Paciente con infección del tracto urinario e hidronefrosis. caso clínico.

AUTORES

1. Cristina Huarte Ustarroz. Enfermera en Medicina Interna. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
2. Cristina Pérez Albors. Quirófano del Infantil. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. María José Montesinos Guillen. Quirófano maternidad. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Irene Jiménez Ramos. Enfermera unidad de neonatos. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
5. Ruth Anquela Gracia. Enfermera en la unidad de neonatos. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
6. Paloma Carreras Palacio. Enfermera en Medicina interna. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

RESUMEN

En este trabajo veremos un caso clínico de un paciente que acude a urgencias con malestar general, y es diagnosticado en un primer momento de hidronefrosis. La hidronefrosis es la inflamación del riñón debido a una acumulación de orina. Este problema puede producirse por diferentes causas como resultado de una enfermedad. Analizaremos las posibles causas de hidronefrosis y veremos cómo se resuelve el problema durante el ingreso del paciente.

PALABRAS CLAVE

Hidronefrosis, insuficiencia renal, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

We will analyze a clinical case of a patient who comes to the emergency service with general malaise, and is initially diagnosed with hydronephrosis. Hydronephrosis is an inflammation of a kidney due to an accumulation of urine. This problem can occur for different causes as a result of a disease. We will analyze the possible causes of hydronephrosis and see how the problem is solved during the patient’s admission.

KEY WORDS

Hydronephrosis, renal insufficiency, nursing care.

INTRODUCCIÓN

Etimológicamente hidronefrosis (hidro- y nephrós) significa distensión de la pelvis y los cálices renales por la acumulación de orina, generalmente debido a una obstrucción al flujo urinario¹. Actualmente el término hidronefrosis se utiliza para denominar a las dilataciones pielocaliciales de causa congénita o adquirida². La hidronefrosis no es una enfermedad en sí misma, sino el resultado de un problema en el aparato urinario^3,4. Existe una incidencia muy similar entre hombres y mujeres, aunque en general suele afectar más a las mujeres que a los hombres.

Aunque en este trabajo nos centraremos en la hidronefrosis en el adulto cabe señalar la existencia de la hidronefrosis congénita; que es la anomalía fetal detectada con más frecuencia por ecografía prenatal y que la mayoría de las veces es unilateral. Actualmente se sabe que su presencia no es sinónimo de obstrucción y que la mayoría de ellas desaparecen de forma espontánea sin tratamiento⁵.

En el paciente adulto existen diferentes afecciones que pueden provocar esta situación. Por un lado, la obstrucción de la vía urinaria (litiasis, tumores o quistes a ese nivel, infecciones, inflamación, alteración neurógena vesical) y por otro el reflujo vesicoureteral que ocurre cuando la orina fluye en sentido contrario, es decir, desde la vejiga hacia el riñón^3,4. La unión pielo-ureteral es el lugar más frecuente de obstrucción del tracto urinario superior, con una máxima incidencia en torno a la tercera y cuartas décadas de la vida. Dependiendo del nivel al que se encuentre el problema afectará a un riñón o a ambos. Cabe señalar la alta incidencia de casos con obstrucción pielo-ureteral bilateral, pudiendo alcanzar el 10-40% de los casos⁶.

Los síntomas se detectan con mayor facilidad si se trata de una causa aguda con inicio súbito. Entre ellos podemos encontrar dolor en zona baja del abdomen y zona lumbar tipo cólico, hipertensión arterial. Problemas al orinar, hematuria, polaquiuria, tenesmo, urgencia miccional, malestar, deterioro del estado general, fiebre, náuseas y vómitos. En casos como, por ejemplo, como una infiltración tumoral en el uréter, que son procesos de evolución más lenta, la clínica será más difusa e irá evolucionando y empeorando paralelamente al crecimiento del tumor. La hiperpresión a la que se somete el riñón por acúmulo de orina, produce una compresión de la papila renal con adelgazamiento del parénquima y cálices renales. A su vez hay una reducción del flujo sanguíneo, que causa atrofia tubular, depósitos de proteína e isquemia modular. Dependiendo de la afectación renal podemos diferenciarlo en 4 grados de hidronefrosis:

• Grado I: pelvis renal ligeramente dilatada sin ectasia calicial.
• Grado II: pelvis renal moderadamente dilatada con ectasia calicial leve.
• Grado III: pelvis renal grande, cálices dilatados y parénquima normal.
• Grado IV: pelvis renal muy grande, cálices grandes y dilatados y adelgazamiento del parénquima renal.

En el caso de una hidronefrosis por causa obstructiva, la evolución será variable, dependiendo de factores como: el flujo máximo urinario, anatomía del tracto urinario superior, compliance de la pelvis renal, la función renal. Si la causa se mantiene en el tiempo y no se alivia la obstrucción, el riñón puede quedar dañado de forma permanente.

Lo fundamental para evitar una lesión renal irreversible es un diagnóstico a tiempo y corregir la causa de origen. Por lo general la primera prueba de imagen que se solicita es una ecografía abdominal. Además de no exponer a radiación, la ecografía, es bastante precisa y aunque no valora la funcionalidad puede proporcionar buenas imágenes de los riñones, uréteres y la vejiga. Una prueba que nos aporta información sobre el estado funcional de la unidad renal es la urografía endovenosa. La prueba consiste en introducir contraste a través del sistema venoso y obtener imágenes con rayos X del sistema urinario. También podemos realizar una urografía retrógrada, introduciendo el contraste a través de la vejiga. Las pruebas de imagen se complementarán con analítica de sangre y de orina. En la analítica sanguínea se suele observar elevación de la creatinina y de la urea y se tendrá en cuenta el índice de filtración glomerular. En la orina es frecuente encontrar eritrocitos y leucocitos si hay infección.

El tratamiento de la hidronefrosis consiste en aliviar la causa de la obstrucción, puede abarcar desde tratamiento farmacológico, hasta otros más agresivos como la cirugía. Si la uretra se bloquea por una hipertrofia benigna de próstata la terapia incluirá tratamiento farmacológico. Si existe una obstrucción por un cálculo se procederá a cirugía endoscópica o litotricia. Si la causa radica en un problema que no se puede corregir de inmediato, y coexiste una infección con insuficiencia renal o dolor intenso, se procederá a un drenaje temporal de las vías urinarias. El drenaje se puede realizar mediante nefrostomía, colocando un catéter flexible percutáneo hacia el interior de la pelvis renal, drenando su contenido a bolsa. O mediante la colocación de un stent o endoprótesis en el uréter, facilitando la eliminación de la orina hacia la vejiga. En caso de obstrucción a nivel uretral, la solución se alcanza realizando un sondaje vesical. Si el problema de raíz es una infección del tracto urinario, o ésta coexiste con alguna otra de las causas comentadas, se iniciará el tratamiento antibiótico que corresponda.

En la hidronefrosis crónica no suele ser necesario aliviar la causa de manera urgente. Habitualmente se trata de patologías ya conocidas y controladas de cerca mediante revisiones periódicas.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente de 80 años que acude a urgencias remitido por su médico de atención primaria. Presenta debilidad generalizada, con empeoramiento del estado general asociado a oliguria y dolor abdominal en flanco y fosa ilíaca izquierdos. En domicilio ha presentado febrícula de hasta 37.5ºC.

Se trata de un paciente monorreno. Diagnosticado previamente de poliquistosis renal izquierda con tumoración obstructiva voluminosa de aspecto sólido e infiltrante a nivel de uréter iliaco izquierdo. Por este motivo se le colocó hace unos meses un catéter Yellow de larga duración. Dada la edad del paciente y las patologías asociadas se encuentra en tratamiento paliativo.

• Antecedentes personales: hiperuricemia, diabetes mellitus tipo 2 insulinodependiente, hiperlipemia, EPOC, insuficiencia renal crónica estadio IV, SAOS (con uso de CPAP nocturna).
• Intervenido quirúrgicamente de: cataratas de ambos ojos, nefrectomía derecha, ulcus sangrante y fractura de cadera izquierda.
• Alérgico a penicilina.
• Medicación habitual: levogastrol 25 mg, pantoprazol 20 mg, alopurinol 300mg, tardyferon 80 mg, moxonidina 0,3 mg, artedil 20 mg, seguril 40 mg, novomix 30 flexpen 15 ui en desayuno y cena, hidroferol 0,266 mg mensual, paracetamol/tramadol 37,5/325 mg, ventolin 100 mcg/inhalación.
• Paciente parcialmente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria, camina con ayuda de andador.
• Bebedor de 1 vaso de vino al día. Exfumador desde hace 20 años, fumaba 1 paquete diario.

Durante su estancia en urgencias se solicitan:

• Analítica de sangre: creatinina de 3.15mg/dl, PCR 82.5mg/L, Hb 10.2g/dl, leucocitos 18400/mm.
• Hemocultivos, urocultivo y antigenuria.
• Analítica de orina: Hb+++, hematíes 60-100 por campo, piuria.
• PCR para Covid: negativa.
• Ecografía abdominal: No se aprecian lesiones hepáticas focales. Vesícula biliar dilatada con presencia de barro. Riñón izquierdo de tamaño y morfología normal con grosor parenquimatoso conservado. Se objetiva ectasia ureteropielocalicial grado III con catéter en pelvis renal y en el interior del uréter. En región del 1/3 distal del uréter se identifica lesión sólida quística ya conocida. Vejiga moderadamente replecionada con extremo de catéter en su interior. Conclusión: Hidronefrosis grado III con masa sólida quística en uréter distal.
• Constantes vitales:

Tensión arterial: 135/63 mmHg.

Frecuencia cardiaca:78 lpm.

Saturación: 96% basal.

Temperatura: 37,6ºC.

Con los datos obtenidos de las diferentes pruebas se decide el ingreso del paciente en Unidad de Urología. Se acuerda con el paciente y la familia manejo conservador de la situación, se inicia tratamiento antibiótico para ver evolución, evitando técnicas invasivas o cruentas.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

1. Patrón percepción / mantenimiento de la salud: Paciente alérgico a la penicilina. Cumple rigurosamente el tratamiento pautado para las diversas afecciones que sufre. Dada la edad del paciente la preparación y la ingesta de los medicamentos es supervisada por su hija. Es parcialmente dependiente para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria.
2. Patrón nutricional / metabólico: Paciente con ingestas escasas durante los últimos meses que se ha acrecentado en la última semana. Tolera mejor los purés por la dificultad para masticar. Ausencia de varias piezas dentales. No se atraganta con los líquidos. Cumple con los horarios de las comidas y evita comer alimentos que suben la glucemia. Altura 1,70 metros, peso 60 kg. Pérdida de unos 10 kilos en los últimos 2 meses.
3. Patrón eliminación: Presenta incontinencia urinaria pero no fecal. Es portador de pañal en domicilio. Durante el ingreso se le coloca sonda vesical para control de la diuresis. Tendencia al estreñimiento, precisando administración de laxantes de forma frecuente.
4. Patrón actividad / ejercicio: Vida sedentaria, no sale de domicilio. Precisa ayuda para levantarse de la cama. En los desplazamientos por domicilio se ayuda de andador. El paciente manifiesta empeoramiento de su estado físico en los últimos meses, antes salía a pasear todas las mañanas, pero actualmente no se ve con fuerzas. Están en proceso de comprarle una silla de ruedas para poder salir un rato todos los días.
5. Sueño / descanso: Buen descanso nocturno en domicilio sin precisar medicación. Desde hace varios años utiliza CPAP nocturna.
6. Cognitivo / perceptual: Presenta buen nivel de conciencia, orientado en las tres esferas (tiempo-espacio-persona), con dominio de la realidad. Capacidad para expresar ideas y sentimientos, así como para toma de decisiones. Precisa audífonos y gafas para lectura de cerca. Se encuentra algo nervioso ante el ingreso, siendo consciente de la situación de empeoramiento que está sufriendo.
7. Autopercepción / autoconcepto: El paciente conocedor de su enfermedad de base acepta y asume que junto a su edad puede encontrarse en el final de su vida. Pero así mismo se muestra optimista a poder recuperarse un poco y volver a casa con su familia.
8. Rol / relaciones: Es viudo, tiene tres hijas, vive con la mayor, está casada y con 2 hijas adolescentes. Dada su limitación física que le impide salir a la calle, apenas mantiene relación con amigos que antes veía en sus paseos diarios.
9. Patrón sexualidad / reproducción: No valorado.
10. Patrón adaptación / tolerancia al estrés: El paciente tolera adecuadamente el ingreso, ya que ha vivido situaciones similares en otras ocasiones a lo largo de su vida. Durante el ingreso está acompañado la mayoría del tiempo por alguno de los miembros de su familia.
11. Patrón valores y creencias: No expresa abiertamente ideas religiosas, pero sí refiere no tener miedo a la muerte.

EVOLUCIÓN DEL PACIENTE

En urgencias se inició tratamiento con ceftriaxona 1gr/24h y fluidoterapia.

En el primer día de ingreso se procede a sondaje vesical para control de la diuresis. Salen 500 ml de orina clara. Paciente afebril, con buen estado general. Hemocultivos y urocultivo recogidos en urgencias están pendientes. Si hay buena evolución clínica se realizará analítica y observación, si fiebre o empeoramiento se procederá a recambio de catéter doble J.

2º día de ingreso: diuresis en 24 h 2900cc. Control analítico creatinina 2,6 mg/dl, leucocitos 19000/mm.

3º y 4º día. Mantiene buena evolución con leucocitos y niveles de creatinina en descenso. Se decide cambio de tratamiento a ciprofloxacino 200mg/24h ante posibilidad de ser una infección del tracto urinario y seguir ingresado hasta resultado de cultivo de orina.

5º día. Resultado de urocultivo negativo. Se mantiene el tratamiento con ciprofloxacino, y control de parámetros analíticos en próximos días.

8º día. Tª 36.8, FC 85 lpm, TA 115/52 mmHg, Sat O₂ 96% basal. El paciente refiere mejoría subjetiva. Se indica retirada de sonda vesical.

10º día. Analítica de control con creatinina 1.8, urea 1.65, 21.900 leucocitos con 1100 linfocitos y 18000 neutrófilos. Ante leucocitosis se solicita de nuevo cultivo urinario.

11º día. Clínicamente bien, buen nivel de conciencia. Iones analíticos en rango. Afebril, pero con 21000 leucos, disuria y segundo urocultivo pendiente.

12º día de ingreso. Urocultivo positivo para Enterococcus faecium, se inicia tratamiento con linezolid oral. Este mismo día comienza con imposibilidad de micción espontánea, se palpa globo vesical. Se retiró sondaje el 8º día y había mantenido diuresis adecuada. Se procede de nuevo a sondaje vesical con retención de 1000cc de orina hematúrica.

13º día. Sin fiebre, sin síndrome miccional. El paciente prefiere llevar sonda vesical, se irá de alta a domicilio con la sonda y será controlado en consulta de urología.

14º día. Tras mejoría de leucocitosis en analítica de control se decide alta a domicilio continuando con tratamiento antibiótico, y citación para revisión.

DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN

Nos encontramos ante un paciente de edad avanzada, con numerosos antecedentes urológicos, y con tumoración obstructiva voluminosa a nivel del uréter. El paciente ya venía tratándose de forma paliativa, evitando técnicas más agresivas que pudieran limitar sustancialmente su calidad de vida. Como hemos descrito hasta ahora, la hidronefrosis viene determinada por una causa obstructiva que se puede desarrollar a lo largo del tracto urinario. Aunque sus consecuencias pueden desembocar en un daño renal permanente e irreparable, realizando un diagnóstico a tiempo y aplicando un tratamiento adecuado su pronóstico es favorable. En el caso de este paciente, ya se le había colocado hace unos meses un catéter doble J ureteral para facilitar la eliminación de la orina. Las infecciones del tracto urinario pueden conllevar retenciones agudas que agraven la hidronefrosis. Como vemos en este caso clínico, colocando una sonda vesical en un primer momento y aplicando el correspondiente tratamiento antibiótico, podemos evitar que la hidronefrosis empeore y con ello mantener el estado de la función renal.

BIBLIOGRAFÍA

1. Diccionario terminológico de ciencias médicas. Ed. Salvat, Barcelona. Pag 484. Año 1979.
2. Resel Folkersma L. Clasificación y clínica de la hidronefrosis primaria. Hidronefrosis Congénita Clínicas Urológicas de la Complutense Vol. 9: 55-66.
3. Larusso L. La hidronefrosis en adultos. Western New York, Urology Associates, Actualizado junio 2016. Último acceso 15/02/2021. Disponible en: https://www.wnyurology.com/content.aspx?chunkiid=127486 Hidronefrosis. Mayo Clinic. Actualizado mayo de 2020. Último acceso: 17/02/2021. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/hydronephrosis/cdc-20397563
4. Areses Trapotea R, Urbieta Garagorria MA, Ubetagoyena Arrietaa M, Arruebarrena Lizárragaa D, Alzueta Beneiteb MT, Eizaguirre Sexmiloc I. Hidronefrosis congénita primaria unilateral grave en lactantes asintomáticos. Revisión de 98 casos. Asociación Española de pediatría. Vol.64: pags 11-20.
5. San José Manso L, Blázquez Izquierdo J, Delgado Martín JA, Gómez Vegas A, Fuentes Márquez I, Corral Rosillo J. Algoritmos diagnósticos en el manejo de la hidronefrosis obstructiva y no obstructiva. Hidronefrosis congénita. Clínicas Urológicas de la Complutense. Vol. 9: pags 125-135.
6. Preminger GM. Uropátia obstructiva. Manual MSD. Actualizado septiembre de 2019. Último acceso: 17/02/2021. Disponible: https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-urogenitales/uropat%C3%ADa-obstructiva/uropat%C3%ADa-obstructiva