AUTORES
- María Martínez Garcés. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Aragón, España.
- Vanesa Pangua Martín. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Aragón, España.
- Susana Piazuelo Campos. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Aragón, España.
- Miriam Sánchez López. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Aragón, España.
- Natalia Torrón Monterde. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Aragón, España.
- Sheila Gómez Bailo. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Aragón, España.
RESUMEN
Se realiza un plan de cuidados de enfermería a un paciente con neumonía en tratamiento con hemodiálisis mediante la taxonomía NANDA, NIC, NOC.
La neumonía es una infección del pulmón que puede ser causada por múltiples microorganismos (bacterias, virus, hongos)1.
Las neumonías se adquieren en el día a día de una persona (neumonía adquirida en la comunidad) o en un centro sanitario (neumonía hospitalaria)1.
Los síntomas más habituales son tos con expectoración purulenta, dolor torácico y fiebre con escalofríos1.
Los pacientes en hemodiálisis tienen mayor riesgo de padecer enfermedades infecciosas debido al estado de inmunosupresión que genera la enfermedad renal crónica.
PALABRAS CLAVE
Terminología normalizada de enfermería (NANDA, NIC, NOC), atención de enfermería, diálisis, neumonía.
ABSTRACT
A nursing care plan is made for a patient with pneumonia undergoing hemodialysis treatment.
Pneumonia is a lung infection that can be caused by multiple microorganisms (bacteria, viruses, fungi)1.
Pneumonia is acquired in a person’s daily life (community-acquired pneumonia) or in a health center (hospital pneumonia)1.
The most common symptoms are cough with purulent expectoration, chest pain and fever with chills1.
Patients on hemodialysis are at greater risk of suffering from infectious diseases due to the state of immunosuppression caused by chronic kidney disease.
KEY WORDS
Standardized nursing terminology (NANDA, NIC, NOC), nursing care, dialysis, pneumonia.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 70 años que acude a urgencias por fiebre de hasta 38,5ºC de 24 horas de evolución, presenta tos con expectoración verdosa y disnea de mínimo esfuerzo.
ANTECEDENTES:
-Hipertensión arterial, dislipemia, hiperuricemia, enfermedad renal crónica en tratamiento con hemodiálisis.
MEDICACIÓN HABITUAL:
-Furosemida 40 mgr, omeprazol 20 mgr, doxazosina 4 mgr, alopurinol 100 mgr.
ALERGIAS:
-No conocidas.
EXPLORACIÓN FÍSICA EN URGENCIAS:
El paciente se encuentra con buen estado general, consciente y orientado.
Tensión arterial 145/65, frecuencia cardiaca 95 min, SO2 92% basal, temperatura 37,8ºC.
Taquipnea de mínimos esfuerzos, hipoventilación generalizada con crepitantes bilaterales, tos con expectoración verdosa.
Extremidades inferiores con edemas muy leves.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:
Analítica:
- EAB: pH 7,44; pCO2 32, bicarbonato 21, glucosa 95, lactato 0,7, cloruro 104, sodio 134, potasio 6.
- PROBNP 46100.
- Bioquímica: urea 100, creatinina 10, calcio 8,6, magnesio 2,2 bilirrubina total 0,56, proteínas totales 6, GGT 10, GPT 5.
- Hemograma: leucocitos 10000, neutrófilos 87%, linfocitos 6,3, hemoglobina 12,5, plaquetas 95000.
- Hemostasia: INR 1,3, TTP 32, TP 15,6, Actividad protrombina 75%.
- Orina: leucocitos 10-25 por campo, hematíes 100-200 por campo, flora bacteriana aislada.
Radiografía de tórax: Cardiomegalia, edema intersticial sin derrame pleural. Focos consolidativos bibasales.
Microbiología:
- Antígenos de neumococo y legionella en orina: negativo.
- PCR SARS CoV2 y Gripe: Negativo.
- Hemocultivos: Negativos.
- Cultivo de esputo: Haemophilus influenzae sensible a cefalosporinas.
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
Neumonía adquirida en la comunidad bilateral.
EVOLUCIÓN:
Paciente que ingresa por neumonía bilateral, con requerimiento de oxigenoterapia por lo que se inicia el tratamiento con antibioterapia, corticoides y nebulizaciones. Inicialmente mala evolución con persistencia de la fiebre por lo que se modifica el tratamiento antibiótico. Posteriormente mejoría clínica y analítica.
Durante el ingreso acude a sus sesiones de hemodiálisis en las que se le baja el peso seco.
Estable y afebril se le da el alta domiciliaria sin necesidad de aporte de oxigenoterapia.
VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
Durante la sesión de hemodiálisis, el personal de enfermería realiza la valoración del paciente en base a las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson.
Necesidad de respiración.
Patrón respiratorio afectado, presenta disnea, tos y expectoración. Necesita aporte de oxígeno en gafas nasales a 2 lxmin para mantener saturación de oxígeno de 95%.
Necesidad de comer y beber adecuadamente.
Refiere una disminución del apetito en los últimos días.
La ingesta de líquido está condicionada a la diuresis residual al ser paciente renal en tratamiento con hemodiálisis. Refiere haber aumentado la ingesta de líquidos.
Necesidad de eliminar normalmente por todas las vías.
Eliminación intestinal normal.
Diuresis residual 500cc.
Necesidad de movimiento.
Autónomo, en ocasiones sale a pasear.
Actualmente dificultad en la realización de actividades por la presencia de disnea.
Necesidad de descanso y sueño.
Dificultad para conciliar el sueño en los últimos días debido a la tos.
Necesidad de vestirse/desvestirse.
Autónomo, viste según la actividad a realizar.
Necesidad de termorregulación.
Febrícula durante la sesión de hemodiálisis, en días anteriores presenta picos de fiebre que precisan la administración de antitérmicos, desde urgencias con tratamiento antibiótico.
Necesidad de higiene y protección de la piel.
Aspecto limpio y aseado, refiere ducha diaria.
Presenta fístula arteriovenosa interna en extremidad superior izquierda y vía periférica en brazo contralateral.
Necesidad de evitar peligros.
No alergias conocidas, consciente, orientado y colaborador.
Necesidad de comunicarse.
No presenta problemas en la comunicación, comprende e interactúa correctamente.
Necesidad de vivir según sus creencias y valores.
No consta.
Trabajar para sentirse realizado.
Jubilado desde hace 5 años.
Necesidad de jugar/participar en actividades recreativas.
Paciente jubilado, su tiempo libre lo ocupa realizando alguna tarea doméstica y suele ir a pasear.
Necesidad de aprendizaje.
Pregunta por la evolución de su enfermedad y por el tratamiento médico.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC2-7
NANDA: (000032) Patrón respiratorio ineficaz relacionado con neumonía, manifestado por disnea, tos y expectoración.
Definición Nanda: La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada.
NOC:
-Estado respiratorio (0415).
-Signos vitales (0802).
-Autocontrol neumonía (3122).
Indicadores:
-Facilidad en la respiración (040202).
-Saturación de Oxígeno (040211).
-Disnea en reposo (040203).
-Ruidos respiratorios patológicos (041007).
NIC:
-Administración de medicación inhalatoria (2311).
-Administración de medicación (2300).
-Administración de medicación intravenosa (2314).
-Monitorización de los signos vitales (6680).
-Monitorización respiratoria (3350).
-Manejo de la vía aérea (3140).
-Oxigenoterapia (3320).
-Fisioterapia torácica (3230).
Actividades de enfermería:
-Vigilancia de los signos vitales y de la función respiratoria.
-Administración de oxígeno y nebulizadores si precisa.
-Administración de medicación prescrita.
-Enseñanza de técnicas de respiración y tos efectiva.
-Evaluación y manejo de la disnea.
NANDA: (00102) Déficit autocuidado: alimentación, relacionado con debilidad y cansancio manifestado por pérdida de masa muscular.
Definición Nanda: Deterioro de las habilidades para realizar o completar las actividades de alimentación.
NOC:
-Autocuidado: comer (0303).
-Estado nutricional (1004).
Indicadores:
-Mantiene una ingestión calórica óptima (161202)-
-Ingestión de nutrientes (100401).
-Ingestión alimentaria y de líquidos (100402).
-Peso (100405).
NIC:
-Manejo de la nutrición (1100).
-Asesoramiento nutricional (5246).
Actividades:
-Proporcionar educación y asesoramiento nutricional para mejorar sus hábitos alimenticios.
-Elaboración de una dieta personalizada, según analítica y función renal.
-Administración de suplementos si precisa.
NANDA: (00026) Exceso de volumen de líquidos relacionado con ingesta o administración intravenosa excesiva, manifestado por edemas y disnea.
Definición Nanda: Aumento de la retención de líquidos isotónicos.
NOC:
-Conocimiento: manejo del peso (1841).
-Estado respiratorio (0415).
-Estado cardiopulmonar (0414).
-Equilibrio electrolítico y ácido base (0600).
-Equilibro hídrico (0601).
-Conocimiento: manejo de la enfermedad renal (1857).
Indicadores:
-Edema (230209).
-Peso (230213).
-Presión arterial (230216).
NIC:
-Monitorización de los signos vitales (6680).
-Manejo de líquidos y electrolitos (2080).
-Manejo del peso (1260).
-Educación para la salud (5510).
Actividades:
-Evaluar los signos y síntomas de exceso de líquidos, edemas, disnea, aumento de peso.
-Revisar la dieta del paciente y la ingesta de líquidos.
-Monitorizar constantes.
-Disminución de peso seco y fluidoterapia según pauta médica.
-Educar al paciente y familia sobre la ingesta de líquidos y los signos y síntomas de sobrehidratación.
-Control de peso.
NANDA: (00298) Disminución de tolerancia a la actividad relacionado con pérdida de la condición física, manifestado por malestar y disnea.
Definición Nanda: Resistencia insuficiente para completar las actividades requeridas de la vida diaria.
NOC:
-Tolerancia a la actividad (0005).
-Autocuidados: Actividades de la vida diaria (0300).
-Nivel de fatiga (0007).
-Nivel de movilidad (0208).
Indicadores:
-Deambulación, camina (020806).
-Higiene (020811).
-Mantenimiento de la posición corporal (020802).
NIC:
–Ayuda con el autocuidado (1800).
-Manejo de la energía (0180).
-Terapia con el entorno (4390).
Actividades:
–Valorar la movilidad del paciente en la cama, si puede ponerse de pie, deambular y ayudarle en la movilización gradualmente.
-Evaluar la motivación y el deseo del paciente de aumentar la actividad.
-Administrar analgesia si dolor, según prescripción.
-Valorar constantes antes de iniciar el ejercicio.
-Alternar periodos de actividad y descanso.
-Planear actividades en los periodos en ellos que el paciente tiene más energía.
-Fijar objetivos realistas y alcanzables.
NANDA: (00095) Insomnio relacionado con tos y malestar físico manifestado por la dificultad para conciliar el sueño.
Definición Nanda: Trastorno de la calidad y cantidad del sueño que deteriora el funcionamiento.
NOC:
-Bienestar personal (2002).
-Descanso (0003).
-Sueño (0004).
-Conservación de la energía (0002).
Indicadores:
-Patrón de sueño (000403).
-Sueño ininterrumpido (000406).
-Descansado físicamente (000415).
-Descansado mentalmente (000416).
NIC:
-Mejorar el sueño (1850).
-Manejo de energía (0180).
-Educación para la salud (5510).
Actividades:
-Crear un horario de sueño.
-Evitar estímulos ambientales.
-Administrar medicación pauta referente a su patología.
NANDA: (00007) Hipertermia relacionada con neumonía, manifestada por aumento de la temperatura corporal por encima de los límites normales.
Definición Nanda: Elevación de la temperatura corporal por encima del rango normal.
NOC:
-Termorregulación (0800).
Indicadores:
-Temperatura corporal dentro de los límites de la normalidad (080015).
-Comodidad térmica referida (080015).
NIC:
-Monitorización de los signos vitales (6680).
-Regulación de la temperatura (3900).
-Tratamiento de la fiebre (3740).
Actividades:
-Control de constantes vitales.
-Administración de medicación, por ejemplo, antitérmicos según pauta.
-Aplicar medio físicos si procede.
-Adecuar la temperatura ambiental según el estado del paciente.
NANDA: (00004) Riesgo de infección relacionado con enfermedad renal crónica y procedimientos invasivos, paciente portador de fístula arteriovenosa y vía periférica.
Definición Nanda: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.
NOC:
-Control del riesgo (1902).
-Estado inmune (0702).
Indicadores:
-Reconoce el riesgo (190201).
-Supervisa los factores de riesgo de la conducta personal (190203).
-Fiebre (070307).
-Flebitis por catéter venoso periférico (070308).
NIC:
-Control de infecciones (6540).
-Cuidado del sitio de incisión (3440).
-Protección contra las infecciones (6550).
Actividades:
-Identificar los factores de riesgo de infección.
-Educar al paciente y a la familia en la prevención de infección.
-Vigilar la presencia de signos y síntomas de infección.
-Vigilar y realizar las curas del orificio de inserción de la vía periférica y de la punción de la fístula arteriovenosa.
CONCLUSIONES
Una vez realizada la valoración de acuerdo a las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, se elabora un plan de cuidados, mediante la terminología normalizada de enfermería, en el que se definen siete diagnósticos de enfermería (NANDA), se establecen unos objetivos (NOC) y unas intervenciones a realizar (NIC), individualizadas y específicas para nuestro paciente. Mediante la atención de enfermería, se pretende mejorar, aliviar o eliminar los síntomas de su proceso actual, mejorar la calidad de vida, fomentar la autonomía y evitar riesgos potenciales.
BIBLIOGRAFÍA
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