Paciente quirúrgico en reparación de aneurisma aórtico abdominal mediante endoprótesis. Caso clínico

7 abril 2024

AUTORES

  1. Raúl Grima Vela. Graduado en Enfermería. Quirófano General. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  2. Elena Pérez Fuertes. Graduada en Enfermería. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital General Obispo Polanco (Teruel).
  3. Sandra Reyes Zuara. Graduada en enfermería. Unidad de Hospitalización de Cirugía general y Digestiva. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  4. Isabel Reche Temprado. Graduada en Enfermería. Cirugía Cardiaca. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  5. Esther Anglés Fernández. Graduada en Enfermería. Servicio de Urgencias. Hospital Comarcal de Alcañiz (Alcañiz).
  6. Victoria Jiménez Soriano. Graduada en Enfermería. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Obispo Polanco (Teruel).

 

RESUMEN

Paciente operado de aneurisma abdominal aórtico de manera programada tras detectar el aneurisma de manera accidental al realizar una ecografía debido a molestias gastrointestinales.

El paciente, un hombre de 66 años, vive en casa con su mujer, es independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Va al gimnasio y suele pasear con su mujer todos los días.

Es fumador de medio paquete de tabaco diario y está en tratamiento con Amlodipino.

Sin alergias.

El caso clínico consiste en los cuidados de enfermería realizados por las enfermeras de quirófano.

PALABRAS CLAVE

Aneurisma abdominal aórtico, cirugía vascular, reparación endovascular de aneurismas.

ABSTRACT

The patient, a 66-year-old man, underwent scheduled surgery to repair an abdominal aortic aneurysm that was incidentally detected during an ultrasound performed due to gastrointestinal discomfort.

He lives at home with his wife, is independent for activities of daily living, attends the gym regularly, and typically goes for walks with his wife every day.

He smokes half a pack of cigarettes per day and is being treated with Amlodipine.

He has no known allergies.

The clinical case concerns the nursing care provided by operating room nurses.

KEY WORDS

Aortic aneurysm, abdominal, vascular surgical, endovascular aneurysm repair.

INTRODUCCIÓN

Un aneurisma arterial es la dilatación en un punto concreto del vaso en al menos un 150% en comparación con el tamaño normal del diámetro adyacente del vaso1.

El aneurisma de aorta abdominal (AAA) es una enfermedad degenerativa crónica que acaba en la expansión de las capas de la pared aórtica abdominal2. Es potencialmente mortal y requiere la monitorización y el tratamiento del paciente dependiendo el tamaño del aneurisma o sintomatología2. Representan el 75% de los aneurismas aórticos y afectan entre el 0,4% y 7,6% de las personas3.

Dentro de los factores de riesgo de AAA, siendo el más común la aterosclerosis, también encontramos el tabaquismo, sexo masculino, personas mayores de 60 años, raza blanca, hipertensión, hipercolesterolemia y antecedentes familiares de AAA y/o disección aórtica1.

La mayoría de AAA son asintomáticos, pero pueden dar signos y síntomas provocados por la compresión de los tejidos adyacentes2. El paciente puede referir dolor abdominal o en la región lumbosacra y alteraciones gastrointestinales debido a la compresión1.

En caso de romperse, el AAA compromete la vida del paciente. Estos presentan shock hipovolémico y dolor abdominal difuso y distensión. La mayoría de pacientes que presentan AAA roto mueren antes de llegar al hospital1. En caso de no morir en ese momento, los pacientes presentan dolor abdominal o de espalda, hipotensión y taquicardia2.

En cuanto a la ruptura de AAA, también encontramos factores de riesgo clínicos propios3:

  • Diámetro de AAA: según una revisión sistemática con datos de 11 estudios, los aneurismas de más de 5 cm de diámetro aumentan exponencialmente a mayor tamaño el riesgo de ruptura.
  • Sexo femenino: las mujeres tienen 4 veces más de probabilidad de ruptura de AAA que los hombres. Según las guías actuales se recomienda la intervención quirúrgica en mujeres con AAA de 5cm de diámetro y en hombres a partir de 5,5 cm.
  • Fumar: el tabaquismo se ha asociado con un riesgo de 2 veces mayor de ruptura de AAA en comparación con no haber fumado nunca o ser exfumador.
  • Hipertensión: un aumento de la presión arterial media de 10 mmHg aumenta 1,3 veces el riesgo de ruptura de AAA.

 

La mayoría de AAA se diagnostican de forma accidental al realizar una ecografía abdominal o con un examen físico. Una vez la ecografía confirma el AAA, se realiza una tomografía computarizada (TAC) para determinar la ubicación, tamaño y la implicación de otros vasos. En pacientes alérgicos al contraste intravenoso, se realiza una angiografía por resonancia magnética1.

En cuanto al tratamiento, se recomienda cirugía cuando el aneurisma es mayor de 5 cm, crece más de 0,5 cm cada seis meses o es sintomático. Por otro lado, si el aneurisma está roto requiere cirugía inmediata1.

En AAA no rotos, podemos pautar tratamiento médico con antihipertensivos y animando al paciente a dejar de fumar si es fumador2.

Si el AAA requiere cirugía puede ser abierta o endovascular mediante punción en arteria femoral. Generalmente se opta por la cirugía endovascular ya que la cirugía abierta, a pesar de no mostrar una elevada mortalidad perioperatoria (4-8%) sí que se ha observado riesgo de desarrollar efectos adversos después de la cirugía como infarto de miocardio, neumonía, insuficiencia renal, isquemia de las extremidades, accidente cerebrovascular, etc.4.

La reparación endovascular de AAA reduce el riesgo de muerte perioperatoria, los días de ingreso en el hospital y la pérdida de sangre intraoperatoria comparado con la cirugía abierta, aunque sí es verdad que no mejora la calidad de vida de los pacientes, no mejora la mortalidad a largo plazo y son comunes las reintervenciones, además de ser mucho más caras4.

La colocación endovascular de una prótesis aórtica consiste en reemplazar el aneurisma por un injerto sintético. Si el aneurisma incluye a las arterias ilíacas, la prótesis debe incluirlas para garantizar el flujo. Casi todos los AAA se operan de manera endovascular por los beneficios que aporta frente a la cirugía abierta, aunque el seguimiento debe ser más frecuente tras la colocación de una prótesis de manera endovascular por el riesgo de trombosis, angulación de la prótesis, fuga o migración del stent3.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 66 años, varón, que ingresa en planta de cirugía vascular para intervenir de aneurisma abdominal aórtico, diagnosticado de forma accidental tras acudir a urgencias por molestias gastrointestinales. Se realiza ecografía abdominal y se confirma AAA apto para cirugía endovascular.

El paciente vive en su casa junto a su mujer, está jubilado.

Sin alergias medicamentosas conocidas.

Es fumador de medio paquete de tabaco diario e hipertenso, en tratamiento con Amlodipino.

Al ingreso, constantes normales:

TA: 140/68 mmHg.

FC: 68 lpm.

SatO2: 97%.

Ingresa para ser intervenido de AAA de forma programada.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Respiración y circulación. Al ingreso, hipertenso con tratamiento, 71 pulsaciones por minuto y saturación del 98 % sin gafas nasales. Presenta las vías respiratorias permeables y auscultación pulmonar normal. El paciente será intubado en el quirófano y respirará mecánicamente a través de un respirador.

Comer y beber adecuadamente. Al ingreso el paciente es independiente para comer y beber. IMC normal. Falta de apetito estos últimos días debido a la intervención prevista.

Entrará a quirófano en ayunas desde la noche anterior. No iniciará tolerancia de líquidos hasta pasadas unas horas post intervención.

Eliminación de desechos. Paciente continente. Independiente para ir al baño cuando tiene necesidad. No estreñimiento.

Se realizará un sondaje vesical para control de diuresis en quirófano que será retirado una vez vaya a planta.

Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada. Paciente independiente para realizar las ABVD.

Descansar y dormir. El paciente suele dormir con normalidad, en planta al ingreso se le pauta Lorazepam en caso de insomnio, que no ha precisado.

En quirófano al paciente se le administrará Propofol para realizar una anestesia general.

Seleccionar vestimenta adecuada, vestirse y desvestirse. Independiente, él elige en su casa la ropa que se va a poner cada día y se puede vestir y desvestir con normalidad.

Antes de entrar a quirófano se quitará el pijama y entrará tapado por una manta. Se mantendrá todo lo posible la privacidad del paciente dentro del quirófano.

Mantener la temperatura corporal. Normotérmico en planta. Debido al frío de los quirófanos y para evitar la hipotermia se le colocará una manta térmica para conservar una temperatura corporal adecuada.

Mantener la higiene corporal y la integridad tisular. Bien aseado y limpio antes de entrar a quirófano.

Evitar los peligros del entorno. El paciente se muestra nervioso a la entrada al quirófano, pero colaborador. El equipo de enfermería le acompañará durante el proceso.

Comunicación y relación con los demás. Independiente para comunicarse, el paciente contesta con normalidad a la entrada de quirófano a las enfermeras y anestesistas.

Valores y creencias. No valorada.

Autorrealización. Comenta que es jubilado y vive con su mujer. Disfruta de sus nietos, que tiene 3.

Entretenimiento y ocio. El paciente pasea durante el día y realiza tareas domésticas.

Aprendizaje. Se interesa por su salud y atiende a las recomendaciones del personal sanitario.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Se realiza el plan de cuidados según la taxonomía NANDA, NOC Y NIC:

Diagnósticos de enfermería

Diagnósticos en acogida:

[00146] Ansiedad. Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autónoma (el origen de la cual es, con frecuencia, inespecífico o desconocido para la persona); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza.

r/c factores estresantes m/p nerviosismo, temor y cambios en el patrón del sueño.

[00126] Conocimientos deficientes. Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico.

r/c información insuficiente m/p conocimiento insuficiente.

Una vez dentro de quirófano, encontramos:

[00004] Riesgo de infección. Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

r/c aumento de la exposición a patógenos ambientales m/p procedimiento invasivo.

En el periodo postoperatorio:

[00005] Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal. Vulnerable a sufrir un fallo en el mantenimiento de la temperatura corporal dentro de los límites normales, que puede comprometer la salud.

r/c agentes farmacológicos.

Planificación de objetivos.

NOC [1302] Afrontamiento de problemas.

Acciones personales para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo.

Indicador: [130210] Adopta conductas para reducir el estrés. Escala 3. A veces demostrado.

NOC [1814] Conocimiento: procedimientos terapéuticos.

Grado de conocimiento transmitido sobre un procedimiento requerido dentro de un régimen terapéutico.

Indicador: [181401] Procedimiento terapéutico. Escala 2. Conocimiento escaso.

NOC [0800] Termorregulación.

Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor.

Indicador: [80018] Disminución de la temperatura cutánea. Escala 3. Moderado 3.

Intervenciones y actividades.

NIC [5820] Disminución de la ansiedad.

Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto.

– Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.

– Comprender la perspectiva de la paciente sobre una situación estresante como la que está viviendo.

– Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, según corresponda.

– Permanecer con la paciente para promover en ella la seguridad y reducir el miedo.

– Instruir a la paciente sobre el uso de técnicas de relajación.

NIC [5610] Enseñanza prequirúrgica.

Ayudar a un paciente a comprender y prepararse mentalmente para la cirugía y el período de recuperación postquirúrgico.

– Dar tiempo a la paciente para que haga preguntas y comente inquietudes.

– Describir toda la medicación pre-operatoria, los efectos de la misma en la paciente y el fundamento de su utilización.

– Informar acerca de lo que se oirá, olerá , verá, saboreará o sentirá durante el proceso.

– Corregir, eventualmente, las expectativas poco realistas de la cirugía, según corresponda. Estas acciones se llevarán a cabo por los técnicos en cuidados enfermeros durante la fase previa a la operación.

NIC [3900] Regulación de la temperatura.

Consecución y mantenimiento de una temperatura corporal dentro del margen normal. Se utiliza una manta eléctrica en la cama.

– Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura central continua, si es preciso.

– Observar el color y la temperatura de la piel.

– Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia o hipertermia.

– Utilizar un colchón de calentamiento, mantas calientes y un ambiente cálido para elevar la temperatura corporal, según corresponda.

 

CONCLUSIONES

Tras la intervención, el paciente fue a la unidad de reanimación en buen estado, consciente y orientado. La cirugía se realizó de manera endovascular sin complicación y con la colocación de una endoprótesis aórtica abdominal.

La mayoría de los casos de AAA acaban en quirófano y son operados de forma endovascular. Algunas veces los AAA se rompen y puede ser fatal, peligrando la vida del paciente en la mayoría de los casos.

Tras la intervención el paciente puede realizar una vida totalmente normal, aunque se recomienda insistentemente que el paciente deje de fumar si es fumador y siga el tratamiento pautado.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. National Center for Biotechnology Information. NCBI Bookshelf. [Internet]. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US), National Center for Biotechnology Information; [5 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470237/
  2. MDPI. International Journal of Molecular Sciences. [Internet]. Basel (Suiza): MDPI; [6 de marzo de 2024]. 2020. Vol. 21, No. 19, artículo 7250. Disponible en: https://www.mdpi.com/1422-0067/21/19/7250
  3. Merck Manual Professional Version. Abdominal Aortic Aneurysms (AAA). [Internet]. Kenilworth (NJ): Merck & Co., Inc.; [4 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.merckmanuals.com/professional/cardiovascular-disorders/diseases-of-the-aorta-and-its-branches/abdominal-aortic-aneurysms-aaa
  4. PMC. National Library of Medicine (US). PubMed Central. [Internet]. Bethesda (MD): National Institutes of Health (US), National Library of Medicine (US); [2 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4829576/

 

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