Patología dual. A propósito de un caso.

AUTORES

1. Rocío Herrera Alegre. Enfermera Especialista en Salud Mental. Máster en Integración de Cuidados y Resolución de Problemas Clínicos en Enfermería. C.R.P San Juan de Dios.
2. Alba Ferrer Gamero. Enfermera Especialista en Salud Mental. Máster en Salud Mental para Enfermería en el CEU. Máster en Urgencias, Emergencias y Catástrofes por la CEU. Máster en Cuidados Proactivos en Enfermería por la Universidad Católica de Ávila. C.R.P San Juan de Dios.
3. Sheila Ortiz Aragón. Enfermera Especialista en Salud Mental. Máster en Prevención e Intervención en Conductas Adictivas por la Universidad de San Jorge. Unidad de Corta Estancia (Hospital Obispo Polanco, Teruel).
4. Paula Castellot Aparicio. Enfermera Especialista en Salud Mental. Máster en Trastornos Postraumáticos por la UNED. Unidad de Corta Estancia (Hospital Obispo Polanco, Teruel).
5. Ainoa Sánchez Domingo. Enfermera Especialista en Salud Mental. Unidad de Media Estancia del C.R.P San Juan de Dios (Teruel).
6. Leticia Anadón Ruiz. Enfermera Especialista en Salud Mental. Máster en Bioética por la Universidad Católica de Valencia. Unidad de Corta Estancia (Hospital Obispo Polanco, Teruel).

 

RESUMEN

Se considera patología dual a la convergencia en una misma persona de, como mínimo, un trastorno psiquiátrico y un trastorno por consumo de sustancias. Estos pacientes con comorbilidad psiquiátrica actualmente son más frecuentes que los pacientes que tienen sólo una afección psiquiátrica, siendo también más graves tanto a nivel clínico como social¹.

A continuación, se expone un caso de un varón con diagnóstico de Esquizofrenia Paranoide y trastorno mental y del comportamiento debidos al consumo de cannabis.

 

PALABRAS CLAVE

Trastorno mental, consumo de drogas, esquizofrenia.

 

ABSTRACT

Dual pathology is the convergence of at least one psychiatric disorder and one substance use disorder in the same person. These patients with psychiatric comorbidity are currently more frequent than patients with only one psychiatric condition, and are also more severe both clinically and socially.

The following is a case of a male patient with a diagnosis of paranoid schizophrenia and mental and behavioral disorder due to cannabis use.

 

KEY WORDS

Mental disorders, drug users, schizophrenia.

 

INTRODUCCIÓN

La Patología Dual se define como la coexistencia de un trastorno mental junto con un trastorno por consumo de sustancias. Dada la elevada prevalencia de esta situación de comorbilidad, se reserva el llamar patología dual cuando convergen un trastorno por abuso / dependencia de alcohol y/o tóxicos ilegales con patología psiquiátrica grave, perteneciendo a la esfera psicótica y/o afectiva².

Las personas que padecen Patología Dual presentan graves consecuencias a nivel biopsicosocial, incrementando el riesgo de discapacidad e incrementan el riesgo de marginación social³.

Esta requiere tipos de prevención y tratamiento integrados para conseguir el éxito; suponiendo un problema los tratamientos que marcan una gran diferencia entre los trastornos por consumo de sustancias y los trastornos mentales graves. Por lo que hay que promover la creación de modelos de atención secuenciales, aunque en el momento actual solo se ha conseguido modelos de altos costes y poca efectividad⁴.

A veces resulta complicado saber qué trastorno se produjo antes o si se produjeron a la vez. En diferentes investigaciones se especifican tres posibilidades que explican por qué ocurren al mismo tiempo⁵:

• Existen factores de riesgo que pueden contribuir al desarrollo tanto de trastornos mentales como los trastornos por consumo de sustancias. Estos factores pueden ser la genética, el estrés…
• Los trastornos mentales pueden causar el consumo de tóxicos y lo que conlleva un trastorno por consumo de sustancias. Las personas con patologías mentales pueden consumir drogas o alcohol para aliviar su sentimiento de angustia.
• El consumo de tóxicos puede contribuir al desarrollo de una enfermedad mental, ya que estas pueden llegar a modificar estructuras del cerebro haciéndolo más propenso a desarrollar una patología mental.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 22 años, con diagnóstico de Esquizofrenia Paranoide y trastorno mental y del comportamiento debidos al consumo de cannabis, que requiere de ingreso por descompensación psicopatológica.

Antecedentes personales: no antecedentes médicos de interés. No RAM conocidas.

Antecedentes Psiquiátricos: primer episodio psicótico a los 15 años, en relación con consumo de tóxicos. Se encuentra en seguimiento por salud mental desde hace unos 8 años requiriendo un ingreso en 2016 en el Hospital Universitari i Politècnic La Fe.

Escasa adherencia terapéutica, antes del ingreso tomaba un estabilizador del ánimo de forma anárquica e infraterapéutica. Dejó de tomar el resto de la medicación hace más de un año. Fracaso escolar en secundaria, asociada a consumo habitual de cannabis, causándole también alteraciones de conducta en casa, irritabilidad, suspicacia y falta de cumplimiento de normas. En lo referente a los tóxicos confirma que ha consumido otro tipo de sustancias de forma ocasional, pero únicamente el cannabis de forma habitual.

Antecedentes psiquiátricos familiares: abuela paterna con depresión. Hermana de la madre con esquizofrenia.

Psicobiografía: embarazo y parto normales. Reside en Torrent (Valencia) junto con sus padres y su hermano menor. Mantenía un grupo de amigos que no mantiene actualmente por su gran aislamiento social.

Enfermedad actual:

Paciente que ha estado en seguimiento por la unidad de salud mental infantojuvenil y posteriormente de adultos, pero que pese a ello nunca se ha conseguido la estabilidad psicopatológica, ya que nunca ha mantenido de forma adecuada la adherencia al tratamiento.

Desde hace unas semanas se evidencia descompensación psicótica en forma de alucinaciones auditivas, táctiles y olfativas “me hablan a través de cables… la casa tiene mal olor”, autorreferencias “la gente de la calle me mira, la radio habla de mí…”, ideación delirante de perjuicio centrada en un compañero de clase y en su propia familia. En los últimos días insomnio, presentando creciente hostilidad con portazos, gritos y puñetazos hacia la pared.

Examen mental en el ingreso: vigil, poco colaborador y abordable. No agitación psicomotriz. Contacto muy suspicaz y mirada evasiva. Comportamiento imprevisible, mostrando irritabilidad cada vez que se le confronta, probablemente debido a las alucinaciones auditivas y angustia psicótica. Juicio de realidad mermado. Nulo insight.

Evolución: durante los primeros días actitud oposicionista respecto a la toma de tratamiento. Se mantiene contenido conductualmente, pudiendo reconducir verbalmente. Continua sintomatología alucinatoria y delirante. Se observa angustia psicótica y agitación psicomotriz.

Se realiza un contrato con el paciente en el cual se pacta la toma de tratamiento y así dispondría de su ordenador portátil. Durante el ingreso muestra una gran ambivalencia hacia los psicofármacos reconociendo su mejoría, pero a la vez mostrando su negativa a tomarlos.

Dada su evolución en la cual persiste su nulo insight y las dificultades a la adherencia al tratamiento se propone ingreso en una Unidad de Media Estancia para continuar con el tratamiento y con la estabilización psicopatológica.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

1.- PATRÓN PERCEPCIÓN / MANTENIMIENTO DE LA SALUD.

Paciente orientado en las tres esferas, con nula conciencia de enfermedad y mala adherencia al tratamiento. Piensa que la rehabilitación puede ayudarle, pero no sabe de qué forma.

Conoce el nombre de fármacos, pero no para qué los toma. En relación a los efectos secundarios dice estar más cansado. Es autónomo para la cumplimentación del tratamiento con supervisión. Consumo de 9-10 cig/día. Consumo de alcohol sólo si sale el fin de semana y niega el consumo de drogas desde el último ingreso.

2.- PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO:

Refiere llevar una alimentación sana pero poco variada, consumo habitual de bebidas energéticas. Comenta la pérdida de peso. Uso de aparato dental. Refiere toma de líquidos escasa (menor a 1 l.).

3.- PATRÓN ELIMINACIÓN:

Sin alteraciones de interés.

4.- PATRÓN ACTIVIDAD EJERCICIO:

Vestido de forma adecuada. Frecuencia de higiene normal.

Comportamiento motriz normal. No dolor. Motivado para realizar actividades ocupacionales. Toca la guitarra 1h/semana desde hace 4 años.

5.- PATRÓN SUEÑO DESCANSO:

Satisfecho con las horas de sueño (nocturno 7-9h.) y sueño diurno de 1 h. No refiere problemas para el inicio o despertar precoz, pero varía según lo pronto que se acuesta.

Precisa ocasionalmente de ayuda farmacológica.

6.- PATRÓN COGNITIVO/PERCEPTIVO:

Nivel de conciencia fluctuante, apático e hipervigilante. Refiere que estas fluctuaciones le dejan el ánimo bajo.

Refiere alteraciones de memoria recordando cosas de hace 4 años, pero no de hace 2 o 3 años. Comenta que al levantarse al día siguiente no recuerda (casi siempre) lo que ha pasado el día anterior.

Refiere alteraciones perceptivas auditivas que reconoce que se alivian al tomar la medicación, que tienen sentido y refiere que le dicen cosas de su estado de ánimo.

Lenguaje normal sin dificultad de comunicación.

Contenido del pensamiento coherente y organizado y curso normal.

7.- PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN / AUTOCONCEPTO:

Refiere percepción personal positiva. Con sentimiento de normalidad respecto a sí mismo, con rabia en ciertos momentos y cierta ambivalencia (triste-alegre).

Manifiesta desinterés por actividades que realizaba anteriormente, pero interés por nuevas actividades como la guitarra.

8.- PATRÓN ROL / RELACIONES:

Vive acompañado por sus padres y su hermano menor. Refiere una buena relación. La actitud de la familia ante la enfermedad es de preocupación y apoyo hacia el paciente. La persona más significativa es su padre.

9.- PATRÓN SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN:

No mantiene relaciones sexuales en la actualidad y no tiene pareja estable. Refiere utilización de métodos anticonceptivos.

10.- PATRÓN ADAPTACIÓN / TOLERANCIA AL ESTRÉS:

Estado de ansiedad temporal con posibles desencadenantes de estrés el hecho de salir a la calle, estar con la gente y relacionarse con los demás.

Refiere que las estrategias que toma para adaptarse a ese estrés es el consumo de algún fármaco antes de salir y analizar el problema con su padre.

Refiere tener un grupo de amigos con los que mantiene relación vía telefónica, pero afirma que desde hace un tiempo no los ve. Así mismo comenta que a su grupo de amigos, aunque saben su enfermedad, no trata ciertos temas con ellos.

11.- PATRÓN VALORES / CREENCIAS:

No mantiene ningún tipo de interés por la religión.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, NOC Y NIC^6,7,8

1.- NANDA – 00130 TRASTORNO DE LOS PROCESOS DE PENSAMIENTO.

NOC – 14030 AUTOCONTROL DEL PENSAMIENTO DISTORSIONADO.

Indicadores: 140301 Reconoce que tiene alucinaciones o ideas delirantes.

140306 Refiere disminución de las alucinaciones o ideas delirantes.

140312 Expone pensamiento basado en la realidad.

140311 Muestra patrones de flujo de pensamiento lógico.

140308 Mantiene afecto compatible con su estado de ánimo.

NIC – 6450 MANEJO DE IDEAS ILUSORIAS.

NIC – 6510 MANEJO DE LAS ALUCINACIONES.

NIC – 4820 ORIENTACIÓN EN LA REALIDAD.

NIC – 4350 MANEJO DE LA CONDUCTA.

NIC – 4370 PRECAUCIONES CONTRA FUGAS.

NIC – 4700 REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA.

 

2.- NANDA – 00069 AFRONTAMIENTO INEFICAZ.

NOC – 1302 AFRONTAMIENTO DE PROBLEMAS.

Indicadores: 130201 Identifica patrones de superación eficaces.

130202 Identifica patrones de superación ineficaces.

130215 Busca ayuda profesional de forma adecuada.

NIC – 5340 PRESENCIA.

NIC – 4920 ESCUCHA ACTIVA.

NIC – 4480 FACILITAR LA AUTORRESPONSABILIDAD.

NIC – 5390 POTENCIACIÓN DE LA AUTOCONCIENCIA.

NIC – 4360 MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA.

NIC – 5240 ASESORAMIENTO.

NIC – 5270 APOYO EMOCIONAL.

 

3.- NANDA – 00078 GESTIÓN INEFICAZ DE LA SALUD.

NOC – 2006 ESTADO DE SALUD.

Indicadores: 200605 Ejecución de las AVD.

200609 Pauta sueño – descanso.

200619 Salud mental.

200620 Equilibrio estado de ánimo.

200622 Capacidad de afrontamiento.

200624 Capacidad para expresar emociones. 200625 Relaciones sociales.

NOC – 1601 CONDUCTA DE CUMPLIMIENTO.

Indicadores: 160102 Analiza régimen de tratamiento prescrito con el profesional sanitario.

160104 Acepta el diagnóstico.

160103 Realiza el régimen terapéutico según lo previsto.

NIC – 4420 ACUERDO CON EL PACIENTE.

NIC – 5510 EDUCACIÓN PARA LA SALUD.

NIC – 2380 MANEJO DE LA MEDICACIÓN.

NIC – 4480 FACILITAR LA AUTORRESPONSABILIDAD.

NIC – 5390 POTENCIACIÓN DE LA AUTOCONCIENCIA.

 

CONCLUSIONES

Dada la elevada prevalencia y la gravedad clínica de esta convergencia de patologías se justifica el interés y estudio tanto de las causas neurobiológicas, la sintomatología característica y un desarrollo de un tratamiento adecuado y efectivo¹.

El paciente de este caso clínico tiene dificultades para mantener una adecuada adherencia al dispositivo rehabilitador, asistiendo de manera puntual y sin participar en talleres ni grupos terapéuticos. Se relaciona de forma adecuada con compañeros y personal, aunque tiende al aislamiento. Se intenta iniciar tratamiento con un antipsicótico que requiere control semanal pero no es posible porque no asiste para realizar los hemogramas de control. Por lo que finalmente se decide dar el alta por abandono.

 

BIBLIOGRAFÍA

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7. Butcher, H.K. Bulechek, G.M. Dochterman, J.M. Wagner, C.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7º ed. Elsevier; 2018.
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