Paciente ucraniano herido de guerra: plan de cuidados de enfermería

AUTORES

1. Andrea Vela Sánchez. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza, España.
2. Emma Rubio Valdevieso. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza, España.
3. Alberto Espeleta Villanueva. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza, España.
4. Silvia Moruno Hidalgo. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza, España.
5. Mercedes Martínez Garcés. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza, España.
6. Mª Estrella Ayala Navarro. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza, España.

RESUMEN

Varón de 22 años, militar herido en el conflicto bélico de Ucrania. Llegó al Hospital General de la Defensa de Zaragoza a través del programa de ayuda a afectados por la guerra. Se realizó una valoración integral del paciente, basándonos en el modelo de Virginia Henderson. Se identificaron necesidades básicas no satisfechas, por lo que se diseñó un plan de cuidados con actividades de enfermería y técnicos auxiliares.

PALABRAS CLAVE

Herida, enfermería.

ABSTRACT

22 years old male soldier, wounded in the war conflict in Ukraine. He arrived at ‘Hospital General de la Defensa’ based in Zaragoza, helped by the international aid program. An integral assessment was done based on the Virginia Henderson model. Some basic needs non satisfied were identified, developing a care plan with nursing and healthcare assistant activities. 

KEY WORDS

Wound, nursery.

INTRODUCCIÓN

El 24 de febrero del 2022 empezó el episodio bélico entre Rusia y Ucrania. El 4 de mayo de ese mismo año, la Ministra de Defensa, Margarita Robles, anunció el traslado de heridos de la guerra de Ucrania a España para su tratamiento y rehabilitación.

Desde finales de mayo de 2022, el servicio de Cirugía del Hospital General de la Defensa ha ido recibiendo periódicamente ucranianos, trasladados en aviones del Ejército del Aire, con heridas graves o amputaciones sufridas en combate, con el objetivo de recibir tratamiento médico, quirúrgico, ortopédico y rehabilitador. Estas actuaciones sanitarias se complementan con el seguimiento por parte del servicio de Psicología y Psiquiatría.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO, ANAMNESIS:

Varón de 22 años, militar herido en el conflicto bélico de Ucrania. Llegó al Hospital General de la Defensa de Zaragoza el 30 de noviembre de 2022, a través de un programa europeo de ayuda a los afectados.

El paciente fue herido en un bombardeo el 18 de septiembre, durante su estancia en un campo de prisioneros tras estar siete meses retenido.

Tras el bombardeo, fue trasladado para atención temprana a un hospital en Polonia, hasta su llegada al Hospital General de la Defensa.

A su ingreso:

• portador de fijador externo en la tibia izquierda y lesión cutánea extensa en extremidad inferior izquierda, con defecto de cobertura en la zona pretibial (ver anexo 1). Ésta presenta complicaciones en su cicatrización, mostrando áreas de infección y necrosis a su llegada. Esta herida fue cubierta con autoinjertos cutáneos de ambos muslos en un hospital de Polonia. Las zonas dadoras de injerto se encuentran en proceso de cicatrización favorable.
• El paciente desea medicación para dormir, por lo que la noche en que ingresa, administramos lorazepam 1mg.
• Al día siguiente, observamos déficit de higiene, por lo que pedimos colaboración al equipo de Técnicos Auxiliares de Enfermería para realizar lavado exhaustivo e hidratación de la piel, antes de proceder a levantar las curas.

El paciente no relató antecedentes ni tratamiento médico relevantes anteriores al conflicto bélico.

El plan inicial por parte de Traumatología fue solucionar en primer lugar las lesiones cutáneas, para continuar posteriormente con el tratamiento óseo. Se solicitó colaboración con Cirugía Plástica del Hospital Universitario Miguel Servet, el cual hizo seguimiento de las curas de la herida principal (anexo 1) y solicitó un angio-TAC de la extremidad inferior izquierda como parte del preoperatorio.

Traumatología solicitó interconsulta con Anestesia para valoración y realización de preoperatorio, por lo que Enfermería extrajo analítica sanguínea y le realizó electrocardiograma.

Se realizaron también las siguientes pruebas complementarias: Rx tibia y peroné izquierdo, tobillo izquierdo, TAC y angio-TAC de extremidad afectada. Se ha pospuesto la realización de electromiograma hasta resolución por parte de Cirugía Plástica de herida pretibial.

Medicina preventiva, siguiendo el protocolo de nuestro hospital al ingreso de pacientes ucranianos, solicitó un triple frotis y una prueba de quantiferón el día posterior al ingreso, siendo positivo en Klebsiella pneumoniae BLEE, cepa portadora de carbapenemasa y Escherichia coli BLEE, por lo que se iniciaron medidas de aislamiento de contacto. El 23 de enero se repitió el frotis rectal para control epidemiológico, volviendo a aislarse las mismas muestras microbiológicas, por lo que mantuvimos las precauciones establecidas anteriormente.

Contamos además con la colaboración, sin ánimo de lucro, de una Asociación de Ucranianos en Zaragoza, para ayudarnos en la comunicación con este y otros pacientes. Así, el afectado nos refirió dolor en la extremidad afectada, descrito como un dolor “quemante” y “eléctrico”. Se comenzó con tratamiento intravenoso con dexketoprofeno 50 mg, metamizol 1g y Paracetamol 1g alterno cada 4h, siendo efectivo. Debido a repetidas flebitis del catéter venoso periférico, se procedió a cambiar el tratamiento analgésico a vía oral, con Paracetamol y Nolotil alterno cada 8 horas, cubriendo aparentemente las necesidades analgésicas del paciente. Por último, en enero se inició tratamiento con pregabalina (Lyrica 75mg) por orden médica de Traumatología, mejorando la tolerancia del paciente a las curas y la movilización.

El paciente comentó con Enfermería que no dormía bien, por lo que lo comentamos con Traumatología, que hizo interconsulta a Psiquiatría. Este último servicio dejó prescrito lorazepam 1mg a las 23h, debido a problemas para conciliar y mantener el sueño, motivado por pesadillas con flashbacks, pensamientos intrusivos y angustiosos. La psiquiatra comentó en el evolutivo clínico “actualmente presentando un bloqueo emocional, prefiere no profundizar en relatos dolorosos”.

Desde enero, el paciente refirió al equipo de Enfermería molestias en algunas piezas dentales, pero realizaba ingestas adecuadas de dieta basal. Traumatología propuso revisión por Odontología posterior a la resolución por Cirugía Plástica de la herida pretibial.

Fue trasladado al Hospital Universitario Miguel Servet para ingresar el 17 de enero de 2022, para intervención quirúrgica por Cirugía Plástica el 18 de enero de 2022.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

PLAN DE CUIDADOS:

Aplicamos el Modelo de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson para valorar a nuestro paciente, viendo qué alteraciones sufría o qué riesgos tenía de desarrollar respuestas inadaptativas, para concebir objetivos alcanzables por la persona e intervenciones enfermeras adecuadas.

• Necesidad 1: Respiración y circulación. Patrón respiratorio adecuado y hemodinámicamente estable.
• Necesidad 2. Comer y beber adecuadamente. Ingestas adecuadas de dieta basal prescrita, come por sí mismo. Además, come alimentos y bebidas de fuera del centro hospitalario, que traen de la Asociación de Ucranianos antes mencionada.
• Necesidad 3. Eliminar los deshechos corporales. El paciente no sufre de problemas de incontinencia ni eliminación fecal.
• Necesidad 4. Moverse y mantener una buena postura. El paciente necesita de ayuda de muletas para moverse, algunos días permanece en la cama debido al dolor que le acarrean las heridas y las fijaciones. No precisa de barreras durante el sueño para evitar el riesgo de caída.
• Necesidad 5. Dormir y descansar. Refiere que necesita medicación para dormir.
• Necesidad 6. Vestirse y desvestirse. Paciente autónomo.
• Necesidad 7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales. No presenta fiebre, se viste acorde con la temperatura ambiente y la habitación se mantiene entre 21-25º C.
• Necesidad 8. Mantener el cuerpo limpio. Paciente parcialmente dependiente, algunas veces necesita ayuda con la parte de la espalda en momentos de dolor.
• Necesidad 9. Seguridad y prevención de los peligros ambientales. No requiere de medidas extra de seguridad.
• Necesidad 10. Comunicarse. No puede comunicarse en español, pero se solventa con la ayuda del traductor del móvil y traductores de la asociación que están en la planta para intermediar.
• Necesidad 11. Vivir según las creencias. El paciente es muy religioso, practicante con su religión a través de oraciones.
• Necesidad 12. Realización personal. No refiere objetivos profesionales, pero sí nos transmite calma y plenitud cuando pinta.
• Necesidad 13. Participación en actividades recreativas. Antes del aislamiento de contacto, solía hablar con otros compañeros ucranianos ingresados. Actualmente, pinta desde su habitación.
• Necesidad 14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo y salud normales. El paciente intenta aprender palabras en nuestro idioma y pone entusiasmo en conocer más de nuestra cultura.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Una vez organizados los datos y las necesidades del paciente, realizamos el diagnóstico enfermero del paciente utilizando la taxonomía NANDA, encontrando como prioritarios los siguientes diagnósticos enfermeros^1,2,3:

• Riesgo de Infección (0004).
  • NOC. Curación de la herida: por segunda intención (1103).
  • NIC. Cuidados de la piel: zona donante (3582).
• Ansiedad (00146).
  • NOC. Nivel de miedo (1210).
  • NIC. Inquietud (121005).
• Dolor Agudo (00132).
  • NOC. Control del dolor (1605).
  • NIC. Administración de medicación (2300).
• Deterioro de la Integridad tisular (0044).
  • NOC. Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).
  • NIC. Cuidados de las heridas (3660).
• Deterioro de la movilidad física (00085).
  • NOC. Movilidad (0208).
  • NIC. Terapia de ejercicios: movilidad articular (0224).

INTERVENCIÓN Y CUIDADO DE HERIDAS

El paciente presentaba las siguientes heridas:

• Herida principal de guerra de 15-20cm de longitud y 6-7cm de anchura en zona anterolateral derecha de extremidad inferior izquierda (herida pretibial, a partir de ahora “herida 1”). Ver anexo 1.
• Portador de fijador externo a lo largo de la extremidad inferior izquierda, con cuatro fijadores externos (a partir de ahora “pines”).
• Herida de zona dadora de injerto en muslo izquierdo.
• Herida de zona dadora de injerto en muslo derecho.

El día 30 de noviembre a las 23h llegó el paciente proveniente de un hospital habilitado en Polonia por el conflicto bélico. Dada la hora de llegada y el cansancio acumulado del viaje, se decidió desinfectar con esponja de clorhexidina los pines y no intervenir en las heridas hasta el día siguiente, para fomentar descanso nocturno.

De este modo, el 1 de diciembre, se comenzó a levantar los apósitos y nos encontramos:

• En herida número 1, vista de frente presentaba zonas de pérdida de tejido cutáneo externo con tejido de granulación abundante intercalado con partes de tejido necrótico. Fibrina y esfacelos en toda su superficie. Bordes engrosados y piel perilesional macerada. No presentaba mal olor ni signos de infección, solo se presumía colonización. Exudado moderado. Se trataba de un injerto que en primer tiempo fracasó, habiéndose realizado de nuevo (obteniéndose tejido dador de ambos muslos). A la espera de intervención quirúrgica, se decidió la siguiente pauta de cura:
  • desbridamiento con cureta de tejido necrótico y fibrina.
  • Iruxol Mono en restos de fibrina y tejido esfacelado.
  • cubrir tejido de granulación con Mepitel malla de silicona y almohadillar con compresas;
  • vendaje de sujeción con venda de algodón y venda cohesiva.

Se pautó la cura cada 48 h, para dejar actuar los productos aplicados (ver anexo 1, al final del artículo).

• Los pines no presentaban signos de infección, así que se desinfectaron con clorhexidina alcohólica al 2% y se colocó alrededor gasa para proteger la piel. Se pautó la cura cada 48h.
• La herida de zona dadora de injerto de muslo izquierdo presentaba lecho en tejido de granulación, con la piel perilesional descamada y escaso exudado seroso. Se aplicó pomada de blastoestimulina y se cubrió con Mepitel (para favorecer epitelización), compresas y Omnifix adhesivo. Se estableció la cura cada 48h.
• La herida de zona dadora de injerto de muslo derecho presentaba lecho epitelial, con piel perilesional sana y sin exudado. Se aplicó pomada Furacín y se cubrió con Mepitel, compresas y Omnifix adhesivo. Se decidió curar cada 48h.

Inicialmente, se precisaban dos enfermeras y aproximadamente una hora para realizar estas curas, con el consiguiente dolor e incomodidad del paciente. En tres semanas, mejoró la tolerancia del paciente con la medicación y fueron evolucionando positivamente las heridas, especialmente las zonas dadoras de injerto de los muslos, consiguiendo reducir el tiempo de cura a 40-45 minutos.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

• Este caso clínico pone de manifiesto la importancia de los cuidados holísticos y el trabajo interdisciplinar, para la consecución de los objetivos clínicos, la resolución de las necesidades del paciente y el alcance de su bienestar.
• El plan de cuidados enfermero, que incluía actividades enfermeras y de técnicos auxiliares, consiguió complementar el tratamiento médico y mejorar la estancia hospitalaria del paciente.
• El correcto manejo de la herida, del dolor y otras medicaciones, consiguió disminuir el tiempo de curas, mejorar el estado de ánimo del paciente y mejorar la calidad del sueño.
• El paciente, que ingresó siendo poco comunicador y con déficit de cuidados personales, consiguió interiorizar la necesidad de actividades de autocuidado mientras estaba fuera del conflicto bélico, e incluso tuvo cierto desarrollo personal, volviendo a pintar como a él le gustaba. Consiguió sonreír en ocasiones, intentando hablar en nuestro idioma.
• Queda pendiente revalorar al paciente a la vuelta de la intervención quirúrgica de Cirugía Plástica de la herida pretibial, así que seguiremos la misma metodología de trabajo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Kamitsuru S, Herdman H. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 11th ed.: Elsevier; 2018-2020.
2. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5th ed.: Elsevier; 2014.
3. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de Enfermería (NIC). 6th ed.: Elsevier; 2014.

ANEXOS

Anexo 1: herida principal de guerra, de 15-20cm de longitud y 6-7cm de anchura en zona anterolateral derecha de extremidad inferior izquierda (herida pretibial).

Esta fotografía fue tomada el 1 de diciembre de 2022, previo consentimiento del paciente, durante la cura. Archivo prestado por la autora del artículo Mª Estrella Ayala Navarro.