AUTORES
- Marquina Nájera Lérida. Graduado en Enfermería por la Universidad de Jaén. Pool en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
- Rafael García Gracia. Graduado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Unidad de Ortogeriatría del Hospital Nuestra Señora de Gracia de Zaragoza.
- María del Pilar Lorén López. Graduado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Unidad de heridos de guerra del Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
- Alba López Español. Graduado en Enfermería por la Universidad de Lérida. Unidad de heridos de guerra del Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
- Pedro Jesús Moreno Nágera. Graduado en Enfermería por la Universidad de Jaén. Pool en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
- Alba Gimeno Aguilar. Graduado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Unidad de heridos de guerra del Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
RESUMEN
La paciente presenta un tumor cerebral en la fosa posterior y una sepsis abdominal (diverticulitis aguda complicada). La sepsis abdominal es el principal motivo por el que la paciente ingresa en planta.
El tumor cerebral es un crecimiento de células anormales en el tejido cerebral. Esto se diagnostica mediante un examen neurológico y otras pruebas como imágenes por resonancia magnética, tomografía computarizada o una biopsia1.
La incidencia total de tumores cerebrales primarios corresponde a 21.42 por 100000 habitantes, siendo de 5.42 por 100000 habitantes en pacientes entre 0 y 19 años y de 27.85 por 100000 en pacientes de 20 años y más1.
La sepsis abdominal es la respuesta sistémica a un proceso infeccioso inicialmente localizado en los órganos de la cavidad abdominal, incluidos el epiplón y peritoneo; representa la respuesta inflamatoria peritoneal o visceral no específica del hospedero ante la invasión microbiana2.
La diverticulitis es la presencia de divertículos en el colon. Su prevalencia aumenta con la edad y sólo en pocos casos se presenta como diverticulitis aguda. La diverticulitis aguda complicada es una condición potencialmente mortal, por la posibilidad de una perforación libre que requiera cirugía de urgencia3.
PALABRAS CLAVE
Diverticulitis, tumor cerebral, cuidados paliativos.
ABSTRACT
The patient presents with a brain tumor in the posterior fossa and abdominal sepsis (complicated acute diverticulitis). Abdominal sepsis is the main reason for the patient’s admission to the ward.
Brain tumor is a growth of abnormal cells in the brain tissue. This is diagnosed by neurological examination and other tests such as magnetic resonance imaging, computed tomography or biopsy.
The total incidence of primary brain tumors corresponds to 21.42 per 100,000 population, being 5.42 per 100,000 population in patients aged 0-19 years and 27.85 per 100,000 in patients aged 20 years and older.
Abdominal sepsis is the systemic response to an infectious process initially localized in the organs of the abdominal cavity, including the omentum and peritoneum; it represents the non-specific peritoneal or visceral inflammatory response of the host to microbial invasion.
Diverticulitis is the presence of diverticula in the colon. Its prevalence increases with age and only rarely presents as acute diverticulitis. Complicated acute diverticulitis is a life-threatening condition, due to the possibility of free perforation requiring emergency surgery.
KEY WORDS
Diverticulitis, cerebral ventricle neoplasms, palliative care.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 82 años que acude a urgencias por un gran dolor abdominal sobre todo en la fosa iliaca derecha. Tiene el abdomen globuloso. Se encuentra consciente y orientada. Se confirma sepsis abdominal. Se decide ingreso en la Unidad de Cuidados Paliativos para tratamiento exclusivamente sintomático.
Vive en el domicilio con su hijo el cual ejerce de cuidador principal durante su estancia en la unidad. La paciente al realizarle el Índice de Barthel obtiene una puntuación de 40, por lo que tiene dependencia severa.
Como antecedente cabe destacar el tumor cerebral que presenta que fue diagnosticado en 2021.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
1. Necesidad de respirar normalmente.
No alterada.
– No presenta dificultad respiratoria.
– No es fumadora.
– La vía aérea es totalmente permeable.
– TA: 109/74 mmHg.
– FC: 80 lpm.
– SA02: 96%.
2. Necesidad de comer y beber de forma adecuada
Alterada.
– No presenta ninguna dificultad para masticar, tragar o beber.
– Requiere de otra persona para ayuda, supervisión o enseñanza.
– No presenta ninguna intolerancia ni alergia a medicamentos.
– Tiene el apetito disminuido.
– Ingiere al día 1,5 litros de agua.
3. Necesidad de eliminar los desechos corporales.
Alterada.
– Es dependiente para ir al WC.
– No presenta dificultad en la emisión de heces.
– Tiene retención urinaria, es portadora de una sonda vesical instaurada en urgencias.
– No sudoración excesiva.
4. Necesidad de moverse y mantener la postura adecuada.
Alterada.
– La paciente se encuentra encamada.
– Presenta pérdida de fuerza en brazos, manos y piernas.
5. Necesidad de reposo y sueño.
Alterada.
– Presenta dificultad para conciliar el sueño y se siente cansado al levantarse.
– No toma ninguna medicación para dormir.
– El nivel de energía durante el día es bajo.
6. Necesidad de vestirse y desvestirse.
Alterada.
– Su vestuario y calzado habitual es cómodo.
– No requiere ayuda para ponerse o quitarse la ropa y calzado.
– Presenta buen aspecto físico.
7. Necesidad de termorregulación.
No alterada.
– Temperatura corporal: 36,8ºC.
– No presenta cianosis.
– En casa tiene medios para combatir el calor y el frío.
8. Necesidad de higiene corporal y piel.
Alterada.
– Requiere la ayuda de otra persona para poder realizar su higiene.
– Presenta riesgo de UPP (Escala Emina: 7 puntos (riesgo medio)).
– Es totalmente independiente para realizar la higiene corporal.
– Palidez en piel y mucosas.
9. Necesidad de seguridad.
Alterada.
– Se le han administrado todas las vacunas necesarias para su edad.
– Se protege frente a las ETS.
– El nivel de seguridad en casa, trabajo y barrio es adecuado.
– No presenta hábitos tóxicos.
– Presenta dolor en el abdomen.
– Escala numérica del dolor: mide el nivel de dolor del 0 al 10 siendo el 0 ausencia de dolor y el 10 máximo dolor. Puntuación paciente: 7 dolor intenso.
10. Necesidad de comunicación.
No alterada.
– Su cuidadora principal es su hijo.
– Se comunica satisfactoriamente con las personas de su alrededor
– No suele compartir sus problemas.
– Le cuesta de vez en cuando pedir ayuda.
11. Necesidad de valores y creencias.
No alterada.
– Sus creencias no influyen en su alimentación ni en sus cuidados de salud.
12. Necesidad de trabajar/realizarse.
No alterada.
– Vive con su hijo.
– Es jubilada.
– Se siente una persona útil.
13. Necesidad de ocio.
No alterada.
– En su tiempo libre le gusta ver novelas.
14. Necesidad de aprendizaje.
Necesidad no valorable.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC
Etiqueta diagnóstica (NANDA): [00023] Retención urinaria m/p ausencia de diuresis r/c relajación inadecuada de la musculatura del suelo pélvico.
- Resultados e indicadores (NOC).
[0113] Envejecimiento físico.
Tono del músculo vesical: 2- Desviación sustancial del rango normal.
- Intervenciones (NIC).
- Explicar el procedimiento y el fundamento del sondaje.
- Garantizar la intimidad y la cobertura adecuada del paciente con paños para preservar su pudor (es decir, exponer solo los genitales).
- Mantener una técnica aséptica estricta.
- Mantener una higiene correcta de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación de la sonda.
- Colocar al paciente en decúbito supino con las piernas separadas.
- Limpiar el área que rodea el meato uretral con una solución antibacteriana, suero salino estéril o agua estéril, según el protocolo del centro.
- Utilizar la sonda del calibre más pequeño posible.
- Confirmar que la sonda se inserte lo suficiente en la vejiga, para evitar el traumatismo de los tejidos uretrales al inflar el balón.
- Conectar el catéter urinario a la bolsa de drenaje de pie de cama o a la bolsa de pierna.
Etiqueta diagnóstica (NANDA): [00132] Dolor agudo m/p conducta expresiva r/c sepsis abdominal
- Resultados e indicadores (NOC).
[1605] Control del dolor.
Refiere síntomas incontrolables al profesional sanitario: 3- A veces demostrado.
Habla sobre las opciones de tratamiento del dolor con el profesional sanitario: 3- A veces está demostrado.
[2102] Nivel del dolor.
Sudoración: 3- Desviación moderada del rango normal.
Agitación: 3- Moderado.
- Intervenciones (NIC).
[2210] Administración de analgésicos.
Actividades:
– Establecer patrones de comunicación efectivos entre el paciente, la familia y los cuidadores para lograr un manejo adecuado del dolor.
– Asegurar un enfoque holístico para el control del dolor (es decir, una consideración adecuada de las influencias fisiológicas, sociales, espirituales, psicológicas y culturales).
– Determinar el nivel actual de comodidad y el nivel de comodidad deseado del paciente utilizando una escala de medición del dolor apropiada.
– Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
– Comprobar las dosis anteriores y las vías de administración de analgésicos para evitar el tratamiento insuficiente o excesivo.
– Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.
[1410] Manejo del dolor: agudo.
Actividades:
– Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan.
– Identificar la intensidad del dolor durante los movimientos en las actividades de recuperación (p. ej., tos y respiración profunda, deambulación, transferencia a una silla).
– Preguntar al paciente sobre el nivel de dolor que permita su comodidad y tratar apropiadamente, intentando mantenerlo en un nivel igual o inferior.
– Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor se agrave o antes de las actividades que lo inducen.
Etiqueta diagnóstica (NANDA): [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c presión sobre prominencias óseas.
- Resultados e indicadores (NOC).
[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
[0203] Posición corporal: autoiniciada.
- Intervenciones (NIC).
[3540] Prevención de úlceras por presión.
Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo.
– Documentar cualquier episodio anterior de formación de úlceras por presión.
– Registrar el estado de la piel durante el ingreso.
– Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
– Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria.
– Aplicar barreras de protección, como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, según corresponda.
– Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez al día.
– Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión encima del colchón.
– Aplicar protectores para los codos y los talones, según corresponda.
[3590] Vigilancia de la piel
Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
– Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
– Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
– Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
– Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
– Observar si hay zonas de presión y fricción.
– Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
– Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón antiescaras, horario de cambios posturales).
BIBLIOGRAFÍA
- Chozas JMV. Necesidades Básicas de Virginia Henderson: Teoría en Enfermería [Internet]. Enfermería Actual. 2022 [citado el 23 de mayo de 2024]. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/necesidades-basicas-de-virginia-henderson/
- Qué es Sepsis Abdominal. Diccionario Médico. Clínica U. Navarra [Internet]. https://www.cun.es. [citado el 24 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.cun.es/diccionario-medico/terminos/sepsis-abdominal
- Diverticulitis [Internet]. Mayoclinic.org. 2022 [citado el 24 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/diverticulitis/symptoms-causes/syc-20371758
