Paciente con depresión mayor e insuficiencia renal. A propósito de un caso

13 mayo 2024

 

AUTORES

  1. Leticia Anadón Ruiz. Enfermera Especialista en Salud Mental. Unidad de Psiquiatría de Corta Estancia (Hospital Obispo Polanco, Teruel).
  2. Miriam Grimalt López. Enfermera Especialista en Salud Mental. Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil (Centro de Salud Teruel-Ensanche, Teruel).
  3. Verónica Dalda Navarro. Enfermera Especialista en Salud Mental. Unidad de Larga Estancia (C.R.P San Juan de Dios, Teruel).
  4. Sara Morcillo Martínez. Enfermera Especialista en Salud Mental. Unidad de Atención a la Drogodependencia-CAD (Centro de Salud Mental, Cieza).
  5. Noelia Hernández Vicente. Enfermera Especialista en Salud Mental. Unidad de Larga Estancia (C.R.P San Juan de Dios).
  6. Rocío Herrera Alegre. Enfermera Especialista en Salud Mental. Unidad de Larga Estancia (C.R.P San Juan de Dios, Teruel).

 

RESUMEN

Los trastornos depresivos se tratan de patologías mentales de elevada prevalencia y frecuentemente incapacitantes por lo que deben ser abordados precozmente, prestando especial atención al potencial riesgo de suicidio que pueden acarrear. En líneas generales, el tratamiento se basa en la administración de fármacos antidepresivos junto con psicoterapia y/o terapia electroconvulsiva en casos con mala respuesta a los fármacos. Es conocido que existe una alta prevalencia de depresión en pacientes con enfermedad renal crónica, por lo que parece necesario una correcta evaluación de dicha patología mental, para intervenir precozmente mediante un tratamiento correcto, mejorando así la calidad de vida de dichos individuos. A lo largo del presente artículo se describe el caso clínico de una paciente mujer diagnosticada de depresión mayor y que sufre de insuficiencia renal crónica, así como la realización de un plan de cuidados de enfermería individualizado siendo los resultados NOC propuestos al alta hospitalaria ≥4.

PALABRAS CLAVE

Trastorno depresivo, insuficiencia renal, enfermería, planificación de atención al paciente.

RESUMEN

Depressive disorders are highly prevalent and frequently disabling mental pathologies, which is why they must be addressed early, paying special attention to the potential risk of suicide that they may entail. In general terms, treatment is based on the administration of antidepressant drugs together with psychotherapy and/or electroconvulsive therapy in cases with poor response to drugs. It is known that there is a high prevalence of depression in patients with chronic kidney disease, so a correct evaluation of said mental pathology seems necessary to intervene early through correct treatment, thus improving the quality of life of these individuals. Throughout this article, the clinical case of a female patient diagnosed with major depression and suffering from chronic renal failure is described, as well as the implementation of an individualized nursing care plan with the NOC results proposed at hospital discharge ≥4.

KEY WORDS

Depressive disorder, renal insufficiency, nursing, patient care planning.

INTRODUCCIÓN

Los trastornos depresivos se caracterizan por presentar tristeza de una intensidad o una duración suficiente como para interferir en la funcionalidad del individuo y, en ocasiones, por una disminución del interés o del placer despertado por las actividades1 que antes resultaban agradables.

La última revisión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) clasifica los trastornos depresivos en: trastorno de depresión mayor, trastorno depresivo persistente (distimia), trastorno de desregulación destructiva del estado de ánimo, trastorno disfórico premenstrual, trastorno depresivo inducido por una sustancia/medicamento, trastorno depresivo debido a otra afección médica y otros trastornos depresivos especificados y no especificados.

Este manual determina como criterios para diagnosticar una depresión mayor la existencia de al menos cinco de los siguientes síntomas que deben aparecer al mismo tiempo durante dos semanas, representando un cambio en el modo de funcionar previo de la persona. Al menos uno de los síntomas es estado de ánimo deprimido o pérdida de interés o placer2:

  • Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se desprende de la información subjetiva o de la observación por parte de otras personas.
  • Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los días.
  • Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso o disminución o aumento del apetito casi todos los días.
  • Insomnio o hipersomnia, casi todos los días.
  • Agitación o retraso psicomotor, casi todos los días (observable por parte de otros, no simplemente la sensación subjetiva de inquietud o de enlentecimiento).
  • Fatiga o pérdida de energía, casi todos los días.
  • Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser delirante) casi todos los días (no simplemente el autorreproche o culpa por estar enfermo).
  • Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones, casi todos los días (a partir de la información subjetiva o de la observación por parte de otras personas).
  • Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo.

 

También se deben cumplir los siguientes criterios2:

  • Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
  • El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica.
  • El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante, u otro trastorno especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
  • Nunca se ha dado un episodio maníaco o hipomaníaco.

 

En cuanto a la causa de los trastornos depresivos, se desconoce exactamente, pero se han identificado factores que contribuyen tales como1:

  1. La herencia genética, presente en un 50% de la etiología (menos en la denominada depresión de inicio tardío).
  2. Cambios en las concentraciones de los neurotransmisores, que incluyen la regulación anormal de la neurotransmisión colinérgica, catecolaminérgica, glutamatérgica, y serotoninérgica.
  3. Factores psicosociales, ya que las situaciones de estrés de la vida cotidiana, pueden provocar depresión en personas predispuestas a padecer un trastorno del estado de ánimo.

 

En cuanto a la prevalencia de los trastornos depresivos, se estima una cifra elevada, siendo las mujeres las que tienen un riesgo mayor (el doble) de padecerlos respecto a los hombres. En concreto, la depresión mayor, afecta a más de 300 millones de personas de todo el mundo según la Organización Mundial de la Salud-OMS3.

El tratamiento de la depresión mayor engloba farmacología y psicoterapia. Los fármacos más utilizados son los antidepresivos, ansiolíticos e hipnóticos como coadyuvantes. En casos refractarios al tratamiento farmacológico y psicoterapia, existe la alternativa de la terapia electroconvulsiva (TEC), la cual se ha mostrado eficaz4. Dicha terapia consiste en administrar, bajo sedación, un estímulo eléctrico de baja intensidad sobre el cuero cabelludo con la finalidad de provocar una crisis comicial controlada.

En cuanto a la insuficiencia renal crónica (IRC), ésta se define como la pérdida progresiva e irreversible de la tasa de filtración glomerular a lo largo del tiempo, expresada por una reducción del aclaramiento de creatinina (< 60 ml/min). También se puede definir como la presencia de daño renal persistente secundario a la reducción progresiva e irreversible del número de nefronas con la consecuente incapacidad renal para llevar a cabo funciones excretoras y endocrinometabólicas5.

Existen cinco estadios evolutivos de la IRC que se clasifican según el filtrado glomerular. A partir de niveles de aclaramiento de creatinina inferiores a 30 ml/min, la IRC se hace sintomática. La clínica habitual consiste en trastornos hidroelectrolíticos, trastornos del metabolismo fósforo-calcio, alteraciones digestivas, endocrinas, cardiorrespiratorias, hematológicas, dermatológicas y neurológicas.

El tratamiento de esta patología contempla5:

  • Modificación de la dieta: restricción proteica, hídrica y de alimentos ricos en potasio, así como iniciar una dieta hiposódica.
  • Control de la hipertensión arterial.
  • Control de la hiperlipemia.
  • Control del metabolismo fósforo-calcio.
  • Control de la hiperglucemia.
  • Tratamiento de las complicaciones cardiacas, gastrointestinales, acidosis metabólica, prurito, anemia, alteraciones neuromusculares.
  • Tratamiento sustitutivo renal: diálisis. Esta técnica permite limpiar de la sangre las sustancias tóxicas acumuladas que no pueden eliminarse por la orina y restaurar el balance de agua y de electrolitos6.

 

Es conocido que existe una alta prevalencia de depresión en pacientes con enfermedad renal crónica7, por lo que parece necesario una correcta evaluación de dicha patología mental, para intervenir precozmente mediante un tratamiento correcto, mejorando así la calidad de vida de dichos pacientes.

OBJETIVOS

El objetivo general planteado consiste en presentar un caso clínico, para posteriormente proceder a la elaboración de un plan de cuidados de enfermería a una mujer diagnosticada de trastorno depresivo que sufre una descompensación de su patología renal de base.

METODOLOGÍA

El proceso de atención de enfermería (PAE) se trata de un procedimiento sistemático, formado por las fases de valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación, que aplica el método científico a la práctica asistencial de enfermería con la finalidad de administrar cuidados enfermeros de calidad.

Se utilizaron bases de datos como Dialnet, Cuiden y Elsevier para obtener información útil que facilitase la elaboración del presente trabajo. Las palabras clave para la búsqueda fueron: trastorno depresivo, insuficiencia renal, enfermería y planificación de atención al paciente. Se seleccionaron aquellos artículos más relevantes, en castellano y de acceso gratuito y publicados en revistas indexadas.

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

PSICOBIOGRAFÍA:
Mujer, 68 años, soltera, no hijos.
Jubilada, durante su vida laboral se dedicó al comercio textil en una empresa familiar, ejerciendo como dependienta.
Aceptable apoyo familiar, vive en el mismo municipio que dos de sus 3 hermanos.

ANTECEDENTES CLÍNICOS:

Tiroidectomía total (2002), infecciones del tracto urinario, insuficiencia renal crónica (IRC) en seguimiento por nefrología.

No alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha. Refiere alergia al esparadrapo.

Niega hábitos tóxicos. Exfumadora desde hace 20 años.

ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS FAMILIARES:

No constan.

ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS PERSONALES:

Paciente en seguimiento por psiquiatría desde los 16 años en el ámbito privado, siendo entonces diagnosticada de trastorno depresivo que llegó a precisar terapia electroconvulsiva.

EPISODIO ACTUAL:

Acude a urgencias de su centro de salud acompañada de su hermano manifestando malestar y empeoramiento anímico en los últimos días. Refiere haber estado tomando correctamente el tratamiento farmacológico. Sin embargo, presenta anhedonia, astenia muy marcada, clinofilia, abandono de su autocuidado, así como ideación autolítica de manera pasiva (no estructurada). Por lo que se decide la opción de ingreso hospitalario en una unidad de psiquiatría de corta estancia (UCE), a lo cual la paciente accede firmando el ingreso voluntario.
A su llegada al servicio la paciente se encuentra vigil, orientada en las 3 esferas, tranquila y colaboradora. Discurso coherente en forma y contenido, si bien pesimista sin presentar características delirantes. Desesperanza importante. Situación de aislamiento social y autodescuido personal. Juicio de realidad conservado.

 

VALORACIÓN RECOLECCIÓN, VALIDACIÓN Y ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS – PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Se realizó una valoración de enfermería utilizando los patrones funcionales propuestos por M. Gordon8, frecuentemente usados en el ámbito de la salud mental, para realizar a posteriori un plan de cuidados individualizado.

 

Patrón 1: Percepción-manejo de la salud:

  • La paciente tiene conciencia de enfermedad, conoce en qué consiste la depresión y los síntomas de descompensación psicopatológica. Así como conoce en que consiste la insuficiencia renal, dieta a seguir, signos y síntomas de descompensación… En la actualidad le han propuesto diálisis (peritoneal o hemodiálisis, pero la paciente lo ha rechazado).
  • Correcta adherencia al tratamiento farmacológico. Conoce los fármacos que toma, su utilidad, así como de manera parcial los efectos secundarios que pueden producir.
  • Cumple con las citas médicas correctamente.
  • No hábitos tóxicos en la actualidad. Exfumadora desde hace unos 20 años.

 

Patrón 2: Nutricional-metabólico:

  • Dieta de protección renal. No presenta intolerancias y/o alergias alimentarias.
  • La ingesta hídrica es adecuada a su situación. Sin embargo, la ingesta alimentaria es escasa, poco apetito. Se define como una persona “mal comedora”. Muy selectiva con los alimentos, siendo de su preferencia los alimentos dulces: natillas, yogures, galletas, leche con cacao…
  • En casa refiere que algunos días no cocina por “no tener fuerzas ni hambre”. Suele realizar 3 comidas al día (desayuno, comida y cena).
  • IMC: 17’65 = bajo peso.

 

Patrón 3: Eliminación:

  • Sin alteraciones relevantes en este patrón.

 

Patrón 4: Actividad-ejercicio:

  • Escaso, como actividades de ocio le gusta ver la televisión y realizar sopas de letras.
  • En su domicilio verbaliza que alguna vez sale a pasear (una/dos por semana). Además, realiza las tareas domésticas de manera autónoma, sin embargo, refiere llevar un mes en el que ha dejado de hacerlas.
  • En la unidad realiza su aseo personal y arreglo de la cama de manera autónoma

 

Patrón 5: Sueño-descanso:

  • Sin alteraciones en dicho patrón.

 

Patrón 6: Cognitivo-perceptivo:

  • Orientada en persona, espacio y tiempo. No ideación delirante.
  • Habla escasa, tono bajo, ritmo normal.
  • Utiliza gafas debido a miopía.

 

Patrón 7: Autopercepción-autoconcepto:

  • Verbalizaciones auto negativas, percepción de minusvalía que le provoca ansiedad.
  • Ánimo bajo.
  • En la UCE no verbaliza ideación autolítica.

 

Patrón 8: Rol-relaciones:

  • Red de apoyo social y familiar adecuada.
  • Sentimiento de soledad “mis hermanos llevan su vida, tienen hijos y parejas y yo estoy en casa sola”
  • Relaciones sociales escasas “antes tenía grupo de amigos, pero ya no nos juntamos, algunos se han ido a vivir fuera, otros han muerto… además yo soy muy tímida”.

 

Patrón 9: Sexualidad-reproducción.

  • Nunca ha tenido pareja estable.
  • No tiene hijos.
  • Menopausia.

 

Patrón 10: Adaptación-tolerancia al estrés:

  • Utiliza la inhibición como forma de afrontamiento “me meto en la cama”.
  • Verbaliza poder contar con sus hermanos si tiene algún problema.

 

Patrón 11: Valores-creencias:

  • La religión es importante en su vida “suelo ir los domingos a misa, pero últimamente la veía en la televisión”
  • Preocupada respecto al dolor al final de la vida, “no me da miedo morir, pero si sufrir, no quiero tener dolor y tampoco alargar la muerte en hospitales. No quiero la diálisis”

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

PI: Puntuación inicial, PM: puntuación a mitad del ingreso, PA: puntuación al alta.

DIAGNÓSTICO – NANDA9:

00241- DETERIORO DE LA REGULACIÓN DEL ESTADO DE ÁNIMO relacionado con (r/c) ansiedad, manifestado por (m/p) actitud triste.

 

RESULTADOS – NOC10:

1204- EQUILIBRIO EMOCIONAL.

Indicadores:

120401- Muestra un afecto adecuado a la situación. PI(1), PM(2), PA(4)

120415- Muestra interés por lo que le rodea. PI(1), PM(2), PA(4)

120417- Refiere un nivel de energía estable. PI(1), PM(2), PA(4)

1208- NIVEL DE DEPRESIÓN.

Indicadores:

120801- Estado de ánimo deprimido. PI(1), PM(3), PA(5)

120803- Ausencia de placer con las actividades. PI(1), PM(4), PA(5)

120814- Tristeza. PI(1), PM(2), PA(5)

INTERVENCIONES – NIC11:

5820- DISMINUCIÓN DE LA ANSIEDAD.

Actividades:

  • Crear un ambiente que facilite la confianza.
  • Administrar fármacos que reduzcan la ansiedad, según corresponda.
  • Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones.

 

5360- TERAPIA DE ENTRETENIMIENTO.

Actividades:

  • Ayudar al paciente a identificar actividades recreativas que tengan sentido para él.
  • Proporcionar un refuerzo positivo a la participación en las actividades.
  • Comprobar la respuesta emocional, física y social a la actividad recreativa.

 

5880- TÉCNICA DE RELAJACIÓN.

Actividades:

  • Reducir o eliminar los estímulos que crean miedo o ansiedad.
  • Sentarse y hablar con el paciente.
  • Instruir al paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad (p.ej: técnicas de respiración lenta, distracción, visualización, meditación, relajación muscular progresiva, escuchar música calmante, etc.).

 

5270- APOYO EMOCIONAL.

Actividades:

  • Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
  • Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.

 

DIAGNÓSTICO – NANDA9:

00124- DESESPERANZA r/c síntomas de enfermedad grave incontrolada m/p síntomas depresivos y pasividad.

RESULTADOS – NOC10:

1201- ESPERANZA.

Indicadores:

120101- Expresión de una orientación futura positiva. PI(1), PM(2), PA(5)

INTERVENCIONES – NIC11:

5310- DAR ESPERANZA.

Actividades:

  • Informar al paciente acerca de que la situación actual constituye un estado temporal.

 

5270- APOYO EMOCIONAL.

Actividades:

  • Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
  • Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.

 

5400- POTENCIACIÓN DE LA AUTOESTIMA.

Actividades:

  • Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes.
  • Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación.

 

DIAGNÓSTICO – NANDA9:

0002- DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL INFERIOR A LAS NECESIDADES r/c síntomas depresivos m/p peso corporal por debajo del rango ideal de peso según su edad y sexo.

RESULTADOS – NOC10:

1014 – APETITO.

Indicadores:

  • 101401 – Deseo de comer. PI(1), PM(4), PA(5)

 

1004- ESTADO NUTRICIONAL:

Indicadores:

  • 100401- Ingesta de alimentos. PI(2), PM(3), PA(4)
  • 100405- Relación peso/talla. PI(2), PM(3), PA(4)

 

INTERVENCIONES – NIC11:

1050- ALIMENTACIÓN

Actividades:

  • Disponer la bandeja de comida y la mesa de forma atractiva.
  • Crear un ambiente placentero durante la comida.
  • Establecer los alimentos según lo prefiera el paciente.

 

1240- AYUDA PARA GANAR PESO.

Actividades:

  • Pesar al paciente a intervalos determinados según corresponda.

 

EVOLUCIÓN Y CONCLUSIÓN

Los primeros días de estancia hospitalaria se observa en la paciente tendencia a la clinofilia, ánimo bajo, expresiones continuas de minusvalía (no poder andar bien, no poder asearse, no poder hacer la cama…) a lo cual se le presta ayuda, espaciándose con el paso del tiempo hasta lograr la autonomía total, incluso participando en las actividades propuestas en la unidad (psicoterapia en grupo, arteterapia, relajación, juegos de mesa…) observando una mejora en la interacción social tanto con el resto de compañeros de la unidad como con los profesionales sanitarios.

En cuanto a las ingestas alimentarias la paciente va ganando apetito con el transcurso del ingreso, sin embargo, se evidencia que su alimentación es muy selectiva, prefiriendo alimentos dulces (flanes, natillas, galletas…) a otros de mejor calidad nutritiva. Debido a la insuficiencia renal que presenta, la dieta pautada es de protección renal.

Durante su estancia hospitalaria la evolución ha sido seguida por el servicio de nefrología para el control de su patología renal de base y evitar descompensaciones asociadas a la toma de tratamiento farmacológico antidepresivo, estabilizador del ánimo y ansiolítico. Se le volvió a proponer la diálisis como alternativa a la insuficiencia renal crónica, sin embargo, la paciente mantuvo la negativa al respecto. Puesto que su estado de ánimo mejoró, descartándose por tanto que su oposición era fruto de una descompensación psicopatológica que mermase su capacidad de juicio, parece adecuado respetar la decisión de la paciente y con ello su autonomía y capacidad de decisión.

Tras 35 días de ingreso hospitalario con evidente mejoría psicopatológica, se procedió al alta de la paciente a un centro socio-sanitario, siendo los resultados en salud (NOC) al alta ≥4, para continuar su seguimiento en los servicios de salud a nivel ambulatorio.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  3. López Gómez D. Mente a Mente. [Online]. [cited 2024 marzo 20. Available from: https://www.menteamente.com/que-es-la-depresion.
  4. Naharro Gascón M, Roselló Miranda R, Pascual Calatayud C, Cano Nebot J, Francés Sanjuan N, Lull Carmona J. Psiquiatría.com. Depresión psicótica, más allá del trastorno depresivo mayor. [Online].; 2018 [cited 2024 marzo 20. Available from: https://psiquiatria.com/congresos/pdf/1-1-2017-13-prb2.pdf.
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  6. Sanitariadosmil. Redacción médica. [Online]. [cited 2024 Marzo 18. Available from: https://www.redaccionmedica.com/recursos-salud/diccionario-enfermedades/dialisis.
  7. Gómez Vilaseca Lídia, Pac Gracia Nuria, Manresa Traguany Mónica, Lozano Ramírez Sandra, Chevarria Montesinos Julio Leonel. Prevalencia de ansiedad y depresión en pacientes de hemodiálisis. Enferm Nefrol  [Internet]. 2015  Jun [citado  2024  Mar  18] ;  18( 2 ): 112-117. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2254-28842015000200006&lng=es.  https://dx.doi.org/10.4321/S2254-28842015000200006.
  8. Álvarez Suarez J, Del Castillo Arévalo F, Fernández Fidalgo D, Muñoz Meléndez M. Servicio de Salud del Principado de Asturias-Manual de Valoración de Patrones Funcionales. [Online].; 2010 [cited 2024 Marzo 20. Available from: https://www.uv.mx/personal/gralopez/files/2016/02/MANUAL-VALORACION-NOV-2010.pdf.
  9. NANDA International. Diagnósticos de enfermería. Definiciones y clasificación. 12th ed. Nueva York: Thieme Medical Publishers; 2021-2023.
  10. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas ML. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). Medición de resultados en salud. 6th ed. Madrid: Elsevier; 2018.
  11. Butcher HK, Bulechek GM, Docheterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7th ed. Madrid: Elsevier; 2018.

 

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