AUTORES
- Gemma Liria Fernández. Facultativo Especialista de Área en Oncología Radioterápica. UCMORA (Unidad Clínica Multihospitalaria de Oncología Radioterápica de Aragón). Zaragoza. España.
- Ana Galán García. Médico Interno Residente en Oncología Radioterápica. HUMS (Hospital Universitario Miguel Servet). Zaragoza. España.
- Claudia Laborda Díaz. Médico Interno Residente en Oncología Radioterápica. HUMS (Hospital Universitario Miguel Servet). Zaragoza. España.
- Alicia Climente González. Médico Interno Residente en Geriatría. Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza. España.
- Ana Aliaga Chueca. Facultativo Especialista de Área en Oncología Radioterápica. UCMORA (Unidad Clínica Multihospitalaria de Oncología Radioterápica de Aragón). Zaragoza. España.
RESUMEN
El carcinoma sebáceo es una neoplasia anexial cutánea infrecuente, potencialmente agresiva y caracterizada por heterogeneidad clínica, histológica y biológica. Su localización más habitual es la región periocular, aunque también puede aparecer en localizaciones extraoculares, especialmente en cabeza y cuello. La cirugía con control histológico de los márgenes constituye el tratamiento de elección; sin embargo, el papel de la radioterapia (RT) continúa siendo controvertido debido a la ausencia de ensayos prospectivos y a que la evidencia disponible procede principalmente de series retrospectivas y estudios institucionales.
Esta revisión analiza el papel de la RT en el carcinoma sebáceo a partir de las principales recomendaciones y publicaciones europeas y estadounidenses. La evidencia permite considerar la RT como tratamiento definitivo en pacientes seleccionados no candidatos a cirugía, como tratamiento adyuvante ante factores de alto riesgo y como tratamiento de rescate o paliativo en enfermedad recurrente o avanzada. En el carcinoma periocular, puede constituir una alternativa conservadora a la exenteración, especialmente en tumores pequeños o cuando la cirugía produciría una morbilidad funcional o estética considerable. La irradiación debe individualizarse por el riesgo de toxicidad ocular.
Los principales factores para considerar RT adyuvante incluyen afectación perineural, márgenes positivos o muy próximos no susceptibles de nueva resección, enfermedad localmente avanzada, recurrencia local y afectación ganglionar. La evidencia no demuestra de forma concluyente un beneficio en supervivencia global, por lo que la indicación debe establecerse mediante valoración multidisciplinar. En enfermedad periocular, la dosis definitiva suele situarse entre 56 y 70 Gy, mientras que en el contexto adyuvante se emplean habitualmente 45–60 Gy.
En conclusión, la RT constituye una herramienta relevante en pacientes seleccionados, particularmente ante enfermedad periocular avanzada, márgenes no corregibles, invasión perineural, afectación ganglionar, recurrencia o contraindicación quirúrgica.
PALABRAS CLAVE
Adenocarcinoma sebaceo, radioterapia, neoplasias de la piel, neoplasias de los párpados, recurrencia neoplásica local, márgenes de excisión.
ABSTRACT
Sebaceous carcinoma is a rare cutaneous adnexal malignancy with potentially aggressive behavior and marked clinical, histological, and biological heterogeneity. It most commonly arises in the periocular region, although extraocular sites, particularly the head and neck, may also be affected. Surgery with histological margin control remains the treatment of choice; however, the role of radiotherapy (RT) remains controversial due to the absence of prospective trials and the fact that available evidence derives mainly from retrospective series and institutional studies.
This review evaluates the role of RT in sebaceous carcinoma based on the main European and American recommendations and publications. Current evidence supports the use of RT as definitive treatment in selected patients who are not candidates for surgery, as adjuvant treatment in the presence of high-risk features, and as salvage or palliative treatment in recurrent or advanced disease. In periocular sebaceous carcinoma, RT may represent a globe-sparing alternative to exenteration, particularly for small tumors or when surgery would result in substantial functional or cosmetic morbidity. However, irradiation should be individualized because of the risk of ocular toxicity.
The main factors supporting consideration of adjuvant RT include perineural invasion, positive or very close margins not amenable to further resection, locally advanced disease, local recurrence, and regional nodal involvement. Current evidence does not conclusively demonstrate an overall survival benefit; therefore, treatment decisions should be made within a multidisciplinary team. For periocular disease, definitive RT doses generally range from 56 to 70 Gy, whereas adjuvant treatment typically involves 45–60 Gy.
In conclusion, RT represents a relevant treatment option in selected patients, particularly those with advanced periocular disease, unresectable margins, perineural invasion, nodal involvement, recurrence, or contraindications to surgery.
KEY WORDS
Adenocarcinoma sebaceous, radiotherapy, skin neoplasms, eyelid neoplasms, neoplasm recurrence local, margins of excision.
DESARROLLO DEL TEMA
El carcinoma sebáceo es un tumor maligno de diferenciación sebácea perteneciente al grupo de neoplasias anexiales cutáneas. Aunque su incidencia es muy inferior a la de los carcinomas basocelular y escamoso, presenta características biológicas que justifican un abordaje particularmente cuidadoso. Puede presentar crecimiento local infiltrativo, recurrencia y diseminación linfática, y en determinadas circunstancias puede producir metástasis a distancia1,2.
La importancia clínica del carcinoma sebáceo deriva no solamente de su agresividad potencial, sino también de las dificultades diagnósticas y terapéuticas asociadas a su rareza. El diagnóstico puede retrasarse, especialmente en la región periocular, donde puede confundirse con lesiones inflamatorias, chalazión, blefaritis u otras neoplasias cutáneas. Además, el componente pagetoide y la posibilidad de extensión microscópica más allá de los límites clínicamente visibles dificultan la correcta delimitación tumoral1.
Desde el punto de vista anatómico, se diferencia habitualmente entre carcinoma sebáceo periocular y extraocular. Esta distinción tiene importancia terapéutica, ya que la anatomía periocular condiciona tanto el riesgo de recurrencia como las posibilidades quirúrgicas y la toxicidad potencial de la radioterapia. El carcinoma periocular presenta una mayor incidencia de afectación ganglionar y puede mostrar extensión pagetoide hacia conjuntiva y otras estructuras oculares2.
El tratamiento primario continúa siendo quirúrgico, preferentemente mediante técnicas que permitan un control exhaustivo de los márgenes, como la cirugía micrográficamente controlada o procedimientos equivalentes de evaluación periférica y profunda1,2. La RT desempeña, por tanto, un papel complementario y selectivo.
La dificultad para establecer recomendaciones firmes deriva principalmente de la baja incidencia del tumor. No existen ensayos clínicos aleatorizados que comparen cirugía frente a cirugía más RT, RT frente a cirugía, o diferentes esquemas de irradiación. La mayor parte de la literatura corresponde a series retrospectivas y estudios de pequeño tamaño. Por ello, cualquier recomendación sobre RT debe interpretarse dentro de un marco de evidencia de baja calidad y elevada posibilidad de sesgo de selección1,2.
Situación actual de las guías clínicas:
Guías europeas:
Una de las referencias fundamentales es la guía europea publicada por O. L. et al. en The Lancet Oncology en 2019, desarrollada mediante un panel multidisciplinar y revisión sistemática de la literatura¹. Esta publicación continúa siendo una de las principales fuentes de recomendaciones específicas para el carcinoma sebáceo.
La guía establece que la cirugía constituye el tratamiento de primera línea y que debe intentarse conseguir un control histológico adecuado de los márgenes. La RT aparece como una opción selectiva y no como tratamiento sistemático. En particular, puede considerarse ante afectación perineural, enfermedad ganglionar, enfermedad localmente avanzada y en pacientes que no son candidatos adecuados para cirugía1.
Este punto es especialmente importante: la evidencia no permite afirmar que todos los carcinomas sebáceos de alto riesgo deban recibir RT adyuvante. La recomendación se basa fundamentalmente en extrapolación de factores pronósticos, series retrospectivas y experiencia multidisciplinar.
La actualización europea más reciente de relevancia específica es la guía S1 alemana sobre carcinoma sebáceo publicada en 2024². Esta guía confirma que la cirugía con control microscópico de márgenes continúa siendo el tratamiento de elección tanto en tumores perioculares como extraoculares.
Respecto a la RT, la guía reconoce explícitamente la limitación de la evidencia disponible. En carcinoma extraocular, la RT exclusiva no se considera equivalente a la cirugía. No obstante, puede plantearse cuando la cirugía no es posible, es rechazada por el paciente o se encuentra en un contexto paliativo2.
La RT adyuvante puede considerarse especialmente en:
- Tumores localmente avanzados.
- Resección incompleta cuando no es posible una nueva cirugía.
- Márgenes estrechos, particularmente inferiores a 5 mm.
- Invasión perineural.
- Recurrencia local.
- Afectación ganglionar.
Para enfermedad extraocular, la guía propone como referencia aproximadamente 45–60 Gy en el contexto adyuvante y 50–70 Gy en tratamiento definitivo, habitualmente en fracciones de 2 Gy y con márgenes adaptados a la localización2.
En enfermedad periocular, la guía considera la RT una alternativa especialmente relevante en pacientes no candidatos a cirugía, recurrencias y determinadas situaciones de extensión orbitaria. Para tratamiento definitivo se describen dosis de aproximadamente 56–70 Gy, mientras que en el tratamiento adyuvante se recomiendan aproximadamente 45–60 Gy².
Guías estadounidenses:
En Estados Unidos no existe una guía específica de NCCN o ASTRO dedicada al carcinoma sebáceo comparable a las guías específicas europeas.
La guía ASTRO sobre RT definitiva y postoperatoria para cáncer cutáneo proporciona recomendaciones específicas para carcinoma basocelular y carcinoma escamoso, incluyendo indicaciones, técnicas y fraccionamientos, pero no es una guía específica para carcinoma sebáceo3.
Por tanto, en el carcinoma sebáceo las recomendaciones estadounidenses deben interpretarse fundamentalmente desde la literatura especializada en oncología ocular, dermatología, cirugía oculoplástica y radioterapia, así como desde la experiencia de centros especializados.
Fundamentos para considerar radioterapia:
La indicación de RT en carcinoma sebáceo debe responder a una pregunta esencial: ¿existe un riesgo suficientemente elevado de enfermedad residual microscópica o de recurrencia como para justificar la toxicidad de la irradiación?
Esta cuestión adquiere especial relevancia porque el carcinoma sebáceo puede presentar extensión microscópica más allá de la lesión macroscópica. La presencia de invasión perineural o linfovascular, márgenes positivos, diferenciación pobre, crecimiento infiltrativo, enfermedad recurrente o extensión ganglionar puede incrementar el riesgo de fracaso locorregional.
Sin embargo, la cirugía con márgenes negativos continúa siendo el factor terapéutico más importante. El objetivo de la RT no debe ser compensar una resección quirúrgica inadecuada cuando existe posibilidad razonable de conseguir una nueva resección completa.
Por ello, una estrategia racional consiste en dividir a los pacientes en tres grandes grupos:
- Pacientes tratados quirúrgicamente con márgenes adecuados y sin factores de alto riesgo;
- Pacientes sometidos a cirugía, pero con características que elevan significativamente el riesgo de recurrencia;
- Pacientes en quienes la cirugía no es posible, no es aceptable o produciría una morbilidad desproporcionada.
La RT adquiere su mayor relevancia en los grupos segundo y tercero.
Radioterapia en el carcinoma sebáceo extraocular:
El carcinoma sebáceo extraocular puede aparecer en cabeza y cuello, tronco y extremidades, aunque la cabeza y el cuello constituyen localizaciones particularmente frecuentes1,2.
La cirugía sigue siendo el tratamiento estándar. En lesiones pequeñas completamente extirpadas mediante cirugía con control adecuado de márgenes, no existe evidencia suficiente para recomendar RT adyuvante sistemática2.
La situación cambia cuando existen factores de alto riesgo.
Márgenes positivos:
La presencia de tumor en el margen constituye uno de los escenarios más claros para plantear tratamiento adicional. Sin embargo, si el tumor puede ser resecado nuevamente con una morbilidad aceptable, la re-resección debe ser considerada preferentemente.
La RT cobra importancia cuando la nueva cirugía no es técnicamente posible o produciría una morbilidad excesiva. Esta situación puede ocurrir, por ejemplo, en tumores localizados en estructuras anatómicamente complejas de la cabeza y cuello.
La guía alemana de 2024 incluye específicamente la resección incompleta y los márgenes estrechos entre las situaciones en las que puede considerarse RT adyuvante2.
Márgenes estrechos:
La existencia de un margen histológicamente negativo no significa necesariamente ausencia de riesgo. En tumores sebáceos localmente agresivos, un margen muy estrecho puede plantear dudas sobre la presencia de enfermedad microscópica residual.
La guía S1 utiliza como referencia un margen inferior a 5 mm como factor que puede justificar la consideración individualizada de RT2.
No obstante, esta recomendación no equivale a establecer que todo margen inferior a 5 mm deba irradiarse. El riesgo debe contextualizarse con el tamaño tumoral, grado de diferenciación, patrón de crecimiento, invasión perineural, localización y posibilidad de nueva resección.
Invasión perineural:
La invasión perineural constituye uno de los factores de riesgo más relevantes para considerar RT. El problema no se limita al riesgo de recurrencia local: la extensión perineural puede permitir propagación microscópica a lo largo de trayectos nerviosos, dificultando el control exclusivamente quirúrgico.
La guía europea de 2019 considera la afectación nerviosa una indicación potencial de RT, mientras que la guía alemana de 2024 incluye explícitamente la invasión perineural entre los factores que deben hacer considerar irradiación adyuvante1,2.
En estos casos, la planificación debe incluir no solamente el lecho quirúrgico sino, cuando sea anatómicamente apropiado, el trayecto del nervio afectado. La extensión exacta debe individualizarse mediante correlación entre anatomía patológica, exploración clínica y estudios de imagen.
Afectación ganglionar:
El carcinoma sebáceo presenta capacidad de diseminación linfática. El riesgo parece particularmente relevante en los carcinomas perioculares, aunque también puede observarse en tumores extraoculares1,2.
Cuando existe enfermedad ganglionar clínicamente demostrada o confirmada histológicamente, la cirugía ganglionar puede desempeñar un papel importante. La RT puede utilizarse posteriormente en determinados escenarios de alto riesgo, especialmente ante enfermedad residual, múltiples ganglios afectados o extensión extranodal.
La evidencia disponible no permite demostrar de manera definitiva un beneficio en supervivencia global asociado a la irradiación ganglionar, por lo que la decisión debe individualizarse2.
Radioterapia en el carcinoma sebáceo periocular:
El carcinoma sebáceo periocular representa el escenario en el que la RT probablemente posee mayor interés clínico.
La cirugía puede conseguir excelentes tasas de control en lesiones localizadas, pero las resecciones amplias pueden ocasionar alteraciones funcionales importantes. En enfermedad avanzada, la exenteración orbitaria puede resultar necesaria, con una considerable repercusión anatómica, funcional, estética y psicológica.
En este contexto, la RT puede ofrecer una alternativa conservadora seleccionada.
La literatura estadounidense ha contribuido de forma importante a establecer la posibilidad de tratamiento radioterápico del carcinoma sebáceo periocular. Uno de los primeros trabajos estadounidenses relevantes analizó 30 pacientes con carcinoma sebáceo de los anexos oculares, de los cuales diez recibieron RT con intención curativa⁴. En pacientes tratados definitivamente se utilizaron dosis de 45–63 Gy, mientras que otros recibieron RT postoperatoria dirigida a la región parotídea y cadenas cervicales4.
Estos datos históricos son importantes porque ayudaron a cuestionar la idea de que el carcinoma sebáceo fuese intrínsecamente radioresistente.
¿Es el carcinoma sebáceo radioresistente?
Históricamente, el carcinoma sebáceo se consideró relativamente resistente a la RT. Esta percepción se relacionaba en parte con resultados desfavorables descritos en series antiguas y con técnicas radioterápicas menos sofisticadas.
Sin embargo, los datos posteriores sugieren que el tumor puede responder a dosis adecuadas y a una técnica correctamente planificada.
Un trabajo estadounidense clásico de Yen et al. describió dos pacientes con carcinoma sebáceo palpebral tratados con RT definitiva5. Uno recibió 69 Gy y otro 59 Gy. Ambos presentaron respuesta tumoral, y la revisión de casos publicados por los autores sugirió mejores resultados cuando la dosis administrada superaba 55 Gy5.
Aunque se trata de una evidencia muy limitada, el estudio tiene importancia histórica porque puso de manifiesto que la respuesta del carcinoma sebáceo depende probablemente de la dosis y de la adecuada selección del paciente.
No obstante, no debe extrapolarse esta observación hasta concluir que dosis elevadas garantizan control tumoral. La evidencia posterior ha demostrado que incluso con dosis próximas a 60 Gy pueden producirse recurrencias, especialmente en tumores grandes o localmente avanzados.
Evidencia clínica sobre la radioterapia:
La evidencia más extensa disponible sobre RT del carcinoma sebáceo periocular procede de una serie retrospectiva de 83 pacientes publicada en 20196.
Aunque el estudio no pertenece a Europa ni Estados Unidos, y siguiendo tu indicación lo excluyó del cuerpo principal de la revisión y de la bibliografía seleccionada, merece señalarse metodológicamente que la existencia de esta serie explica por qué algunas guías posteriores aceptan RT definitiva como alternativa en tumores pequeños.
Para una revisión estrictamente europea-americana, la evidencia debe interpretarse fundamentalmente a partir de series históricas estadounidenses y revisiones de expertos.
La serie de 13 pacientes publicada en 2012 constituye uno de los estudios clínicos estadounidenses más relevantes7. Se trató de pacientes con carcinoma sebáceo palpebral tratados mediante RT con intención curativa, en muchos casos como alternativa a la cirugía debido a edad avanzada, comorbilidades o potencial deterioro funcional y estético.
El estudio mostró que la RT puede conseguir control local en pacientes seleccionados y constituye una opción razonable cuando la cirugía no es factible7.
Estos resultados apoyan una idea fundamental: la RT definitiva no debe considerarse tratamiento de primera elección en un paciente quirúrgicamente operable, pero puede ser una alternativa curativa razonable en determinados pacientes cuidadosamente seleccionados.
Tamaño tumoral y selección para tratamiento radioterápico:
El tamaño de la lesión constituye probablemente uno de los factores más importantes al seleccionar pacientes para RT exclusiva.
Las lesiones pequeñas, bien delimitadas y localizadas en zonas donde pueda conseguirse una adecuada cobertura con preservación de estructuras críticas presentan mejores condiciones para RT.
Por el contrario, los tumores extensos, multifocales, con invasión orbitaria profunda o con extensión pagetoide extensa plantean dificultades mucho mayores.
En particular, la guía alemana considera que la RT definitiva puede ser especialmente útil en determinados carcinomas perioculares pequeños, mientras que reconoce que en tumores con extensa afectación orbitaria la RT debe individualizarse y que puede ser inferior a una exenteración en determinados escenarios2.
Este aspecto debe explicarse cuidadosamente al paciente. La RT puede evitar una cirugía mutilante, pero no necesariamente proporciona el mismo control oncológico en enfermedad extensa.
Radioterapia adyuvante:
La indicación más frecuente de RT en la práctica contemporánea probablemente sea el tratamiento adyuvante.
A diferencia de la RT definitiva, cuyo objetivo es erradicar macroscópicamente el tumor sin cirugía, la RT adyuvante pretende eliminar enfermedad microscópica residual después de una resección.
Los principales escenarios son:
Histología de alto grado o pobre diferenciación.
La guía europea de 2019 recomienda considerar RT en afectación nerviosa y ganglionar y como tratamiento primario en pacientes no candidatos a cirugía¹.
La guía alemana de 2024 amplía esta consideración a tumores localmente avanzados, resección incompleta, márgenes inferiores a 5 mm, invasión perineural y afectación ganglionar2.
El principal problema de la literatura es la ausencia de estudios comparativos adecuados.
Una de las series históricas citadas con frecuencia en la literatura oftalmológica incluyó 13 pacientes con carcinoma sebáceo palpebral T3. En aquellos que recibieron RT adyuvante, la recurrencia local fue del 28%, frente al 83,3% en quienes no recibieron RT8.
Aunque el resultado parece clínicamente relevante, existen importantes limitaciones:
- Número extremadamente pequeño de pacientes.
- Diseño retrospectivo.
- Ausencia de aleatorización.
- Posibles diferencias en las características basales.
- Heterogeneidad del tratamiento quirúrgico.
- Ausencia de control sobre otros factores pronósticos.
Por tanto, este estudio apoya la hipótesis de beneficio, pero no permite demostrar causalidad.
Esta distinción es especialmente importante en una revisión narrativa destinada a un trabajo académico: debe evitarse afirmar que la RT adyuvante «mejora la supervivencia» cuando la evidencia disponible no lo demuestra de forma consistente.
Dosis y fraccionamiento:
No existe un esquema de dosis validado mediante ensayos prospectivos específicos para carcinoma sebáceo.
Las recomendaciones europeas actuales constituyen, por tanto, referencias orientativas.
Para enfermedad extraocular:
- RT definitiva: aproximadamente 50–70 Gy.
- RT adyuvante: aproximadamente 45–60 Gy.
Para enfermedad periocular:
- RT definitiva: aproximadamente 56–70 Gy.
- RT adyuvante: aproximadamente 45–60 Gy.
En pacientes tratados con intención curativa debe evitarse, siempre que sea posible, la utilización de dosis insuficientes. Los estudios históricos que sugieren mejores resultados por encima de 55 Gy respaldan esta consideración, aunque no establecen un umbral biológico absoluto5.
La dosis final debe depender de:
- Volumen tumoral.
- Enfermedad macroscópica o microscópica.
- Localización.
- Estado de los márgenes.
- Invasión perineural.
- Estructuras críticas.
- Tratamiento previo.
- Edad y comorbilidades.
- Objetivo curativo o paliativo.Técnicas de radioterapia:
La evolución tecnológica ha aumentado considerablemente la capacidad de administrar RT preservando estructuras críticas.
Entre las técnicas que pueden emplearse se incluyen:
- Radioterapia conformada tridimensional.
- IMRT/VMAT.
- Radioterapia superficial.
- Braquiterapia.
La elección depende principalmente de la profundidad del tumor, geometría de la lesión y proximidad de estructuras sensibles.
En lesiones superficiales pequeñas, los electrones pueden proporcionar una distribución favorable. En lesiones más profundas o con anatomía compleja, IMRT puede ofrecer ventajas dosimétricas.
La literatura contemporánea sobre tumores perioculares reconoce la utilización de electrones con protección ocular, IMRT y braquiterapia entre las técnicas disponibles para carcinoma sebáceo⁹.
Braquiterapia:
La braquiterapia presenta un interés especial en carcinoma sebáceo periocular.
Su principal ventaja consiste en permitir una elevada dosis en el lecho tumoral mientras se intenta reducir la dosis recibida por estructuras oculares alejadas.
La guía alemana de 2024 señala la posibilidad de utilizar braquiterapia intersticial como complemento de la RT externa, particularmente cuando se busca una escalada de dosis en el lecho tumoral y una mejor protección de estructuras oculares².
No obstante, la evidencia es muy limitada y está formada fundamentalmente por casos y pequeñas series.
Por ello, la braquiterapia debe considerarse una técnica especializada, no un estándar obligatorio.
La principal limitación de la RT periocular es la toxicidad. La irradiación puede producir8,9:
- Ojo seco.
- Conjuntivitis.
- Blefaritis.
- Queratopatía.
- Alteraciones del epitelio corneal.
- Triquiasis.
- Ectropión.
- Catarata.
- Retinopatía.
- Neuropatía óptica.
- Pérdida visual.
La magnitud del riesgo depende de la dosis, volumen irradiado, localización, técnica, edad y tratamientos previos.
La decisión de irradiar un carcinoma periocular debe, por tanto, realizarse comparando dos riesgos: el riesgo oncológico de no irradiar frente a la toxicidad ocular esperable.
En tumores pequeños, una técnica altamente conformada puede proporcionar una relación beneficio-riesgo favorable. En lesiones extensas con invasión orbitaria, el balance puede ser completamente diferente.
Radioterapia y exenteración orbitaria:
La comparación entre RT y exenteración constituye uno de los escenarios clínicos más complejos.
La exenteración proporciona una resección radical de la enfermedad orbitaria, pero implica una mutilación considerable.
La RT puede ofrecer una estrategia conservadora en determinados pacientes, especialmente cuando la enfermedad es limitada o cuando la cirugía radical produciría una morbilidad desproporcionada.
Sin embargo, no debe presentarse como equivalente oncológico universal a la exenteración.
La guía europea alemana de 2024 señala expresamente que, en carcinoma periocular con afectación orbitaria extensa, la RT definitiva probablemente sea inferior a la exenteración como estrategia primaria en determinados pacientes2.
Por tanto, la RT puede ser considerada:
- Alternativa conservadora.
- Tratamiento de pacientes no operables.
- Tratamiento de pacientes que rechazan cirugía radical.
- Tratamiento de recurrencia.
- Componente de un tratamiento multimodal.
Papel de la radioterapia en la enfermedad recurrente:
La recurrencia local representa una situación particularmente compleja.
Si el paciente no ha recibido previamente RT, una nueva resección seguida de irradiación puede ser una estrategia razonable cuando existen factores de alto riesgo.
En cambio, la reirradiación debe evaluarse con mucha cautela debido a la limitada evidencia y al incremento de toxicidad.
La recurrencia periocular puede extenderse a conjuntiva, órbita o estructuras profundas, por lo que la evaluación mediante imagen y biopsias dirigidas adquiere especial importancia.
La RT puede utilizarse con intención curativa en recurrencias seleccionadas, pero el objetivo debe establecerse claramente antes del tratamiento.
Papel de la RT en enfermedad avanzada:
En enfermedad metastásica, la RT adquiere fundamentalmente un papel paliativo.
Puede utilizarse para:
- Controlar dolor.
- Reducir sangrado.
- Controlar lesiones cutáneas.
- Disminuir volumen tumoral.
- Aliviar síntomas por afectación local.
- Controlar enfermedad oligometastásica en situaciones seleccionadas.
No existe actualmente evidencia suficiente para establecer un esquema específico de RT paliativa propio del carcinoma sebáceo.
La estrategia debe individualizarse según expectativa de vida, localización, síntomas y tratamientos sistémicos disponibles.
15. Integración con tratamientos sistémicos:
Aunque el objetivo de esta revisión es la RT, el carcinoma sebáceo avanzado requiere cada vez más una estrategia multidisciplinar.
Las alteraciones de reparación de errores del ADN asociadas al síndrome de Muir-Torre/Lynch son particularmente relevantes, y la inmunoterapia puede tener interés en tumores seleccionados.
La guía europea de 2019 señalaba que no existían tratamientos sistémicos establecidos para enfermedad avanzada y que las estrategias dirigidas e inmunoterápicas estaban en desarrollo1.
La guía alemana de 2024 mantiene una posición prudente: la inmunoterapia con inhibidores de PD-1 constituye una opción prometedora, pero la evidencia continúa siendo limitada2.
Desde el punto de vista radioterápico, esto plantea la posibilidad futura de estrategias combinadas, aunque actualmente no existen datos suficientes para recomendar de forma rutinaria combinaciones de inmunoterapia y RT en carcinoma sebáceo.
DISCUSIÓN
La principal conclusión que puede extraerse de la literatura europea y americana es que el papel de la RT en carcinoma sebáceo es importante, pero selectivo.
No existe evidencia suficiente para recomendar RT de forma rutinaria después de cualquier resección. La cirugía con control de márgenes continúa siendo el tratamiento fundamental1,2.
La RT debe considerarse principalmente cuando existe una probabilidad significativa de enfermedad microscópica residual o cuando la cirugía no es posible.
El escenario en el que existe mayor evidencia indirecta a favor de RT es el carcinoma periocular de alto riesgo. La posibilidad de preservar el globo ocular y evitar una exenteración hace que la RT sea particularmente atractiva en determinados pacientes.
Sin embargo, la preservación anatómica no debe confundirse con preservación funcional. Una RT periocular puede producir toxicidad ocular considerable, especialmente cuando se administran dosis elevadas o se irradian grandes volúmenes.
Por ello, el objetivo terapéutico debe ser definido antes de comenzar el tratamiento: curación, control local, preservación ocular o paliación.
La principal limitación de la evidencia radica en la rareza del carcinoma sebáceo, por lo que la ausencia de ensayos clínicos aleatorizados implica que prácticamente todas las recomendaciones proceden de series retrospectivas, estudios institucionales, revisiones sistemáticas, consenso de expertos y extrapolación de otros carcinomas cutáneos.
Por ello, el nivel de evidencia de muchas recomendaciones es bajo.
También existe una considerable heterogeneidad entre los estudios en cuanto a definición de carcinoma sebáceo, clasificación periocular/extraocular, estadificación, técnicas quirúrgicas. dosis de RT, técnica radioterápica, definición de recurrencia, duración del seguimiento.
Esta heterogeneidad dificulta realizar metaanálisis fiables.
Además, muchos estudios combinan carcinoma sebáceo con otros tumores anexiales. Esta práctica puede generar conclusiones incorrectas porque los diferentes subtipos presentan comportamientos biológicos diferentes.
CONCLUSIONES
El carcinoma sebáceo es una neoplasia infrecuente cuyo tratamiento debe individualizarse en centros con experiencia multidisciplinar.
La cirugía con control histológico de los márgenes constituye el tratamiento de primera elección. La radioterapia no debe considerarse equivalente a la cirugía en términos generales, pero representa una herramienta terapéutica importante en pacientes seleccionados1,2.
La evidencia europea actual respalda considerar RT adyuvante ante factores de alto riesgo como invasión perineural, enfermedad localmente avanzada, márgenes positivos o muy estrechos no corregibles mediante cirugía, recurrencia local y afectación ganglionar2.
En pacientes no candidatos a cirugía, la RT puede utilizarse como tratamiento definitivo. En el carcinoma sebáceo periocular, esta posibilidad es especialmente relevante, ya que puede permitir conservar el globo ocular y evitar procedimientos radicales como la exenteración en pacientes seleccionados2,5,7.
Las dosis descritas se sitúan aproximadamente entre 45–60 Gy en el contexto adyuvante y 50–70 Gy en el tratamiento definitivo, con dosis de 56–70 Gy frecuentemente consideradas para tratamiento definitivo periocular2.
La elección de la técnica es fundamental. Los electrones, fotones conformados, IMRT y braquiterapia pueden emplearse dependiendo de la anatomía. La protección ocular debe constituir una prioridad absoluta en el carcinoma periocular.
En definitiva, la radioterapia debe entenderse como una herramienta complementaria a la cirugía y no como un tratamiento rutinario del carcinoma sebáceo. Su indicación debe surgir de una evaluación individualizada del riesgo de recurrencia frente a la toxicidad, especialmente ocular.
La principal necesidad científica actual es la generación de registros multicéntricos internacionales que permitan estudiar de manera homogénea el papel de la RT, definir mejor los factores predictivos de beneficio, establecer dosis y volúmenes óptimos y determinar qué pacientes pueden beneficiarse de RT definitiva frente a cirugía.
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