Paciente con pancreatitis aguda. Caso clínico

AUTORES

1. Pilar Garicano Guerrero. Hospital clínico Lozano Blesa.
2. Sara Carrillo Díaz. Hospital Clínico Lozano Blesa.
3. Sonia Santiago Rafael. Hospital Clínico Lozano Blesa.
4. María Teresa Blanco Usón. Hospital Clínico Lozano Blesa.
5. Celia Jodra Delso. Hospital Clínico Lozano Blesa.
6. Rebeca Capapé Embid. Hospital Clínico Lozano Blesa.

 

RESUMEN

Paciente hombre de 81 años que acude a urgencias por dolor de tripa, mareos y mal estar general al que se le diagnostica pancreatitis aguda.

La pancreatitis aguda es una inflamación brusca del páncreas provocada por la activación dentro de él de las enzimas que produce para la digestión. En casos graves, parte del páncreas se destruye en un proceso que se llama necrosis, que produce una reacción inflamatoria generalizada que puede afectar a otros órganos vitales¹.

Se manifiesta casi siempre como un dolor de abdomen continuo e intenso, localizado principalmente en su parte superior aunque puede ocupar todo el vientre, con frecuencia irradiado a la espalda «en cinturón» y acompañado en la mayor parte de los casos de náuseas y vómitos. Se diagnostica principalmente mediante el análisis de las enzimas pancreáticas en sangre (amilasa o lipasa), que casi siempre están elevadas en dicha patología¹.

PALABRAS CLAVE

Pancreatitis, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

An 81-year-old male patient who goes to the emergency room due to stomach pain, dizziness and poor general health and is diagnosed with acute pancreatitis.

Acute pancreatitis is a sudden inflammation of the pancreas caused by the activation within it of the enzymes it produces for digestion. In severe cases, part of the pancreas is destroyed in a process called necrosis, which produces a generalized inflammatory reaction that can affect other vital organs¹.

It is almost always manifested as a continuous and intense abdominal pain, located mainly in its upper part although it can occupy the entire belly, often irradiated to the back «in a belt» and accompanied in most cases of nausea and vomiting. It is mainly diagnosed by the analysis of pancreatic enzymes in blood (amylase or lipase), which are almost always elevated in this pathology¹.

KEY WORDS

Pancreatitis, NANDA, NIC, NOC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 81 años que ingresa en planta de hospital con diagnóstico de pancreatitis aguda.

En la entrevista se mostró colaborador y orientado a pesar de los fuertes dolores abdominales “son como pinchazos” nos comentaba.

En su juventud perdió la visión del ojo izquierdo por una trombosis en la vena central de la retina y tuvo un accidente trabajando que dañó su pie izquierdo (Por eso lleva bastón actualmente) No recuerda haber pasado ninguna otra enfermedad importante. Cuando era joven fumaba un paquete diario, ahora hace muchos años que no fuma.

Está viudo desde hace muchos años. Vive con su hermana, dos años mayor que él y bastante dependiente por lo que nos dice “La pobre no puede ni hablar y necesita ayuda las 24h del día” Actualmente dispone de una persona contratada para ayudar a ambos en las tareas de la casa con la que dice llevarse muy bien, se queda con ellos durante todo el día incluidas las noches excepto cuando su sobrina va a cuidarles. Según nos dice Nicolás, su sobrina es enfermera y vive en el mismo edificio que él “cuando nos pasa algo, siempre la llamamos a ella”.

Habitualmente su cuidadora es quien prepara la comida. Sigue una dieta adecuada según su estado de salud (sin grasas) come solo y traga y mastica sin dificultad.

Un ejemplo de dieta de un día cualquiera puede ser:

• Desayuno: Zumo de naranja natural o leche desnatada y una tostada de pan integral con pavo o aceite de oliva
• Comida: Crema de verduras y lenguado al horno (dice ser de sus pescados favoritos)
• Merienda: Fruta
• Cena: ensalada variada

 

Le gusta todo tipo de comidas “Todo lo que me cocina la cuidadora, me lo como” Toma los líquidos sin dificultad, 1 L al día aproximadamente. Le gusta el agua, nunca ha utilizado espesante.

Hace deposición casi todos los días, sin esfuerzo, de consistencia y aspecto normal, no utiliza pañal.

En su casa es totalmente independiente a la hora de asearse porque sabe dónde están las cosas “En lugares que no conozco, me cuesta un poco más por mi falta de visión” A Nicolás le gusta vestir bien, con camisa y zapatos “yo soy un hombre elegante” No necesita ayuda a la hora de vestirse o quitarse la ropa.

Todas las mañanas va a pasear por el coso con ayuda de su bastón y cuando se quiere desplazar aún más lejos de su casa “Cojo la motoreta que si no me cuesta mucho llegar a los sitios”

Duerme unas 7 horas por la noche y se levanta descansado, normalmente también duerme siesta. “Ahora que estoy en el hospital por las noches casi no duermo”

Tiene muchos amigos con los que se reúne a tomar café algún día de la semana. Se lleva muy bien con su familia y su cuidadora, le gusta mucho hablar.

Juega mucho a las cartas con sus amigos, le gusta leer el periódico y hacer los pasatiempos. Muestra capacidad y disposición para el aprendizaje.

Nicolás dice que es muy feliz viviendo con su hermana y una cuidadora, que le gusta su rutina de pasear y conocer nueva gente por la calle. Le preocupa la situación de su hermana y por ello le ayuda en todo lo que necesita.

Unidad de enfermería:

• Edad: 81 años.

• Estado civil: Soltero.

• Persona/s con la/s que convive: Hermana y cuidadora contratada.

• Situación laboral: Jubilado.

• Persona que proporciona la información: Él mismo.

• Persona de contacto: Elena (su sobrina).

• Cuidador habitual: XXX. .

• DIAGNÓSTICO MÉDICO: Pancreatitis aguda.

MOTIVO DEL INGRESO: Dolor muy fuerte en la tripa “como si fueran pinchazos”. Mareo y malestar general.

ALERGIAS CONOCIDAS: No conocidas.

ANTECEDENTES CLÍNICOS Y/O QUIRÚRGICOS: Operación traumatóloga de pie izquierdo.

MEDICACIÓN HABITUAL: Enoxaparina y omeprazol.

ENFERMEDAD O PROCESO ACTUAL: Pancreatitis aguda.

TRATAMIENTO MÉDICO PRESCRITO: Enoxaparina, seguril, paracetamol y ciprofloxacino.

 

VALORACIÓN FÍSICA:

Signos vitales:

• TA- 119/78 mmHg.
• FC- 78 p.p.m.
• FR- 24 r.p.m
• Tª- 36.2ºC
• Sat- 94% sin O2.

Exploración física: Peso: 80 kg. Talla: 1,70 cm. IMC: 27,68.

Escalas: NORTON: 18. BARTHEL: 90. EVA: 3.

Conciencia, orientación: Normal.

Estado de la piel: Piel normal, suave al tacto y tono uniforme.

Glucemia capilar: 130 mg/dl.

ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS SIGUIENDO EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

RESPIRAR NORMALMENTE:

Manifestaciones de independencia: No fuma.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: Piel y mucosas rosadas.

 

COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:

Manifestaciones de independencia: Sigue dieta adecuada para su estado de salud.

Manifestaciones de dependencia: Toma 1 L de agua al día.

Datos que deben considerarse: Dieta habitual sin grasas. Lleva una prótesis dental bien ajustada.

 

ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES:

Manifestaciones de independencia: Deposición diaria sin esfuerzo y aspecto normal.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: Necesita la ayuda de su bastón para ir al baño.

 

MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS:

Manifestaciones de independencia: Pasea todos los días por el coso

Manifestaciones de dependencia: No se observan

Datos que deben considerarse: Movilización autónoma con ayuda mecánica (bastón)

 

DORMIR Y DESCANSAR:

Manifestaciones de independencia: Duerme 8h diarias, se levanta descansado.

Manifestaciones de dependencia: No se observan

Datos que deben considerarse: Ahora duerme peor porque está en el hospital

 

ESCOGER LA ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESESTIRSE:

Manifestaciones de independencia: Se viste solo.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: Le gusta ponerse camisa y zapatos, dice que es un hombre elegante.

 

MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EN AMBIENTE.

Manifestaciones de independencia: Se adapta a los cambios de temperatura ambiental.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: No se observan.

 

MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:

Manifestaciones de independencia: En su casa, se asea el mismo.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: Necesita ayuda para asearse en el hospital.

 

EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS:

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: Se muestra consciente y orientado, y responde adecuadamente.

 

COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES:

Manifestaciones de independencia: Colaborador y participativo en la entrevista. Se relaciona con su familia y amigos.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: Su Hermana tiene una situación de salud complicada.

 

VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS:

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: Católico.

 

OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL:

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: No se observan.

 

PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: Le gusta leer todos los días el periódico y hacer sopas de letras. Juega mucho a las cartas con sus amigos.

 

APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A USAR LOS RECURSOS SANITARIOS DISPONIBLES:

Manifestaciones de independencia: Muestra capacidad y disposición para el aprendizaje.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: No se observan.

 

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS

Presenta un patrón respiratorio normal, con ausencia de ruidos y mucosas rosadas, por lo que aparentemente no tiene problemas respiratorios.

Sigue una dieta adecuada de acuerdo con sus características, pero solo bebe 1 L de agua al día. El problema es que no sabe que es una ingesta inferior a la que debería consumir. Lleva una prótesis fija con tornillos.

Camina con bastón desde una operación en el pie tras la cual no recuperó toda la movilidad. Perdió la visibilidad en un ojo, lo que dificulta algunas de sus necesidades en lugares que no conoce. En su día a día es capaz de manejarse de forma autónoma en todos los ámbitos, pero en el hospital, ayudamos a Nicolás sobre todo en la hora del aseo en el baño, porque no controla muy bien donde están las cosas.

En su casa duerme bastante, pero en el hospital le cuesta mucho poder dormirse y no se levanta descansado.

PLAN DE CUIDADOS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN (PC) / COMPLICACIÓNES POTENCIALES (CP).

CP: Flebitis secundaria a dispositivos de acceso venoso periférico.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS:

Diagnósticos de Autonomía:

• Movilización y mantenimiento de posturas adecuadas: suplencia parcial.
• Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras: suplencia parcial.
• Eliminación.

 

Diagnósticos de independencia:

• 00028 Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c falta de conocimiento sobre la cantidad de líquido requerida (c).

 

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN (PC) / COMPLICACIONES POTENCIALES (CP).

• Enunciado: Flebitis secundaria a dispositivos de acceso venoso periférico.
• Objetivos: Prevenir flebitis y detectar precozmente su aparición.
• Administración de medicación intravenosa (i.v) (2341).
• Administrar medicamentos i.v. según prescripción y observar resultados.
• Vigilar el flujo intravenoso y el sitio de punción durante la infusión.
• Realizar los cuidados de sitio de punción i.v.
• Lavar las vías i.v. entre la administración de soluciones incompatibles.
• Cambiar los equipos de infusión cada 24 h, siendo los equipos de bomba cambiados cada 7 días.
• Mantener la esterilidad del sistema i.v. con ayuda de clorhexidina para lavar la llave.

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE AUTONOMÍA:

Formulación: Movilización y mantenimiento de posturas adecuadas: suplencia parcial.

Objetivos: Facilitar la movilización corporal y conservar en todo momento una postura corporal adecuada y la fuerza y tono muscular.

Intervención: Ayuda para moverse, adoptar posturas adecuadas y mantener el tono y la fuerza muscular.

Actividades:

• Ayudar a Nicolás a levantarse, acostarse y moverse cuando lo necesite.
• Colocar los objetos de uso frecuente al alcance de la mano.
• Enseñar al paciente a adoptar una buena postura.

 

Formulación: Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras. Suplencia: parcial.

Objetivos: Mantener en todo momento la piel, mucosas y faneras limpias y cuidadas.

Intervención: Ayuda para la higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras.

Actividades:

• Proporcionar los objetos personales que Nicolás desea (cepillo de dientes, desodorante, colonia)
• Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.
• Acompañarlo en el baño durante su aseo por posibles dificultades.

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE INDEPENDENCIA:

Diagnóstico completo: 00028 Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c falta de conocimiento sobre la cantidad de líquido requerida (c).

Resultados NOC:

Hidratación (0602).

• Piel tersa (060201) 4, levemente comprometido.
• Diuresis (060211) 3, moderadamente comprometido.
• Sed (060205) 4, leve.

 

Conocimiento: dieta saludable (1854).

• Ingesta de líquidos adecuada a las necesidades metabólicas (185404) 2, conocimiento escaso.

 

Eliminación urinaria (0503).

• Cantidad de orina (050303) 3, moderadamente comprometido.
• Ingesta de líquidos (050307) 4, levemente comprometido.

 

Intervenciones NIC:

Manejo de líquidos:

• Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática).
• Favorecer la ingesta oral.
• Ofrecer tentempiés (bebidas y fruta fresca/zumo de frutas con frecuencia).

 

Monitorización de líquidos.

• Determinar la cantidad y tipo de líquidos y hábitos de evacuación.
• Llevar un registro preciso de entradas y salidas.
• Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.

 

EVALUACIÓN Y OBSERVACIONES

La flebitis está controlada, no hay complicaciones y funciona correctamente.

Tras explicarle en el ingreso a Nicolás, que debía beber más agua, ha aumentado su ingesta de líquidos a casi 2 L diarios.

Así que sus indicadores han mejorado. Por ejemplo, en el indicador de conocimiento: dieta saludable (1854) modificaremos el 2, por un 4 (conocimiento sustancial).

En cuanto a la higiene y la movilización, cada vez necesita menos ayuda ya que va conociendo el entorno y siendo capaz de realizar sus necesidades de forma más independiente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Sanz de Villalobos E., Larrubia Marfil J. M. Acute pancreatitis. Rev. esp. enferm. dig. [Internet]. 2010 Sep [citado 2023 Jul 17] ; 102( 9 ): 560-560. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082010000900010&lng=es.