel de políticas de salud, es crucial que los gestores sanitarios promuevan la formación continua de los profesionales, desarrollen guías de práctica clínica para la multimorbilidad y fomenten la integración de farmacéuticos clínicos en los equipos de atención primaria. Solo así se podrá garantizar una atención segura, efectiva y sostenible para una población que envejece rápidamente.

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ANEXOS

Tabla 1: