Osteotomía correctora tridimensional del radio distal asociada a reconstrucción del tendón flexor largo del pulgar: presentación de un caso clínico

AUTORES

1. María Royo Agustín. Facultativo Especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel. España.
2. Agustín Rillo Lázaro. Facultativo Especialista del Área Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel. España.
3. Marina Compte Vives. Médico Interno Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Obispo Polanco, Teruel. España.
4. Ismael Marín Cebrián. Médico Interno Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Obispo Polanco, Teruel. España.
5. Natalia Barberena Turrau. Médico Interno Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Obispo Polanco, Teruel. España.
6. Jorge Luis De la Fuente González. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Obispo Polanco, Teruel. España.

RESUMEN

Las osteotomías correctoras del radio distal se han consolidado en los últimos años como una estrategia quirúrgica eficaz para el tratamiento de deformidades complejas secundarias a consolidaciones viciosas, tanto de origen postraumático como degenerativo. El desarrollo de sistemas avanzados de planificación quirúrgica tridimensional, junto con el empleo de guías personalizadas impresas en 3D, ha permitido una mejora significativa en la precisión de la corrección ósea y en la reproducibilidad de los resultados.

Se presenta el caso clínico de una paciente con una consolidación viciosa muy severa del radio distal asociada a una rotura completa del tendón flexor largo del pulgar y una lesión cuasi-completa del tendón flexor profundo del segundo dedo. El tratamiento se realizó en un único tiempo quirúrgico, combinando una osteotomía correctora tridimensional guiada mediante planificación 3D y guías específicas para el paciente, junto con la reconstrucción tendinosa mediante injerto autólogo del tendón palmar largo y sutura término-terminal del flexor profundo.

Los resultados radiológicos y funcionales obtenidos a corto plazo mostraron una corrección anatómica cercana a los valores del lado contralateral sano, con una recuperación funcional satisfactoria de la muñeca y del pulgar. Este caso pone de manifiesto la utilidad de un abordaje integral y personalizado para el tratamiento de deformidades complejas del radio distal asociadas a lesiones tendinosas.

PALABRAS CLAVE

Osteotomía correctora, radio distal, flexor largo del pulgar, guías 3D, cirugía personalizada.

ABSTRACT

Corrective osteotomies of the distal radius have become an effective surgical strategy for the treatment of complex deformities secondary to malunions. The development of advanced three-dimensional surgical planning systems and patient-specific 3D-printed guides has significantly improved the accuracy of bone correction and the reproducibility of results.

We report the clinical case of a patient with a severe distal radius malunion associated with complete rupture of the flexor pollicis longus tendon and a near-complete injury of the flexor digitorum profundus tendon of the index finger. Treatment was performed in a single surgical stage, combining a three-dimensional corrective osteotomy guided by patient-specific instruments with tendon reconstruction using an autologous palmaris longus graft and end-to-end repair of the flexor digitorum profundus tendon.

Short-term radiological and functional outcomes showed anatomical correction close to the contralateral healthy side, with satisfactory recovery of wrist and thumb function. This case highlights the usefulness of an integrated and personalized approach for the management of complex distal radius deformities associated with tendon injuries.

KEY WORDS

Corrective osteotomy, distal radius, flexor pollicis longus, 3D guides, personalized surgery.

INTRODUCCIÓN

Las deformidades del radio distal secundarias a consolidaciones viciosas representan un desafío terapéutico relevante en cirugía de la mano y de la muñeca, debido a su impacto directo sobre la biomecánica articular, la función del antebrazo y la calidad de vida del paciente. Estas deformidades pueden ocasionar dolor persistente, limitación del rango de movilidad, disminución de la fuerza de prensión y alteraciones en la articulación radiocubital distal.

En los últimos años, las osteotomías correctoras del radio distal han experimentado un notable desarrollo, impulsado por los avances en la planificación quirúrgica asistida por ordenador y en la fabricación de modelos y guías personalizadas mediante impresión 3D. Estas herramientas permiten una comprensión tridimensional detallada de la deformidad, así como una ejecución intraoperatoria más precisa y predecible, especialmente en casos de deformidades complejas.

Aunque la incidencia de complicaciones tendinosas asociadas a estas cirugías es baja, la rotura del tendón flexor largo del pulgar constituye una complicación grave y potencialmente incapacitante. Su aparición se ha relacionado principalmente con la presencia de placas volares prominentes, tornillos excesivamente largos o alteraciones anatómicas residuales que generan fricción crónica sobre el tendón.

En este contexto, se presenta un caso clínico complejo en el que se abordó de forma concomitante una consolidación viciosa severa del radio distal y una rotura completa del tendón flexor largo del pulgar, combinando técnicas avanzadas de corrección ósea personalizada y reconstrucción tendinosa en un único tiempo quirúrgico.

OBJETIVO

El objetivo de este trabajo es describir el abordaje quirúrgico y los resultados clínicos y radiológicos obtenidos tras la realización de una osteotomía correctora tridimensional personalizada del radio distal asociada a la reconstrucción del tendón flexor largo del pulgar en un único tiempo quirúrgico.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente con antecedentes de traumatismo en la muñeca izquierda que evolucionó hacia una consolidación viciosa severa del radio distal. En la evaluación clínica inicial, la paciente refería dolor mecánico a nivel de la muñeca, limitación funcional significativa y pérdida de la flexión activa del pulgar, con dificultad manifiesta para la realización de la pinza pulgar-índice y para actividades de prensión fina.

El estudio radiográfico inicial evidenció una deformidad compleja del radio distal, caracterizada por una marcada desviación volar, una alteración significativa de la distancia ulnar y una pérdida de la inclinación radial fisiológica (Figura 1). Con el objetivo de caracterizar de forma precisa la deformidad tridimensional y facilitar la planificación quirúrgica, se completó el estudio con una tomografía axial computarizada bilateral, utilizando un protocolo específico que permitió la comparación directa con la muñeca contralateral sana (Figura 2).

A partir de las imágenes obtenidas se realizó una planificación tridimensional detallada de la osteotomía correctora mediante un sistema informatizado, que permitió analizar con precisión los ejes deformados y calcular la magnitud exacta de la corrección necesaria. Sobre la base de esta planificación se diseñaron guías quirúrgicas personalizadas impresas en 3D, adaptadas a la anatomía específica del paciente, con el objetivo de reproducir intraoperatoriamente el plan preoperatorio. Se estableció una corrección dorsal radial de 19 mm, valorándose previamente la viabilidad de una corrección completa frente a posibles ajustes intraoperatorios, como una hipocorrección mínima o una ligera variación ulnar positiva.

El tratamiento quirúrgico se llevó a cabo en un único tiempo operatorio mediante un abordaje volar. En primer lugar, se procedió a la colocación de la guía personalizada sobre el radio distal, verificando su correcta adaptación anatómica mediante referencias óseas previamente identificadas (Figura 3). Se realizó una osteotomía correctora tridimensional guiada, seguida de la fijación definitiva mediante una placa volar preconformada, seleccionada previamente durante la planificación para asegurar una correcta estabilidad y evitar prominencias implantares.

Durante la exposición quirúrgica se identificó una rotura completa del tendón flexor largo del pulgar, probablemente relacionada con la deformidad ósea y la fricción crónica asociada. Se realizó una reconstrucción tendinosa mediante injerto autólogo del tendón palmar largo, asegurando una adecuada tensión y deslizamiento del injerto. Asimismo, se constató una lesión cuasi-completa intratendinosa del tendón flexor profundo del segundo dedo, que fue reparada mediante sutura término-terminal utilizando la técnica de Kessler.

Tras la estabilización ósea y la reconstrucción tendinosa, se comprobó intraoperatoriamente la correcta alineación del radio distal, la estabilidad de la osteosíntesis y la adecuada movilidad pasiva de los tendones reparados, finalizando el procedimiento sin incidencias.

RESULTADOS

La evolución postoperatoria transcurrió sin incidencias ni complicaciones inmediatas ni tardías. No se registraron signos de infección, fallo de la osteosíntesis, problemas de cicatrización ni complicaciones relacionadas con la plastia tendinosa durante el periodo de seguimiento.

Desde el punto de vista radiológico, el control realizado a los tres meses evidenció una corrección significativa de todos los parámetros evaluados, con valores muy próximos a los del lado contralateral sano. La distancia ulnar pasó de un valor preoperatorio claramente patológico a valores dentro de la normalidad funcional. De igual forma, se observó una normalización de la inclinación radial y de la altura radial, así como una corrección sustancial de la desviación volar, que pasó de una marcada deformidad preoperatoria a valores cercanos a la neutralidad fisiológica. Estos hallazgos confirmaron la precisión de la planificación preoperatoria y la correcta ejecución de la osteotomía correctora guiada mediante las guías personalizadas (Tabla 1).

Desde el punto de vista funcional, la paciente recuperó un rango de movilidad completo de la muñeca en pronación y supinación, sin dolor durante los movimientos activos ni pasivos. La flexión activa del primer dedo fue eficaz, permitiendo la realización de una pinza completa entre el pulgar y los dedos largos, sin disminución apreciable de la fuerza en comparación con el lado contralateral.

En cuanto al segundo dedo, se objetivó un defecto de cierre aproximado de 2 cm en la flexión completa, atribuible al efecto de cuadriga secundario a la reparación del tendón flexor profundo. No obstante, esta limitación no condicionó repercusiones funcionales significativas, permitiendo a la paciente realizar de forma autónoma las actividades de la vida diaria y reincorporarse a su actividad laboral habitual sin restricciones.

Durante el seguimiento no se evidenciaron signos de deterioro funcional progresivo ni recurrencia de la deformidad ósea, manteniéndose la estabilidad de la corrección y la función recuperada hasta la última revisión.

DISCUSIÓN

Los resultados obtenidos en este caso clínico confirman el valor de las osteotomías correctoras tridimensionales guiadas por planificación 3D en el tratamiento de deformidades complejas del radio distal. La corrección anatómica alcanzada fue precisa y estable, con restauración de los principales parámetros radiológicos y una recuperación funcional satisfactoria a corto plazo. La proximidad de los valores postoperatorios a los del lado contralateral sano refuerza la fiabilidad y reproducibilidad de este abordaje quirúrgico, incluso en deformidades de gran magnitud¹.

En los últimos años, la planificación quirúrgica tridimensional ha demostrado aportar ventajas significativas frente a las técnicas convencionales basadas exclusivamente en radiografías bidimensionales. Carrillo et al. describieron cómo el uso de algoritmos genéticos y modelos tridimensionales permite optimizar los planes quirúrgicos en osteotomías del antebrazo, logrando correcciones más precisas de los parámetros morfológicos y angulares del radio distal¹. En consonancia con estos hallazgos, en nuestro caso la planificación preoperatoria exhaustiva permitió definir con exactitud la magnitud y orientación de la corrección, facilitando una ejecución intraoperatoria reproducible mediante guías personalizadas impresas en 3D.

La literatura reciente también destaca que este tipo de planificación mejora la comprensión espacial de deformidades complejas, reduce la dependencia de la experiencia intraoperatoria y disminuye el riesgo de errores técnicos, como hipocorrecciones o malposiciones del implante³. En nuestro caso, la utilización de guías personalizadas permitió cumplir de forma estricta con la planificación preoperatoria, acortar los tiempos quirúrgicos y minimizar incidencias durante la cirugía, lo que resulta especialmente relevante en deformidades severas en las que pequeñas desviaciones pueden tener un impacto funcional significativo.

En cuanto a la rotura del tendón flexor largo del pulgar, se trata de una complicación poco frecuente pero potencialmente incapacitante tras la cirugía del radio distal, especialmente en relación con la osteosíntesis mediante placas volares². Bachoura et al. observaron que el tendón más frecuentemente afectado tras este tipo de procedimientos es el flexor largo del pulgar y que, en la mayoría de los casos, es necesaria una reconstrucción mediante injerto tendinoso o transferencia². Estos datos subrayan la relevancia clínica de esta complicación y la necesidad de un abordaje quirúrgico adecuado cuando se presenta.

Asimismo, se han descrito factores anatómicos y mecánicos asociados al riesgo de rotura del FPL, como la prominencia de la placa volar o determinadas alteraciones residuales en la alineación del radio distal. Dijkmans et al. propusieron el uso de la clasificación binaria de Soong como predictor de rotura del flexor largo del pulgar, destacando la importancia de una correcta colocación del implante y de la restauración anatómica del radio distal para minimizar este riesgo⁵. En este sentido, una corrección ósea precisa podría desempeñar un papel preventivo adicional sobre la integridad tendinosa.

Respecto a la técnica reconstructiva, la reconstrucción del tendón flexor largo del pulgar mediante injerto autólogo del tendón palmar largo ha demostrado ser una opción fiable, con buenos resultados funcionales a medio y largo plazo⁴. Macken et al. comunicaron una recuperación funcional satisfactoria tras la reconstrucción del FPL en pacientes con roturas secundarias a placas volares, hallazgos que concuerdan con la evolución clínica observada en nuestra paciente⁴.

La realización de la osteotomía correctora y de la reconstrucción tendinosa en un único procedimiento quirúrgico permitió un abordaje integral de la patología, reduciendo el tiempo total de tratamiento y evitando cirugías secuenciales. Este enfoque favoreció una recuperación funcional global más rápida y minimizó el riesgo de rigidez articular secundaria, aspecto especialmente relevante en pacientes activos desde el punto de vista laboral.

LIMITACIONES DEL ESTUDIO.

Este trabajo presenta las limitaciones inherentes a un caso clínico único, con un periodo de seguimiento limitado. No obstante, la complejidad de la deformidad tratada y la asociación poco frecuente con rotura del tendón flexor largo del pulgar aportan un valor añadido al caso. Estudios con un mayor número de pacientes y seguimientos más prolongados serán necesarios para confirmar la reproducibilidad de estos resultados y establecer conclusiones de mayor nivel de evidencia.

CONCLUSIONES

La osteotomía correctora tridimensional del radio distal asociada a reconstrucción del tendón flexor largo del pulgar en un único tiempo quirúrgico representa una alternativa eficaz y segura en casos seleccionados de deformidades complejas. La planificación preoperatoria exhaustiva y el uso de guías personalizadas permiten obtener resultados anatómicos y funcionales satisfactorios, optimizando la recuperación del paciente.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

El paciente otorgó su consentimiento informado para la publicación del caso clínico y de las imágenes asociadas. No se incluyen datos que permitan su identificación.

BIBLIOGRAFÍA

1. Carrillo F, Roner S, von Atzigen M, et al. An automatic genetic algorithm framework for the optimization of three-dimensional surgical plans of forearm corrective osteotomies. arXiv. 2019.
2. Bachoura A, Prokuski-Lund V, Kane P, Zelouf DS, Osterman AL. Flexor tendon ruptures following volar plate fixation of distal radius fractures. J Hand Surg Am. 2023,48(5):421-430. doi:10.1016/j.jhsa.2023.01.012
3. Fang PC, Lo TY, Cheng CY, et al. Functional outcomes and complications of different volar plates in distal radius fractures. J Clin Med. 2023,12(10):3451. doi:10.3390/jcm12103451
4. Macken AA, Lans J, Özkan S, Kramer S, Jupiter JB, Chen NC. Outcomes after flexor pollicis longus tendon reconstruction following rupture due to volar plating. J Hand Microsurg. 2021,13(2):87-93. doi:10.1055/s-0040-1717149
5. Dijkmans AL, Laane CLE, Fernandez Dell’Oca A, et al. Binary Soong grading as a predictor for flexor pollicis longus tendon rupture after volar plate fixation. J Hand Surg Eur Vol. 2024,49(2):174-181. doi:10.1177/17531934231214567

ANEXOS

Figura 1. Control radiológico previo a la cirugía.

Figura 2. Planificación del caso clínico.

Figura 3.

Tabla 1. Comparación de parámetros radiológicos preoperatorios, planificación y control postoperatorio.