Paciente ingresa en UCI tras ser intervenida por una peritonitis fecaloidea

14 mayo 2023

AUTORES

Antonio Guerrero Alonso. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
Paula Romero Ginés. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
César Avellaned Fabón. Enfermero en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
Raquel Sánchez Pasamón. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
Paloma García Navarro. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
Sergio Muñoz Corral. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

RESUMEN

Paciente de 54 años acude a urgencias del hospital tras ser derivada por su médico de atención primaria (MAP) por llevar desde principios de mes con clínica de dolor abdominal con vómitos y diarreas juntos con pérdida de peso de 4 – 5 kg desde entonces. A la exploración del MAP sospecha de un cuadro oclusivo intestinal. Tras varias pruebas se diagnostica y se interviene quirúrgicamente de una peritonitis fecaloidea.

PALABRAS CLAVE

Peritonitis, oclusión intestinal, dolor abdominal, UCI.

ABSTRACT

A 54-year-old patient went to the hospital emergency room after being referred by her primary care physician (MAP) for having been experiencing abdominal pain with vomiting and diarrhea since the beginning of the month together with a weight loss of 4-5 kg since then. On MAP examination, she suspected an intestinal occlusive condition. After several tests, she is diagnosed and undergoes surgery for fecal peritonitis.

KEY WORDS

Peritonitis, intestinal occlusion, abdominal pain, ICU.

INTRODUCCIÓN

Actualmente las enfermedades de colon de manera urgente están tomando mayor prevalencia, ya que al menos el 50% de las urgencias gastrointestinales corresponden a una complicación del colon. Dentro de estas complicaciones las más comunes son la obstrucción intestinal y la perforación no traumática¹.

Es por ello por lo que la peritonitis es una de las primeras causas gastrointestinales para ingreso inmediato en unidad de cuidados intensivos ya que la esta tiene una alta probabilidad de producir una sepsis de manera general que afecte a múltiples órganos y sistemas^.Debido a que esta enfermedad provoca muchas infecciones la mayoría son debidas a bacterias gram negativas y bacterias anaerobias, como lo son Escherichia coli y Bacteroides fragilis. Del mismo modo también es una enfermedad inflamatoria causada en su mayoría por bacterias gram positivas^2,3,4.

A la hora de hablar de los factores de riesgo de la peritonitis caben destacar varios como lo son la edad, la raza, el índice de masa corporal alto, la diabetes e incluso la hipoalbuminemia⁵.

Es un tipo de urgencia quirúrgica, pero es necesario antes de operar el tratamiento con antibióticos de amplio espectro, para evitar la infección bacteriana. Tras esto se procederá a la intervención quirúrgica⁶.

Para el diagnóstico de esta enfermedad habrá que valorar los síntomas. Uno de los principales es el dolor abdominal que se agrava con el movimiento y suele ser constante e intenso. También pueden presentar vómitos, fiebre y alteraciones cardiacas. Se debe realiza analíticas y lo que confirmará la enfermedad será la presencia de una acidosis metabólica^7,8.

Tras curar la enfermedad, será importante por parte del equipo multidisciplinar de sanitarios la educación del paciente para lograr el autocuidado de este y así evitar recaídas y prevenir posibles complicaciones de esta enfermedad⁹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 54 años que acude a urgencias el día 20 de diciembre tras ser derivada por su médico de atención primaria por llevar desde principios de mes con clínica de dolor abdominal con vómitos y diarreas juntos con pérdida de peso de 4 – 5 kg. La sospecha de este médico es que es un cuadro oclusivo intestinal.

A su llegada a urgencias se le realiza un TAC y se observa un cuadro oclusivo/suboclusivo de colon (con dilatación de las asas del intestino delgado) secundario a neoplasia estenosante en colon descendente (adyacente a ángulo esplénico). Debido a todo esto es intervenida de urgencia con colectomía total + 50 cm de íleon con anastomosis ileorectal.

Además, se le realiza una resección segmentaria de yeyuno (5 cm) tras objetivar hematoma en dicha zona durante la cirugía.

Al día siguiente, se observa la salida de contenido seropurulento del Jackson Pratt (JP) derecho. Se extraen cultivos de líquido ascítico.

Se le estaba administrando Cefuroxima y Metronidazol tras la 1ª cirugía y se escala a Meropenem y Teicoplanina.

El día 22 de diciembre tras poner vacío en el JP, sale gran cantidad de contenido purulento con empeoramiento analítico y clínico con elevación de reactantes de fase aguda y coagulopatía. Además, presentan hipotensión arterial (con tensión arterial sistólica de 70 mmHg), manteniendo la frecuencia cardiaca y la situación respiratoria.

Se le realiza gasometría arterial y se observa una acidosis metabólica con un pH: 7,24; HCO3: 19 mEq/l y un lactato de 3,5 mmol/l. Se decide administrar 1500 ml de cristaloides y coloides.

Se realiza de nuevo otro TAC y se contempla neumoperitoneo y líquido peritoneal distribuido en zona anterior abdominal. Hallazgos sospechosos, no concluyentes de posible fuga (intervención quirúrgica hace 48 horas). Drenaje percutáneo con anastomosis ileosigmoidea próxima a su trayecto.

Finalmente se decide reintervenir y se toman muestras para microbiología. Se realiza lavado enérgico de la cavidad para descontaminación con 3000 ml de suero fisiológico. Se revisa el paquete de intestino delgado desde Treizt hasta anastomosis. La anastomosis de intestino delgado L – L mecánica está bien y no fuga. Se sumerge en suero y se inspecciona de manera minuciosa.

Se encuentra fuga de anastomosis mecánica íleo – rectal previa en la esquina. Se resecciona el meso con Ligasure Maryland. Se realiza un control vascular de las últimas ramas sigmoideas con doble ligadura de Vicryl del 0. Tallado del recto. Sección con Echelon 60 dorada. Transfixión con Vicryl 3/0. Prolene en esquina dejando el recto referenciado. Surgipower en pelvis menor. Se madura ileostomía en fosa iliaca derecha con Vicryl 3/0 y finalmente se asegura su correcta posición y meso. El tacto tras la cirugía es correcto.

Durante toda esta cirugía la paciente se encuentra hipotensa y precisa de dosis bajas de Noradrenalina (NAD).

Se traslada a la Unidad de Cuidado Intensivos (UCI) sedoanalgesiada y conectada respiratoriamente a ventilación mecánica, bien adaptada y manteniendo saturaciones del 98%. Estable hemodinámicamente con NAD a dosis bajas. Presenta taquicardia sinusal a 115 lpm. Buena perfusión periférica.

Viene de quirófano con una ileostomía en el flanco derecho y un JP con vacío con débito serohemático.

El plan en la UCI: antibioterapia empírica, control de la herida quirúrgica, drenaje y control hemodinámico.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Respirar normalmente:

Paciente con ventilación mecánica en VC – AC manteniendo buenos volúmenes y saturaciones de 98% de oxígeno. En ocasiones precisa aspirar secreciones, pero son fluidas y escasas.

Comer y beber de forma adecuada:

Paciente portadora de sonda nasogástrica con nutrición enteral a 21 ml/h para probar tolerancia. De momento buena tolerancia con débito alimenticio escaso.

Evacuar los desechos corporales:

Paciente portadora de una ileostomía por lo que precisa vaciarse entre 2 – 3 veces por turno. Las heces son de aspecto normal. Se realiza cura y cambio de la bolsa de la ileostomía cada 3 días. Buen aspecto de la ostomía. Portadora también de sonda vesical. Orina de aspecto normal.

Moverse y mantener una postura adecuada:

Paciente encamada con sedoanalgesia y relajantes. Precisa de cambios posturales por turno.

Dormir y descansar:

No valorable.

Elegir la ropa adecuada (vestirse y desvestirse):

No valorable.

Termorregulación:

Ligera hipotermia, pero no agrava su situación. Se le colocan mantas por encima de las sábanas.

Mantener la higiene corporal y buen aspecto y proteger la piel:

Una vez al día se le asea y se le hidrata con ácidos grasos hiperoxigenados en las zonas de presión con la cama. Se hidrata con crema corporal todo el cuerpo. Aparecen pequeñas úlceras de primer grado en talones y codos, pero se vigilan e hidratan.

Evitar los peligros del entorno y evitar dañar a los demás:

A pesar de estar la paciente sedada y relajada, se le suben las barandillas de la cama por precaución.

Comunicarse con los otros expresando las propias emociones, necesidades, temores u opiniones:

No valorable por la situación de la paciente.

Actuar con arreglo a la propia fe:

No valorable.

Actuar de manera que se tenga la sensación de satisfacción con uno mismo:

No valorable.

Disfrutar o participar en diversas formas de entretenimiento:

No valorable.

Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad personal:

No valorable.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NOC, NIC¹⁰

NANDA [00032] Patrón respiratorio ineficaz:

NOC:

[0403] Estado respiratorio: ventilación.

Indicadores:

[40301] Frecuencia respiratoria.
[40324] Volumen corriente.
[40331] Acumulación de esputos.
[40311] Retracción torácica.

NIC:

[0840] Cambio de posición.

Actividades:

Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.
Premedicar al paciente antes de cambiarlo de posición, según corresponda.
Colocar en una posición que alivie la disnea (posición de semi-Fowler), cuando corresponda.
Colocar en una posición que evite tensiones sobre la herida, si es el caso.
Utilizar dispositivos adecuados para el apoyo de los miembros (rodillo de mano y rodillo para el trocánter).

[3160] Aspiración de las vías aéreas.

Actividades:

Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
Aspirar la nasofaringe con una jeringa de tipo pera o con un dispositivo de aspiración, según corresponda.
Hiperoxigenar con oxígeno al 100%, durante al menos 30 segundos mediante la utilización del ventilador o bolsa de reanimación manual antes y después de cada pasada.
Seleccionar una sonda de aspiración que sea la mitad del diámetro interior del tubo endotraqueal, cánula de traqueostomía o vía aérea del paciente.
Monitorizar el estado de oxigenación del paciente (niveles de SaO2 y SvO2), estado neurológico (p. ej., nivel de conciencia, PIC, presión de perfusión cerebral [PPC]) y estado hemodinámico (nivel de PAM y ritmo cardíaco) inmediatamente antes, durante y después de la succión.

NANDA [00267] Riesgo de tensión arterial inestable m/p tensión arterial sistólica baja:

NOC:

[0416] Perfusión tisular: celular.

Indicadores:

[41601] Presión arterial sistólica.
[41604] Saturación de oxígeno.
[41607] Ritmo cardíaco.
[41608] Equilibrio electrolítico y ácido-base.

NIC:

[4175] Manejo de la hipotensión.

Actividades:

Medir la presión arterial (PA) para determinar la presencia de hipotensión (definida como menos de 90 mm/Hg sistólica y/o menos de 60 mm/Hg diastólica en la población general).
Realizar gasometría sanguínea, si procede.
Estar alerta a la necesidad de tratar urgentemente el empeoramiento de los síntomas.
Evaluar los signos vitales indicados, como la PA, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, temperatura y otros parámetros, como la glucemia capilar, para detectar posibles complicaciones.

[4150] Regulación hemodinámica.

Actividades:

Realizar una evaluación exhaustiva del estado hemodinámico (comprobar la presión arterial, frecuencia cardíaca, pulsos, presión venosa yugular, presión venosa central, presiones auriculares y ventriculares izquierdas y derechas, así como presión de la arteria pulmonar), según corresponda.
Monitorizar la presencia de signos y síntomas de problemas del estado de perfusión (p. ej., hipotensión sintomática, frialdad de las extremidades incluidos los brazos y las piernas, aturdimiento o somnolencia constante, elevación de los niveles séricos de creatinina y nitrógeno ureico en sangre, hiponatremia, presión diferencial reducida y presión del pulso proporcional del 25% o menor).
Comprobar y registrar la presión arterial, la frecuencia y el ritmo cardíaco, y los pulsos.

NANDA [00319] Deterioro de la continencia intestinal:

NOC:

[0501] Eliminación intestinal.

Indicadores:

[50101] Patrón de eliminación.
[50107] Grasa en las heces.
[50109] Moco en las heces.
[50129] Ruidos abdominales.

NIC:

[4130] Monitorización de líquidos.

Actividades:

Monitorizar las entradas y salidas.
Monitorizar la presión arterial, frecuencia cardíaca y estado de la respiración.
Llevar un registro preciso de entradas y salidas (p. ej., ingesta oral y enteral, infusión i.v., antibióticos, líquidos administrados con la medicación, sondas nasogástricas, drenajes, vómito, sondas rectales, drenaje por colostomía y orina).
Registrar los episodios de incontinencia en los pacientes que requieran una monitorización precisa de entradas y salidas.
Observar si hay signos y síntomas de ascitis.
Asegurarse de que todos los dispositivos i.v. y de administración enteral funcionan al ritmo correcto, sobre todo si no están regulados por una bomba.

[0410] Cuidados de la incontinencia intestinal.

Actividades:

Determinar el inicio y tipo de la incontinencia intestinal, la frecuencia de los episodios y cualquier cambio relacionado de la función intestinal o de la consistencia de las deposiciones.
Determinar los objetivos del programa de control intestinal con el paciente/familia.
Controlar las necesidades dietéticas y de líquidos.
Vaciar el dispositivo rectal, según se precise.
Cambiar el dispositivo externo con frecuencia.

CONCLUSIÓN

Tras ser derivada la paciente a urgencias por parte de su médico de atención primaria por presentar signos y síntomas de un cuadro oclusivo intestinal, allí se le realizan las pruebas necesarias como un TAC y una analítica para verificar el motivo de urgencia. Tras los resultados se decide intervenir a la paciente de manera urgente y se le realiza una anastomosis ileorectal. Se le realiza una ileostomía y se extraen cultivos de líquido ascítico.

Se administran antibióticos tras esta primera intervención, pero tras 24 horas hay un empeoramiento clínico y analítico. Se decide hacer otro TAC y volver a reintervenir de nuevo. Tras esta segunda intervención mejora a nivel general, pero se ingresa en la unidad de cuidados intensivos para la administración de antibioterapia empírica, control de drenajes y control hemodinámico.

BIBLIOGRAFÍA

Bocic Alvarez GR, Zambra Rojas MA, Abedrapo Moreira MA, Sanguinetti Montalva A, Llanos Bravo JL, Azolas Marcos R, et al. PERFORACIÓN Y OBSTRUCCIÓN COLÓNICA: CONDUCTA DE LOS COLOPROCTÓLOGOS LATINOAMERICANOS. Rev Cirugia [Internet]. 2021 febrero [citado 22 de marzo de 2023];73(1):44-9. Disponible en: https://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S2452-45492021000100044&script=sci_arttext
Concepción Quiñones Leonardo, Sosa Palacios Oramis. Estudio de pacientes relaparotomizados en el Hospital General Docente «Dr. Enrique Cabrera». 2006-2010. Rev haban cienc méd [Internet]. 2012 [citado 2023 Mar 21]; 11(5):640-649. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1729-519X2012000500010&lng=es.
Alberti LR, Petroianu A. Evaluation of peritoneal reinfection after fecal peritonitis. Acta Cir Bras [Internet]. 2012 septiembre [citado 22 de marzo de 2023];27(9):630-3. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22936088/
Barbero Narbona E, Tejeda Araez E, Junyent Iglesias E, Berrada A, Collado Nieto S, Barbosa Puig F. Factores de riesgo relacionados con el desarrollo de peritonitis en pacientes de diálisis peritoneal (DP). Enferm Nefrol [Internet]. 2014 [citado 22 de marzo de 2023];17(1):38-38. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2254-28842014000500025
Portolés J, Janeiro D, Lou-Arnal LM, López-Sánchez P, Ortega M, del Peso G, et al. First episodes of peritoneal infection: description and prognostic factors. Nefrología [Internet]. 2013 febrero [citado 22 de marzo de 2023];33(3):316-24. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0211-69952013000400005
Peritonitis today. Br Med J [Internet]. 1980 abril [citado 22 de marzo de 2023];280(6222):1095-6. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7388421/
Ordoñez CA, Puyana JC. Management of peritonitis in the critically ill patient. Surg Clin North Am [Internet]. 2006 diciembre [citado 22 de marzo de 2023];86(6):1323-49. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17116451/
Monescillo Francia A. Peritonitis bacteriana espontánea. Rev Esp Enferm Dig [Internet]. 2009 septiembre [citado 22 de marzo de 2023];101(9):653-653. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082009000900010
Aguilera-Flórez AI Sra, Sastre-López A Sra, Linares-Fano B Sra, Guerra-Ordoñez JR Sr, Alonso-Rojo AC Sra, Prieto-Velasco M Sr. Análisis del tiempo de entrenamiento y su relación con los episodios de peritonitis. Enferm Nefrol [Internet]. 2020 enero/marzo [citado 22 de marzo de 2023];23(1):54-9. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2254-28842020000100006
NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado 12 de marzo de 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/