Paciente portador de sonda de gastrostomía percutánea: a propósito de un caso.

AUTORES

1. Carlota Barreu Fau. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
2. Cristina Hernando Alonso. Máster propio en cuidados especializados de enfermería para Urgencias. Área de pacientes críticos y postanestesia por la Universidad de Valencia. Enfermera del 061 de Aragón.
3. David Alejandro Aznar Sanz. Enfermero en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
4. Laura Pinilla Varona. Máster propio en cuidados especializados de enfermería para Urgencias. Área de pacientes críticos y postanestesia por la Universidad de Valencia. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Cristina López Hernández. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet.
6. Bea Gadea Uribarri. Máster propio en cuidados especializados de enfermería para Urgencias. Área de pacientes críticos y postanestesia por la Universidad de Valencia. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

Mujer de 80 años con deterioro cognitivo severo que ingresa en la planta de Medicina Interna por broncoaspiración. Presenta disfagia de años de evolución que en las últimas semanas se ha agravado imposibilitando la deglución y produciéndose recientemente un episodio de vómito tras la alimentación. Tras ser valorada por el equipo médico y con la autorización de la familia se decide colocación de gastrostomía endoscópica percutánea para alimentación. La paciente vive con su hija, quien será la encargada de los cuidados al alta.

PALABRAS CLAVE

Disfagia, gastrostomía, cuidados de Enfermería, nutrición enteral.

ABSTRACT

An 80-year-old woman with severe cognitive impairment was admitted to the internal medicine ward for bronchoaspiration. She presented with dysphagia of years of evolution that in recent weeks had worsened, making swallowing impossible and recently producing an episode of vomiting after feeding. After being evaluated by the medical team and with the authorization of the family, it was decided to place a percutaneous endoscopic gastrostomy for feeding. The patient lives with her daughter, who will be in charge of her care at discharge.

KEY WORDS

Dysphagia, gastrostomy, nursing care, enteral nutrition.

INTRODUCCIÓN

La disfagia se define como la sensación subjetiva de dificultad para que el alimento pase desde la boca hasta el estómago. Generalmente su causa es de origen funcional, aunque puede deberse a causas estructurales o anatómicas. Los síntomas más frecuentes son tos, carraspeo o voz húmeda. Puede tener consecuencias graves como deshidratación, desnutrición o neumonía por aspiración. Por todo ello, la disfagia supone un impedimento para la alimentación normal de las personas que la padecen^1-3.

Cuando esto sucede, se plantea una alternativa que es la nutrición enteral, la cual se hace mediante una sonda nasogástrica o por gastrostomía endoscópica percutánea.

La Gastrostomía Endoscópica Percutánea (PEG) es una técnica endoscópica que permite la colocación de un tubo flexible (en la mayoría de casos, hecho de poliuretano de unos 35cm de longitud) a través de la pared abdominal hasta la cavidad gástrica para permitir el suministro de alimentos y/o medicamentos directamente en el estómago^4-6.

Inicialmente, el procedimiento fue desarrollado para su uso en niños, pero gracias a su escasa morbimortalidad y la simplicidad de la técnica se ha extendido a una gran variedad de indicaciones y pacientes de todas las edades⁷.

Está principalmente indicada en pacientes con disfagia prolongada y función gastrointestinal conservada en los que se prevé que su trastorno nutricional se mantendrá por un periodo superior a 6 semanas. En el caso de pacientes con deterioro cognitivo, la aparición de trastornos de la deglución constituye un claro marcador de la fase avanzada de la enfermedad y es entonces cuando se toma la decisión de intervenir colocando una PEG^3,4,5,8.

Las posibles complicaciones asociadas suelen ser leves e incluyen dolor en el sitio de la PEG, fuga del contenido estomacal perisonda, infección de los bordes del estoma (motivo más frecuente) y que el tubo se salga o funcione mal. Sin embargo, su sencillez, seguridad y fácil manejo hace que resulte un método eficaz para el soporte nutricional a largo plazo^6,8.

DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO

Se realiza una revisión de la historia clínica y una entrevista personal al paciente y a sus familiares (concretamente a su hija). Se valora al paciente mediante examen físico y análisis de las necesidades básicas de Virginia Henderson.

– Alergias: no conocidas.

– Antecedentes personales: deterioro cognitivo severo, HTA, ITUs de repetición y asma. No hábitos tóxicos.

– Medicación habitual: nexium mups 20mg (1-0-0), donezepilo 5 mg (1-0-0), quetiapina 25mg (0-0-1), amlodipino 5mg (1-0-0) y tamsulosina 0,4mg (0-0-1).

– Signos vitales al ingreso: TA: 148/72 mmHg, FC: 84 x´, SatO2: 92% basal, Tª: 36,7ºC.

– Exploración física:

• Talla: 159cm.
• Peso: 55 kg.
• Consciente, no orientada pero colaboradora. Paciente tranquila. Reconoce a su hija y responde a órdenes sencillas. No es capaz de construir frases.
• Barthel: 30p. Dependencia severa para las ABVD.
• Norton: 15p. Piel íntegra.
• MECV-V: no valorable (no traga).
• Movilidad: dependiente. Camina con andador.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente: Eupneica. No trabajo abdominal.
2. Comer y beber adecuadamente: leve alteración de la mucosa oral, lengua blanquecina y seca. Disfagia severa. Tomaba alimentos triturados y agua con espesante (MECV-V textura pudding). Recientemente es incapaz de tragar ningún alimento. Se decide (previa autorización de la familia) colocación de PEG.
3. Eliminar por todas las vías corporales: presenta incontinencia urinaria y fecal.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas: precisa ayuda en la deambulación. Camina con andador.
5. Dormir y descansar: sueño satisfactorio.
6. Escoger ropa adecuada: Vestirse y desvestirse: precisa ayuda total.
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando y modificando el ambiente: afebril.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: higiene correcta. No presenta úlceras por presión.
9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: consciente. No orientada. No agitación psicomotriz.
10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones: deterioro cognitivo severo. No es capaz de construir frases. Responde a órdenes sencillas.
11. Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores: creyente.
12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal: no valorable debido al estado de la paciente.
13. Participar en actividades recreativas: no es valorable debido al estado de la paciente.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles: incapacidad para aprender nuevos conocimientos.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

[00014] Incontinencia fecal r/c trastornos de la percepción y la conciencia m/p Incapacidad para notar la sensación de repleción rectal.

NOC: Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

NIC: Cuidados de incontinencia intestinal.

[00021] Incontinencia urinaria total r/c trastorno neurológico que impide la percepción de llenado vesical m/p flujo de orina que se produce a intervalos imprevisibles, sin que exista distensión vesical ni se produzcan contracciones o espasmos vesicales.

NOC: Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

NIC: Cuidados de la incontinencia urinaria.

[00051] Deterioro de la comunicación verbal r/c deterioro del estado cognoscitivo m/p Dificultad para formar frases.

NOC: comunicación.

NIC: Mejorar la comunicación: déficit del habla. Escucha activa.

[00085] Deterioro de la movilidad física r/c deterioro sensitivo y motor m/p inestabilidad postural durante la realización de las actividades habituales de la vida diaria.

NOC: Realización del traslado.

NIC Terapia de ejercicios de movilidad articular.

[00004] Riesgo de infección r/c procedimientos terapéuticos invasivos (colocación de PEG).

NOC: curación de la herida

NIC: Cuidado de las heridas. Control de las infecciones.

EVOLUCIÓN

Tras la colocación de la PEG se siguió el protocolo establecido por el servicio de digestivo⁹. A la llegada a planta, se tomó las constantes vitales y permaneció en reposo durante 6h. Se vigiló el apósito para detectar posibles sangrados.

Tras 8h de colocación de la PEG fue valorada por el médico para comprobar la presencia de peristaltismo y descartar complicaciones (dolor abdominal, fiebre o hemorragia) antes de iniciar la alimentación por la sonda con bolos de 100 ml de agua tibia cada 6h. Para ello, se incorporó a la paciente en posición de Fowler (45º).

Pasadas 24h, al no haber complicaciones, se inició nutrición enteral de forma progresiva (siempre con 50ml de agua antes y después de cada toma):

– 1º día: 100 ml cada 4h respetando el sueño nocturno (9h-13h-17h-21h-24h).

– 2º día: 200 ml cada 4 h en horario similar al primer día.

– 3º día: 300 ml cada 4 h en horario similar al primer día.

En todo momento estuvo presente el familiar quién le administró la nutrición supervisado por el personal sanitario. Se aprovechó también para hacer educación sanitaria de cara al alta sobre los cuidados del estoma y de la sonda⁹:

– Lavado de manos con agua y jabón antes de manipular la sonda.

– Durante los primeros 15 días, limpieza de la piel con agua y jabón suave. Después aplicar una solución antiséptica colocando una gasa estéril entre la piel y el dispositivo de la sonda. A partir de la tercera semana la limpieza del estoma será suficiente con agua y jabón, secando bien la zona para evitar posibles maceraciones.

– Comprobar diariamente que la zona de alrededor del estoma no esté enrojecida o inflamada. Valorar la presencia de dolor.

– Girar diariamente la sonda una o más vueltas completas en sentido horario y antihorario para evitar que se pegue a la piel, comprobando que el soporte externo no oprima.

– Lavar la sonda con 50 ml de agua tibia antes y después de administrar el preparado nutricional. Se podrá administrar medicación disuelta siempre y cuando se trate de jarabes, ampollas o comprimidos muy bien triturados. Cerrar el tapón de la sonda cuando ya no vaya a ser usada.

Tras la buena evolución y tolerancia de la nutrición, la paciente fue dada de alta a los 8 días y se indicó que en caso de inflamación, supuración, dolor intenso, fiebre y/o distensión abdominal se pusiera en contacto con el médico.

CONCLUSIÓN

La alimentación a través de una PEG es una buena alternativa para los pacientes que presenten problemas de deglución y requieran nutrición enteral a largo plazo por su simplicidad, seguridad, rapidez, bajo coste y fácil mantenimiento. Se ha demostrado que la tasa de complicaciones es reducida.

Proporcionar formación e información al paciente, la familia o cuidadores implicados en la atención al paciente es decisivo para conseguir una buena adherencia terapéutica. Se proporcionará una atención adecuada y personalizada para cada caso. Es importante que sepan cómo llevar a cabo sus cuidados, tanto del estoma, como de la sonda de gastrostomía; a administrar la nutrición, así como saber qué complicaciones pueden darse. La adopción de estrategias de prevención, identificación y tratamiento de las complicaciones tempranas va a maximizar los resultados de seguridad y eficacia para los pacientes.

Es vital realizar un seguimiento y llevar a cabo una continuidad de los cuidados.

BIBLIOGRAFÍA

1. 1. García Roselló E, Andreu Gómez D, López Mas R, Lozano Francés J. Recambio de sonda de gastrostomía endoscópica percutánea en atención domiciliaria. Hosp Domic. [Revista en internet]. 2021 julio. [Acceso 27 de septiembre de 2021]; 5(3): 167-71. Disponible en: https://www.revistahad.eu/index.php/revistahad/article/view/135
   2. Valenzuela Cortés R. Límite de disfagia como prueba de detección de trastornos de la deglución. [Internet]. 2017 [citado: 2021, septiembre] Universidad Nacional de Colombia Sede Bogotá Facultad de Medicina Departamento de Medicina Física y Rehabilitacion.
   3. Rica Escuín ML, González Vaca J, Oliver Carbonell JL, Abizanda Soler P. Uso de las sondas de alimentación en el paciente con demencia avanzada: revisión sistemática. Rev Clin Med Fam. [Revista en internet]. 2013 febrero. [Acceso 27 de septiembre de 2021]; 6(1): 37-42. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1699-695X2013000100007&lng=es. https://dx.doi.org/10.4321/S1699-695X2013000100007.
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   5. Crespo Zamora MV, Parrales Vidal IN, Romoleroux Uquillas GC, Coello Vergara JS. Gastrostomía endoscópica percutánea indicaciones clínicas. Recimundo. [Revista en internet]. 2020 marzo. [acceso 27 de septiembre de 2021]; 4(1): 219-228. Disponible en: http://recimundo.com/index.php/es/article/view/794
   6. American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE). Cómo comprender la gastrostomía endoscópica percutánea [monografía en Internet]. Downers Grove, USA. ASGE; [consultada 28 septiembre 2021]. Disponible en: https://www.asge.org/home/for-patients/patient-information/c%C3%B3mo-comprender-la-gastrostom%C3%ADa-endosc%C3%B3pica-percut%C3%A1nea
   7. El-Matary W. Percutaneous endoscopic gastrostomy in children. Canadian Journal of Gastroenterology. 2008; 22(12): 993-998.
   8. Molina Villalba C, Vázquez Rodríguez JA., Gallardo Sánchez F. Gastrostomía endoscópica percutánea. Indicaciones, cuidados y complicaciones. Medicina Clínica. 2019; 152(6): 229-236.
   9. Hospital General de la Defensa, Zaragoza. Servicio de aparato Digestivo. Protocolo de enfermería de Gastroscopia Endoscópica Percutánea (PEG).
   10. Nanda International, Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2021-2023. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2021.
   11. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
   12. Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.