Suboclusión intestinal en paciente con adenocarcinoma de colon. Caso clínico.

AUTORES

1. Rosa María Amaya Macías. Diplomada Universitaria en Enfermería por la Universidad de Cádiz. Enfermera en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
2. María Hernández Requejo. Grado en Enfermería por la Universidad Europea de Madrid. Enfermera en Hospital Militar de la Defensa, Zaragoza, España.
3. Raúl Serrano Hernández. Enfermero en Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España. Diplomado Universitario en Enfermería por la Universidad de Zaragoza.
4. Clara Arbués Martínez. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza, España. Enfermera en Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Ángeles Reyes López. Enfermera en Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Jaén.
6. Raquel López Ramón. Diplomada Universitaria en Enfermería por la Universidad de Navarra. Enfermera en Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

En este caso se ha desarrollado un plan de cuidados para un paciente diagnosticado de adenocarcinoma de colon derecho estadío IV con metástasis hepáticas, pulmonares y subcutánea en pectoral izquierdo. El paciente acude al servicio de urgencias por presentar un cuadro de náuseas con vómitos biliosos y estreñimiento, acompañado de dolor en fosa iliaca derecha. Se consulta el caso con oncología médica que decide el paso a sala de observación para ver la evolución del paciente, llegando al diagnóstico de suboclusión intestinal. Tras la realización de pruebas complementarias, entre las que se encuentran la analítica sanguínea, radiografía de tórax y TAC, a los que habría que añadir los procedimientos propios de enfermería; se procede a ingresar al paciente para tratar su patología. Una vez completada la valoración con ayuda de las necesidades de Virginia Henderson, se aplica la taxonomía Nanda, Noc, Nic.

PALABRAS CLAVE

Suboclusión intestinal, adenocarcinoma de colon, plan de enfermería, metástasis.

ABSTRACT

In this case, a care plan has been developed for a patient diagnosed with stage IV colon carcinoma of the right colon with hepatic, pulmonary and subcutaneous metastases in the left pectoral region. The patient presented to the emergency department with nausea with bilious emesis and constipation, accompanied by pain in the right iliac fossa. The medical oncology department was consulted and decided to send the patient to the observation room to monitor the patient’s evolution, reaching the diagnosis of intestinal subocclusion. After carrying out complementary tests, including blood tests, chest X-ray and CAT scan, to which nursing procedures should be added, the patient was admitted for treatment of his pathology. Once the assessment has been completed with the help of Virginia Henderson’s needs, the Nanda, Noc, Nic taxonomy is applied.

KEYWORDS

Intestinal subocclusion, colon adenocarcinoma, nursing plan, metastases.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 62 años que acude a urgencias por cuadro de náuseas con vómitos biliosos en el día de hoy, junto con dificultad para hacer deposición a pesar de laxantes. Disminución de la orexia, con pérdida de peso de seis kilos en dos semanas (refiere que desde la vacuna del Covid 19). Deposiciones de aspecto normal.

Datos personales:

Intervención quirúrgica de apendicectomía hace años.

Adenocarcinoma de colon estadío IV en tratamiento con quimioterapia.

Alergias: Sin alergias medicamentosas hasta la fecha.

Datos clínicos:

Medicación actual:

No toma medicación habitualmente, sólo Ibuprofeno si dolor.

DESARROLLO:

Valoración en urgencias junto con las pruebas complementarias:

Constantes vitales:

TA: 92/65 mmHg, FC: 110 lpm, Tª: 36,1, Sat O2: 95% basal.

Exploración física:

Paciente consciente y orientado, normocoloreado y normohidratado. Eupneico en reposo.

Auscultación cardíaca:

Ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos ni extratonos. Frecuencia elevada.

Auscultación pulmonar: Normoventilación.

Abdomen:

Abdomen blando y depresible, doloroso especialmente en fosa iliaca derecha, donde se palpa masa dura en relación con neoplasia. No signos de irritación peritoneal. Peristaltismo presente. Extremidades inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda.

Analítica sanguínea:

BQ: PCR 1.42, Creatinina 0.87, Calcio 9.6, Bilirrubina 1.03, Albúmina 4.3, Sodio 138, Potasio 5.1, GGT 66, GOT 20, GPT 14.

HG: 8600 L, 6600 N, Hb 17,1, Plaquetas 319000.

COAG: INR 1.09.

ECG.

RX ABDOMEN: Distensión de asas de intestino delgado con engrosamiento mural y presencia de gas distal en colon, que en paciente con neo en ciego, sugiere probable cuadro suboclusivo/obstructivo precoz.

TAC ABDOMEN:

• Neoplasia ileocecal estenosante con indicios de infiltración transmural, conocida.
• Aparición de cuadro suboclusivo con asas ileales distendidas y edematosas.
• Aparición de pequeña cantidad de ascitis, sin gas extraluminal.

Tratamiento recibido en urgencias:

Paciente de 62 años diagnosticado en 2019 de adenocarcinoma de colon derecho estadío IV. Ha recibido tratamiento de quimioterapia desde entonces y hasta marzo de 2020. En enero 2021 cuando se objetiva afectación sobre todo a nivel hepático, se cambió el tipo de tratamiento.

Acude hoy a urgencias por clínica de náuseas con vómitos, junto con dificultad para hacer deposición y dolor abdominal que no ha aumentado con respecto a su dolor basal. A la exploración abdomen algo doloroso en fosa iliaca derecha, junto con masa palpable a dicho nivel. Peristaltismo presente.

En Rx de abdomen imagen compatible con oclusión/suboclusión de intestino delgado.

Analítica sanguínea normal.

Se decide pasar al paciente a sala de observación con tratamiento de soporte y sintomático con el objetivo de evaluarlo al día siguiente y en función de evolución se planteará alta o ingreso en oncología médica.

Se valora a paciente con antecedentes de apendicectomía hace años (no sabe precisar cuántos) diagnosticado en agosto de 2019 de adenocarcinoma avanzado de colon derecho con metástasis hepáticas, pulmonares y subcutánea en pectoral izquierdo (T4bN1bM1b radiológico); presentado en comité de tumores de CCR en septiembre de 2019 se desestima intervención quirúrgica decidiéndose quimioterapia por enfermedad avanzada.

Motivo de consulta actual:

El paciente refiere dolor abdominal en FID de tipo cólico de meses de evolución, desde último cambio de tratamiento quimioterápico, con posterior migración al resto del abdomen. Ritmo deposicional estreñido con deposiciones cada 3-4 días, sin productos patológicos (última deposición hace 3 días, pero mantiene ventoseo). Pérdida de 6 kg de peso en las últimas semanas y anorexia. No refiere náuseas ni vómitos. Ante la persistencia sintomática el paciente acude a urgencias, no obstante, refiere ausencia de cambios clínicos agudos.

Exploración física: abdomen no doloroso de manera espontánea. Blando, depresible, no distendido ni timpánico, no doloroso de manera superficial, levemente doloroso a la palpación profunda en FID y flanco derecho. No signos de irritación peritoneal. Murphy y Blumberg negativos. No se exploran hernias. Cicatriz de incisión de McBurney en FID.

IDx: Dolor abdominal de larga evolución en relación con neoplasia avanzada de colon con infiltración parietal.

Dados los hallazgos en anamnesis, exploración física y pruebas complementarias y en ausencia de signos clínicos que sugieran clínica oclusiva y/o signos de alarma se desestima realizar algún gesto por nuestra parte. En caso de necesitar nueva valoración avisar de nuevo.

Se reevalúa al paciente; no refiere náuseas ni vómitos, ni dolor abdominal, si bien lleva en ayunas desde que acudió ayer a urgencias. No deposición desde hace 3 días pese a toma de laxantes en domicilio (no microenemas), si emisión de gases.

A la exploración, abdomen blando, depresible, no distendido ni timpánico, no doloroso a la palpación (ligera molestia a la palpación profunda en FID y flanco derecho). No signos de irritación peritoneal. Murphy-, Blumberg-. Peristaltismo presente.

Ayer valorado por cirugía tras resultado de TAC, dados los hallazgos en anamnesis, exploración física y pruebas complementarias y en ausencia de signos clínicos que sugieran clínica oclusiva y/o signos de alarma se desestima realizar algún gesto por nuestra parte. En caso de precisar nueva valoración avisar de nuevo.

Se dejó en observación para ver evolución. El paciente conserva aceptable estado general, actualmente sin sintomatología, pero con tratamiento IV y en dieta absoluta. Pruebo tolerancia oral con líquidos y purés. Se decide ingresar en oncología para continuar su tratamiento.

se pauta micralax: efectivo.

Impresión diagnóstica: Suboclusión intestinal.

La oclusión intestinal (OI) es una complicación frecuente de los pacientes oncológicos en etapa terminal, especialmente en aquellos portadores de tumores abdominopélvicos.

En el contexto de enfermedad oncológica terminal, se define a la oclusión intestinal maligna (OIM) como aquella oclusión topografiada más allá del ligamento de Treitz y que ocurre en el contexto de una enfermedad oncológica intraabdominal incurable o un primitivo extraabdominal con clara evidencia de carcinomatosis peritoneal.

El síndrome de OI, en general, está integrado por diversos síntomas y signos que varían según la altura de la obstrucción, predominando las náuseas y los vómitos en las oclusiones altas y la distensión abdominal y el dolor en las oclusiones más bajas².

El síndrome de obstrucción intestinal (SOI) se puede clasificar de variadas maneras, según qué características se valoren. Así, si se le valora clínicamente se le puede agrupar en agudo, subagudo o crónico, según su forma de comienzo sea rápida o más o menos insidiosa. Según la intensidad del desarrollo del cuadro clínico, la obstrucción puede ser completa, si la interrupción es total, o incompleta, cuando la interrupción es parcial, también llamada suboclusión. Si lo que se valora es el nivel topográfico donde se inicia el fenómeno oclusivo, la obstrucción será de intestino delgado (alto o proximal si es en yeyuno y bajo o distal si es en íleon) o de intestino grueso o colónica.

Pero tal vez la clasificación más importante y utilizada es la que valora la patogenia del SOI, distinguiéndose así dos tipos de íleos: el mecánico y el funcional¹.

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

OXIGENACIÓN:

El paciente no ha precisado oxigenoterapia en ningún momento, mantiene una saturación de 95% sin ningún dispositivo de apoyo, a pesar de las metástasis pulmonares que presenta. No se observa tiraje ni trabajo respiratorio.

ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN:

Durante su estancia en el servicio de urgencias se ha mantenido al paciente en dieta absoluta puesto que acudió por vómitos biliosos debido a la obstrucción. Se ha mantenido hidratado con fluidoterapia y ha recibido medicación para el alivio de las náuseas y vómitos. Se le ha administrado metoclopramida y ondansetrón siendo efectivos, observando franca mejoría. Anteriormente ya refería orexia y pérdida de peso de 6 kilos en relación con su patología.

ELIMINACIÓN:

Debido a la patología que sufre el paciente sufre de estreñimiento crónico, y durante este proceso ha precisado laxante para poder evacuar, se le administró micralax siendo efectivo. En cuanto a la diuresis no presenta ninguna alteración.

MOVERSE Y POSTURA ADECUADA:

Este patrón no se encuentra alterado. El paciente no utiliza dispositivos de ayuda, buena deambulación y postura.

SUEÑO Y DESCANSO:

Refiere buen descanso nocturno, no precisa de medicación para inducir ni mantener el sueño, sueño reparador.

VESTIMENTA:

Al llegar al servicio de urgencias se le proporcionó un pijama del hospital, previamente presentaba un buen aspecto, ropa aseada y acorde con la estación del año.

TERMORREGULACIÓN:

Se ha mantenido afebril durante toda su estancia en el hospital, 36’1ºC.

HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL:

Nuestro paciente tiene la piel en buen estado, sin alteraciones en la integridad cutánea, exceptuando cicatriz en fosa iliaca derecha. Mantiene asimismo buena higiene.

EVITAR PELIGROS AMBIENTALES:

A nuestro paciente se le ha tratado en todo momento en un box individual con el objetivo de preservar su intimidad. Se le ha informado de los procedimientos que íbamos a realizar con el objetivo de transmitirle tranquilidad y fomentar un ambiente de confianza.

COMUNICARSE:

Sin alteraciones, no presenta dificultad para hablar y explicar su situación.

VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES:

Durante su breve estancia en el servicio de urgencias no es posible valorar esta necesidad. Se desconoce la ideología y creencias del paciente.

TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:

En este momento el paciente se encuentra de baja médica, en proceso de conseguir la incapacidad permanente, trabajaba en una entidad bancaria.

PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

El paciente reconoce sentirse un poco apático desde que fue diagnosticado y dice haber dejado de hacer cosas que le gustaban y le proporcionaban entretenimiento. Ocasionalmente siente desesperanza. Adecuado apoyo familiar.

APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD:

El paciente se involucra en sus cuidados y tiene buena adherencia terapéutica.

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS NANDA / NOC / NIC^3,4,5

NANDA:

0013 Dolor crónico relacionado con enfermedad crónica y manifestado por alteración en la habilidad para continuar con las actividades previas y orexia.

Objetivos NOC:

01605 Control del dolor.

Escala: Nunca demostrado/ Raramente demostrado/ A veces demostrado/ Frecuentemente demostrado/ Siempre demostrado.

Indicadores:

150502 Reconoce el comienzo del dolor.

160501 Reconoce los factores causales primarios.

160516 Describe el dolor.

160505 Utiliza analgésicos como se recomienda.

160511 Refiere dolor controlado.

Intervenciones NIC:

01415 Manejo del dolor: crónico.

Actividades:

• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y provocan.
• Determinar el efecto del dolor en la calidad de vida (por ejemplo; sueño, apetito, actividad, cognición, estado de ánimo, desempeño en el trabajo y desempeño de roles).
• Preguntar al paciente sobre el dolor a intervalos frecuentes, al mismo tiempo que se comprueban los signos vitales o en cada visita a la consulta.
• Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor se agrave o antes de las actividades que lo inducen.
• Colaborar con el paciente, la familia y otros profesionales de la salud para seleccionar y poner en marcha medidas de control del dolor.
• Evaluar la eficacia de las medidas de control del dolor mediante el seguimiento continuo de la sensación dolorosa.

NANDA:

00134 Náuseas relacionado con tumor intraabdominal y manifestado por sensación de náuseas.

Objetivos NOC:

01618 Control de náuseas y vómitos.

Escala: Nunca demostrado/ Raramente demostrado/ A veces demostrado/ Frecuentemente demostrado/ Siempre demostrado.

Indicadores:

161801 Reconoce el inicio de las náuseas.

161808 Utiliza medicación antiemética según las recomendaciones.

161811 Informa de síntomas no controlados al personal sanitario.

161819 informa de náuseas controladas.

161821 Informa de vómitos controlados.

Intervenciones NIC:

01570 Manejo del vómito.

Actividades:

• Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre y la duración de la emesis, así como el grado en el que está formado.
• Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito siempre que haya sido posible.
• Proporcionar alivio durante el episodio del vómito.
• Utilizar higiene oral para limpiar boca y nariz.
• Controlar el equilibrio hidroelectrolítico.
• Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración.
• Fomentar el descanso.

NANDA:

00235 Estreñimiento funcional crónico relacionado con pseudoobstrucción crónica intestinal y manifestado por menos de 3 evacuaciones semanales.

Objetivos NOC:

00501 Eliminación intestinal.

Escala: Gravemente comprometido/ Sustancialmente comprometido/ Moderadamente comprometido/ Levemente comprometido/ No comprometido.

Indicadores:

050101 Patrón de eliminación.

050103 Color de las heces.

050112 Facilidad de eliminación de las heces.

050121 Eliminación fecal sin ayuda.

050129 Ruidos abdominales.

Intervenciones NIC:

00450 Manejo del estreñimiento / impactación fecal.

Actividades:

• Explicar al paciente la etiología del problema y las razones de las actuaciones.
• Vigilar la existencia de peristaltismo.
• Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.
• Instruir al paciente / familia sobre el uso correcto de laxantes.
• Sugerir el uso de laxantes / ablandadores de heces, según corresponda.

NANDA:

00124 Desesperanza relacionado con deterioro de la condición física y manifestado por claves verbales pesimistas.

Objetivos NOC:

01204 Equilibrio emocional.

Escala: Nunca demostrado/ Raramente demostrado/ A veces demostrado/ Frecuentemente demostrado/ Siempre demostrado.

Indicadores:

120402 Muestra un estado de ánimo sereno.

120404 Refiere dormir de forma adecuada.

120423 Mantiene el arreglo y la higiene personal.

120413 Refiere apetito normal.

120415 Muestra interés por lo que le rodea.

Intervenciones NIC:

05270 Apoyo emocional.

Actividades:

• Animar al paciente a que exprese los sentimientos tales como ansiedad, ira o tristeza.
• Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
• Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
• Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
• Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
• Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa.

CONCLUSIÓN

Es importante aplicar correctamente la taxonomía NANDA, NOC Y NIC para cada caso individual, con el objetivo de optimizar el plan de cuidados de nuestro paciente y proporcionarle una atención integral y de calidad.

BIBLIOGRAFÍA

1. J.M. Vázquez Gallego, A. Gil-Olarte Pérez,Síndrome de obstrucción intestinal,Medicine – Programa de Formación Médica Continuada Acreditado,Volume 9, Issue 6,2004,Pages 400-408,ISSN 0304-5412. https://doi.org/10.1016/S0211-3449(04)70049-1.
2. Della Valle Adriana, Wolaj Mijal, Santos David, Mesa Fátima, Treglia Adriana. Manejo terapéutico actual de la oclusión intestinal maligna no quirúrgica. Rev. Méd. Urug. [Internet]. 2012 Jul [citado 2021 Mayo 10] ; 28( 2 ): 108-114. Disponible en: http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-03902012000200004&lng=es.
3. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio de 2019.
4. Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
5. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.