Patogenia y tratamiento de la psoriasis. Artículo monográfico

AUTORES

1. Andra Maria Dreghiciu. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
2. Paula Villanueva Vera. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
3. Raquel Cambrón Blanco. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
4. Clara Úbeda Catalán. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
5. María Porras Rodrigo. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
6. Elena Luna Tolosa. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La psoriasis es una de las enfermedades inflamatorias de la piel, con carácter no contagioso, más frecuentes a nivel mundial. Afecta a todas las edades y a ambos sexos. Aunque generalmente se asocia la psoriasis con un problema meramente cutáneo y estético, en realidad está relacionada con numerosas comorbilidades que comprometen la salud y el bienestar de los afectados.

Gracias a los nuevos avances en investigación, cada vez disponemos de más opciones de tratamiento; tanto a nivel tópico como a nivel sistémico con terapias innovadoras. No debemos olvidar que en la mayoría de los casos, el tratamiento puede ser iniciado por el médico de cabecera en el centro de salud sin necesidad de retrasar la atención al paciente hasta ser visto por un especialista.

El objetivo principal debe ser, en todos los casos, mejorar la calidad de vida de los pacientes qué desafortunadamente se ve mermada tanto a nivel de salud física como mental.

PALABRAS CLAVE

Psoriasis, etiología, tratamiento, patogenia.

ABSTRACT

Psoriasis is one of the most common non-contagious inflammatory skin diseases worldwide. It affects all ages and both sexes. Although psoriasis is generally associated with a merely skin and aesthetic problem, it is actually related to numerous comorbidities that compromise the health and well-being of those affected.

Due to new advances in research, we increasingly have more treatment options; both topical and systemic level with innovative therapies. We must not forget that in most cases, treatment can be started by the primary health care providers without the need to delay the patient care until seen by a specialist.

The main objective should be, in all cases, to improve the quality of life of patients, which unfortunately is diminished both at the level of physical and mental health.

KEY WORDS

Psoriais, etiology, treatment, pathogeny.

DESARROLLO DEL TEMA

La psoriasis es definida como una enfermedad inflamatoria y crónica de la piel regulada por el sistema inmunitario y con afectación multisistémica que puede tener como etiología factores genéticos y ambientales entre otros^1-7.

Aunque principalmente afecta a nivel cutáneo y ungueal, también puede derivar y tener impacto sobre otros órganos y también sobre las articulaciones (artritis psoriásica)^2-6,8.

Es una enfermedad papuloescamosa cuya presentación cutánea, distribución, evolución y gravedad tienen una gran variabilidad de una persona a otra⁸. Principalmente se manifiesta con la aparición de placas eritematosas, descamativas e induradas⁵ en diferentes regiones del cuerpo, siendo este el resultado de una proliferación excesiva de las células epidérmicas acompañadas de signos inflamatorios de carácter autoinmune⁷.

La psoriasis es una de las enfermedades dermatológicas más frecuentes a nivel mundial, la OMS la clasifica dentro de las 10 enfermedades de la piel con mayor prevalencia (alrededor del 2% de la población mundial)^1-4.

A pesar de que puede aparecer a cualquier edad y afectar a ambos sexos, se han descrito ciertas diferencias en función de la región geográfica, raza y etnia, factores genéticos y medioambientales^1-4,6,8.

En correlación con varios estudios, se ha descrito una edad de inicio bimodal^2-8 de la patología con dos picos principales de aparición: el primero entre los 15-20 años y el segundo entre los 55 y los 60 años^3-8.

Gracias al análisis de Henseler y Christophers que examinaron a más de dos mil pacientes, se describieron dos presentaciones de la psoriasis, el tipo I y el tipo II, las cuales se diferenciaban en base a la edad de inicio de la misma. El tipo I tiene como punto de inicio una edad inferior a los 40 años, mientras que los integrantes del segundo grupo tienen un inicio más tardío, posterior a los 40 años⁸. Se comprobó además que los pacientes con psoriasis tipo I suponían el 75% del total de los casos y tenían un curso más grave y turbulento que los pacientes del tipo II⁸.

Otros estudios afirman además que las mujeres suelen tener un inicio más temprano, unos 10 años antes que los hombres².

Como se ha señalado anteriormente, la patogenia de esta enfermedad es multifactorial^2,3, aunque hay que mencionar a la genética como un contribuyente destacable^2-6, sobre todo en aquellos casos en los que tiene una edad de inicio temprana².

La base genética es muy compleja, hasta ahora se han detectado siete locus principales con susceptibilidad para el desarrollo de la psoriasis aunque todavía no se han podido aislar los genes responsables⁸.

Lo que sí conocemos es el motivo directo de aparición de las placas. En la psoriasis se produce una inflamación mantenida en el tiempo que da lugar a una proliferación masiva y descontrolada de los queratinocitos, así como fallos en su diferenciación funcional^4-5. Se produce, en consecuencia, una neovascularización de la zona. Como resultado obtenemos las placas características de la psoriasis, las cuales histológicamente están compuestas por células epidérmicas hiperplásicas en combinación con compuestos inflamatorios (células dendríticas, macrófagos, células T y neutrófilos)^4,5.

TIPOS DE PSORIASIS:

Existe un grupo bastante amplio en cuanto a la clasificación de la psoriasis, sin embargo, nos centraremos en los más importantes.

El tipo más común es la psoriasis vulgar o en placas^2,3,4-6. Su forma de presentación son placas bien delimitadas, simétricas en cuanto a su forma y distribución, de color rosa asalmonado con escamas plateadas formando un anillo pálido que va difuminándose rodeando la placa psoriásica^2-3-4 (anillo de Woronoff). Los lugares más frecuentes de aparición son las zonas extensoras, como los codos o las rodillas, el tronco, las nalgas y el cuero cabelludo^2,3,4-8. Cerca de la mitad de los casos pueden tener también afectación ungueal, especialmente si se cursa con artritis psoriásica^2-8.

La forma aguda puede cursar con dolor, prurito intenso, sensación de ardor y sangrado (este último fenómeno se conoce como signo de Auspitz)^2-3-8.

La psoriasis en gotas es una variante de la anterior pero de inicio agudo^4-8. Se caracteriza por la aparición de pequeñas placas de 2-10 mm que pueden aparecer por todo el cuerpo⁸. Por lo general se da en niños y adolescentes, aunque también puede aparecer en adultos^4-8. Generalmente precede a una infección estreptocócica de la faringe o las amígdalas o puede ocurrir poco después de la misma^2,4-8.

La psoriasis flexural (también conocida como psoriasis inversa)^4-8 cursa con escasa descamación y se localiza principalmente en las zonas interdigitales y de pliegues, como las axilas, los pliegues submamarios y el área genital^2-8. A diferencia del resto de las psoriasis, las lesiones son placas rojas brillantes bien delimitadas, lo que hace que en gran parte de las ocasiones sea confundida con otras patologías como infecciones por candidiasis⁸.

La psoriasis pustulosa no es muy frecuente. Consiste en la aparición de lesiones pustulosas estériles de forma localizada o generalizada^4-8. Se han descrito dos clases: la psoriasis pustulosa palmoplantar y la acrodermatitis continua de Hallopeau. Ambas tienen la característica de que afectan a manos y pies aunque la acrodermatitis se centra más en las porciones distales de los dedos y principalmente los de los pies⁴.

La forma generalizada (von Zumbusch) puede requerir ingreso hospitalario para su tratamiento⁸.

Como se ha mencionado anteriormente, la psoriasis también puede afectar a las uñas, siendo más afectadas las de las manos que las de los pies. No cursa con placas propiamente dichas sino que se caracterizan por la aparición de deformidades en las uñas: desprendimiento, hendiduras, color anaranjado-amarillo (“manchas de aceite”), engrosamiento ungueal o acumulación de material queratinoso debajo de la uña lo que se conoce como hiperqueratosis subungueal^2-8.

De forma ocasional, la psoriasis puede afectar también a la mucosa oral y la lengua⁸.

Un caso excepcional que hay que mencionar es la psoriasis eritrodérmica. Consiste en una afectación de casi la totalidad de la superficie corporal, la cual está gravemente inflamada^2,4-8. Es un caso agudo que puede darse en cualquier tipo de psoriasis anteriormente nombrada y que generalmente requiere de un tratamiento de emergencia ya que puede conllevar a situación de gran inestabilidad hemodinámica en el paciente, como, por ejemplo: hipotermia, riesgo de infección, insuficiencia renal aguda e insuficiencia cardiaca entre otros^2-8.

Otro aspecto a tener en cuenta es lo que se conoce como Fenómeno de Koebner. No se trata de un tipo de psoriasis en sí, sino que más bien está relacionada con ella. Consiste en la aparición de lesiones en áreas de piel aparentemente sana pero en la que ha habido un traumatismo previo^2-8,9.

Este fenómeno también adopta el nombre de respuesta isomórfica, pues las lesiones que aparecen son iguales tanto en clínica como a nivel histológico de la enfermedad cutánea que posea el paciente⁹.

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico será principalmente clínico y diferencial respecto a otras afecciones cutáneas³. A pesar de la alta prevalente, la psoriasis sigue siendo una patología con un elevado numero de infradiagnóstico o diagnósticos tardíos^2,3. Esto influye notoriamente en la calidad de vida de los pacientes, ya que de este manera se ve retrasado el tratamiento o este no resulta ser del todo efectivo.

Cuando vayamos a realizar un diagnóstico, es crucial tener en cuenta también la afección sistémica de la enfermedad ya que como veremos a continuación, presenta una gran comorbilidad con patologías de gran repercusión para la salud⁷.

Diversos estudios han relacionado la psoriasis con diferentes patologías a nivel sistémico. De las comorbilidades más comúnmente encontradas serían la hipertensión arterial entre otras enfermedades a nivel cardiovascular, obesidad, diabetes, afectación renal y gastrointestinal, artritis e incluso se ha detectado cierto riesgo de padecer algunas neoplasias^2-6.

En base a ello, se puede comprender que la psoriasis afecta a todos los niveles de la vida del paciente, produciendo alteraciones en su calidad de vida y aumentando por tanto el riesgo de desencadenar trastornos psicológicos tales como la ansiedad, fobia social, depresión e incluso actitudes suicidas^2-5. Muchos pacientes tienen una pérdida de autoestima considerando que la sociedad los va a juzgar por el aspecto de su piel^2-3. Como consecuencia tienen actitudes de aislamiento.

Algunos estudios han llegado a afirmar que el grado de deterioro psicológico de los pacientes con psoriasis podría asemejarse a los pacientes con cáncer⁴.

Un dato destacable, es que se ha podido comprobar que la ansiedad y el estrés actuarían como exacerbantes de la propia enfermedad⁸. Además, el tratamiento aplicado tanto para tratar la patología dermatológica como a las diferentes comorbilidades, tiene un efecto notoriamente positivo sobre la ansiedad⁴.

Hay que tener en cuenta que un tratamiento adecuado para la psoriasis debe abarcar todos las esferas anteriormente nombradas. Se debe tratar tanto la patología de base como las comorbilidades relacionadas sin olvidar el apartado psicológico⁷.

Se debe elegir el tratamiento de forma individualizada teniendo en cuenta el punto de gravedad ( leve-moderado-grave) en el que se encuentra cada paciente³.

TRATAMIENTO:

Cabe mencionar que la psoriasis no se puede curar, es una patología crónica en la que se puede aliviar la sintomatología pero siempre puede haber recidivas⁷.

La terapéutica de la psoriasis se puede dividir en terapia tópica y terapia sistémica^2,3. El tipo de tratamiento se elegirá en base a la sintomatología del paciente, sus comorbilidades y el nivel de afectación de la calidad de vida^3,4. La terapia tópica se empleará en casos de psoriasis leve a moderada, pudiendo el tratamiento iniciarse desde el nivel de atención primaria. En casos de psoriais más grave o con mayor afectación de la superficie corporal, se deberá optar por el tratamiento a nivel sistémico, el cual requerirá de consulta con el dermatólogo y el reumatólogo en caso de artritis psoriásica^3,4.

El tratamiento tópico estándar incluye corticosteroides, análogos de la Vitamina D3 y tratamientos combinados (calcipotriol + betametasona)^2-6.

Como tratamiento sistémico podemos mencionar: el metotrexato, ciclosporina A, retinoles, fototerapia y terapias biológicas^2-6.

1. Retinoides: son derivados de la vitamina A e inducen la correcta diferenciación de los queratinocitos disminuyendo así la hiperplasia epidérmica⁵.
2. Metotrexato: a bajas dosis puede tener efectos antiinflamatorios modulando la acción inmunitaria. Sin embargo tiene notorios efectos adversos: náuseas y vómitos, ulceración bucal, afectación hepática entre otras. Es un fármaco de elección sobre todo en casos con artritis psoriásica⁵.
3. Ciclosporina A: disminuye la producción de citosinas inflamatorias y las células T. Sus principales efectos adversosn son: nefrotoxicidad, hepatotoxicidad, hipertensión y linfoma, entre otros⁵.
4. Apremilast: es un inhibidor selectivo de la enzima fosfodiesterasa 4, la que regula las células inmunitarias como las células T, macrófagos y células epiteliales. Produce efectos adversos a nivel gastrointestinal y depresión⁵.
5. Terapias biológicas: son anticuerpos monoclonales que actúan sobre las citoquinas proinflamatorias. Han tenido buenos resultados en casos de psoriasis moderada y grave. Dentro de los fármacos aprobados encontramos: adalimumab, etanercepto, infliximab y certolizumab^2-5.

CONCLUSIONES

En definitiva y como hemos podido observar, la psoriasis es una enfermedad dermatológica que traspasa la afectación meramente cutánea. Tiene consecuencias a nivel sistémico apareciendo junto a comorbilidades que comprometen notablemente la vida de los pacientes.

Se debe por tanto hacer un diagnóstico adecuado e individualizado para poder establecer el tratamiento más acertado que pueda mejorar la calidad de vida de estos pacientes, siendo de vital importancia el abordaje temprano y holístico.

BIBLIOGRAFÍA

1. Kamiya, K., Kishimoto, M., Sugai, J., Komine, M., & Ohtsuki, M. (2019). Risk factors for the development of psoriasis. International Journal of Molecular Sciences, 20(18), 4347. https://doi.org/10.3390/ijms20184347
2. Raharja, A., Mahil, S. K., & Barker, J. N. (2021). Psoriasis: a brief overview. Clinical Medicine (London, England), 21(3), 170–173. https://doi.org/10.7861/clinmed.2021-0257
3. Kim, W. B., Jerome, D., & Yeung, J. (2017). Diagnosis and management of psoriasis. Canadian Family Physician Medecin de Famille Canadien, 63(4), 278–285.
4. Rendon, A., & Schäkel, K. (2019). Psoriasis pathogenesis and treatment. International Journal of Molecular Sciences, 20(6), 1475. https://doi.org/10.3390/ijms20061475
5. Tokuyama, M., & Mabuchi, T. (2020). New treatment addressing the pathogenesis of psoriasis. International Journal of Molecular Sciences, 21(20), 7488. https://doi.org/10.3390/ijms21207488
6. Weigle, N., & McBane, S. (2013). Psoriasis. American Family Physician, 87(9), 626–633. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23668525/
7. Peng, L., Na, Y., Changsong, D., Sheng, L. I., & Hui, M. (2021). Research on classification diagnosis model of psoriasis based on deep residual network. Digital Chinese Medicine, 4(2), 92–101. https://doi.org/10.1016/j.dcmed.2021.06.003
8. Langley, R. G. B., Krueger, G. G., & Griffiths, C. E. M. (2005). Psoriasis: epidemiology, clinical features, and quality of life. Annals of the Rheumatic Diseases, 64 Suppl 2(suppl_2), ii18-23; discussion ii24-5. https://doi.org/10.1136/ard.2004.033217
9. Sanchez, D. P., & Sonthalia, S. (2022). Koebner Phenomenon. StatPearls Publishing.