Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.43.16.001
AUTORES
- María Esteban Rihuete. C.S Almozara (Zaragoza) España.
- Paloma Vidao Gómez. C.S San José Norte (Zaragoza) España.
- Raquel Sánchez García. C.S San José Centro (Zaragoza) España.
- Silvia Finol Pérez. C.S Torre Ramona (Zaragoza) España.
- Ana María Blázquez Henao. C.S Torre Ramona (Zaragoza) España.
- Eva Sevilla Mañas. C.S Almozara (Zaragoza) España.
RESUMEN
El penfigoide ampolloso (PA) es una enfermedad autoinmune rara que afecta principalmente a individuos de edad avanzada, caracterizándose por la formación de ampollas tensas sobre una base eritematosa. Aunque su patogenia es compleja, se sabe que está mediada por la producción de autoanticuerpos contra componentes de la membrana basal epidérmica, lo que provoca un proceso inflamatorio que lleva a la formación de las características ampollas. El tratamiento estándar del PA incluye el uso de corticosteroides sistémicos y tópicos, aunque la identificación y eliminación de factores desencadenantes juega un papel crucial en el manejo de la enfermedad1.
En los últimos años, han surgido evidencias que sugieren que algunos fármacos utilizados en el tratamiento de enfermedades crónicas pueden inducir la aparición de PA. Entre ellos, los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (iDPP-4), una clase de fármacos utilizados comúnmente en el manejo de la diabetes tipo 2, han sido asociados con el desarrollo de reacciones cutáneas, incluyendo el PA2.
Este caso tiene como objetivo subrayar la importancia de la atención primaria en la detección temprana de reacciones cutáneas adversas a fármacos, como el penfigoide ampolloso, especialmente en pacientes de edad avanzada con comorbilidades como la diabetes mellitus tipo 2. La identificación temprana de estos efectos adversos es crucial para evitar complicaciones graves y mejorar el pronóstico del paciente.
PALABRAS CLAVE
Penfoigoide ampolloso, inhibidores de DPP-4, vildagliptina, atención primaria.
ABSTRACT
Bullous pemphigoid (BP) is a rare autoimmune disease primarily affecting elderly individuals, characterized by the formation of tense blisters over an erythematous base. Although its pathogenesis is complex, it is known to be mediated by the production of autoantibodies against components of the epidermal basement membrane, leading to an inflammatory process that results in the characteristic blister formation. Standard treatment for BP includes systemic and topical corticosteroids, although the identification and removal of triggering factors play a crucial role in managing the disease1.
In recent years, evidence has emerged suggesting that some drugs used in the treatment of chronic conditions may induce the onset of BP. Among these, dipeptidyl peptidase-4 inhibitors (iDPP-4), a class of drugs commonly used in the management of type 2 diabetes, have been associated with the development of cutaneous reactions, including BP2.
This case aims to highlight the significance of primary care in the early detection of adverse cutaneous drug reactions, such as bullous pemphigoid, particularly in elderly patients with comorbidities such as type 2 diabetes mellitus. Early identification of these adverse effects is crucial for preventing severe complications and improving patient outcomes.
KEY WORDS
Bullous pemphigoid, DPP-4 inhibitors, vildagliptin, primary care.
INTRODUCCIÓN
El penfigoide ampolloso (PA) es una enfermedad autoinmune crónica rara, predominantemente observada en adultos mayores, que se caracteriza por la aparición de ampollas tensas sobre una base eritematosa. La patología se desencadena por la producción de autoanticuerpos dirigidos contra proteínas de la membrana basal de la epidermis, lo que provoca la separación entre la epidermis y la dermis, resultando en la formación de ampollas subepidérmicas. Aunque generalmente se presenta de manera insidiosa, su diagnóstico temprano y tratamiento adecuado son fundamentales para evitar complicaciones severas, como infecciones secundarias o cicatrices permanentes1.
El tratamiento estándar para el PA incluye el uso de corticosteroides, tanto sistémicos como tópicos, que ayudan a controlar la inflamación y la respuesta autoinmune subyacente. Sin embargo, es crucial identificar los posibles factores desencadenantes que pueden contribuir a la aparición o exacerbación de la enfermedad. Diversos fármacos han sido implicados en la inducción de PA, siendo los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (iDPP-4) un grupo relativamente reciente de medicamentos asociados con esta condición. Los iDPP-4, utilizados comúnmente para el tratamiento de la diabetes tipo 2, han mostrado beneficios significativos en el control de la glucemia, pero en los últimos años, se han reportado casos en los que su uso ha coincidido con la aparición de reacciones cutáneas, incluyendo el PA3,4.
Este artículo presenta un caso clínico de un paciente de 83 años que desarrolló PA tras el inicio de tratamiento con vildagliptina, un iDPP-4. Con este caso, se pretende resaltar la posible relación entre el uso de este medicamento y el desarrollo de PA, así como la importancia de considerar esta asociación en el diagnóstico diferencial de erupciones cutáneas en pacientes diabéticos. Además, se discutirá el enfoque terapéutico, que incluye la interrupción del fármaco sospechoso, y el manejo adecuado de la enfermedad para prevenir complicaciones graves.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 83 años, antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2, en tratamiento con valsartán/ hidroclorotiazida y metformina 850 mg/ 12 horas. Desde hace 8 semanas se añadió vildagliptina 50 mg cada 12 horas, con el objetivo de mejorar el control glucémico.
A las 5 semanas del inicio, presentó erupción cutánea urticariforme inespecífica que requirió corticosteroides orales (y por ello tratamiento con insulina) y antihistamínicos orales, con mejoría parcial. Tras mejoría el paciente, volvió a su tratamiento con vildagliptina.
El día de la consulta presenta empeoramiento de los síntomas cutáneos, con aparición de ampollas tensas dolorosas a la palpación en tronco anterior y brazos.
Hallazgos clínicos:
Exploración cutánea: Erupción cutánea eritematosa con placas, algunas erosionadas por excoriación, sobre base urticariforme y ampollas tensas de contenido seroso en tronco y extremidades superiores. Signo de Nikolsky negativo; No afectación mucosa, necrosis ni impetiginización.
Biopsia cutánea: punch 3 mm, que mostró un leve infiltrado perivascular linfohistiocitario con escasos eosinófilos. Epidermis desprendida sugiriendo ampolla por despegamiento dermoepidérmico. IFD negativo. IFI y ELISA positivos para Ac anti-BP180.
Evaluación diagnóstica: Lupus eritematoso bulloso. Pénfigo vulgar. Dermatitis herpetiforme. Eritema multiforme ampolloso.
Intervención terapéutica:
Dada la clínica y exploración física se revisa posibles desencadenantes entre ellos la medicación del paciente. Entre ellas se encuentra vildagliptina, introducida hace 8 semanas y se piensa en un posible penfigoide ampolloso como primera opción diagnóstica. Con ello se realiza interconsulta virtual con dermatología, adjuntando imágenes con el consentimiento del paciente.
Dado el buen estado del paciente, se retira vildagliptina, se pasa a tratamiento con isnulina . Se instaura tratamiento con corticoides orales y tópicos.
Seguimiento y resultados:
Se cita de forma preferente en dermatología de forma que se realiza biopsia de las lesiones con leve infiltrado perivascular linfohistiocitario escasos eosinófilos. Epidermis desprendida sugiriendo ampolla por despegamiento dermoepidérmico. IFD negativo. IFI y ELISA positivos para Ac antiBP180. Se confirma así el diagnóstico de penfigoide ampolloso.
El paciente con el tratamiento presentó mejoría progresiva de la clínica sin presentar signos de alarma y pudiendo seguir tratamiento de forma ambulatoria.
Pasados unos meses se suspende tratamiento con insulina y se optimiza tratamiento con antidiabéticos orales optando en esta ocasión por la introducción de iSGLT2.
DISCUSIÓN
El PA es una enfermedad autoinmune rara que afecta principalmente a adultos mayores, caracterizándose por la formación de ampollas subepidérmicas tensas, a menudo sobre una base eritematosa. Aunque su causa exacta no está completamente comprendida, se sabe que la enfermedad se desencadena por la producción de autoanticuerpos contra componentes de la membrana basal de la epidermis. A pesar de ser una condición rara, el PA se está reconociendo cada vez con mayor frecuencia debido a un mejor conocimiento de los factores asociados, incluidos ciertos fármacos. En este contexto, la relación entre el uso de iDPP-4 y el desarrollo de PA ha sido motivo de discusión en la literatura médica, ya que este grupo de medicamentos ha ganado popularidad en el tratamiento de la diabetes tipo 2, lo que aumenta la probabilidad de encontrar estos casos1.
El caso clínico presentado ilustra una posible relación entre el uso de vildagliptina, un iDPP-4, y el desarrollo de PA en un paciente varón de 83 años. La coincidencia temporal entre el inicio del tratamiento con vildagliptina y la aparición de las lesiones cutáneas características del PA, junto con la mejoría tras la suspensión del fármaco, sugiere fuertemente que la vildagliptina fue un factor precipitante en este caso.
Aunque la relación entre los iDPP-4 y el PA aún no está completamente establecida, algunos estudios sugieren que los iDPP-4 podrían desencadenar reacciones inmunológicas que favorecen la producción de autoanticuerpos dirigidos contra la membrana basal de la epidermis. Este fenómeno podría estar relacionado con un efecto inmunomodulador de los iDPP-4, que aumenta la liberación de insulina dependiente de glucosa y reduce la secreción de glucagón, pero que, a su vez, podría alterar la función del sistema inmunológico y favorecer la aparición de enfermedades autoinmunes cutáneas como el PA. En este sentido, es relevante que los médicos estén alerta a la posibilidad de reacciones cutáneas adversas en pacientes tratados con iDPP-4, especialmente en aquellos con antecedentes de enfermedades autoinmunes o en personas de edad avanzada, que son más susceptibles a desarrollar este tipo de afecciones2,3.
La identificación temprana del PA es crucial, ya que, aunque se trata con éxito mediante la interrupción del fármaco causal y el uso de corticosteroides, la falta de diagnóstico temprano puede llevar a complicaciones graves, como infecciones secundarias, cicatrices permanentes y deterioro de la calidad de vida. En este contexto, el caso subraya la importancia de una adecuada evaluación clínica en atención primaria, donde los médicos deben estar atentos a la posibilidad de PA en pacientes que presentan lesiones cutáneas de difícil diagnóstico, sobre todo en aquellos que estén tomando fármacos como los iDPP-4.
Un desafío importante en atención primaria es la identificación temprana de los efectos adversos de los fármacos, ya que la mayoría de los pacientes con PA suelen presentar signos de la enfermedad de manera insidiosa. Esto hace que los síntomas puedan confundirse con otras patologías cutáneas menos graves, lo que retrasa el diagnóstico. La experiencia del médico de atención primaria es clave para diferenciar entre una erupción cutánea relacionada con un fármaco y otras afecciones dermatológicas, como la dermatitis de contacto o las infecciones virales, que tienen presentaciones clínicas similares. Por lo tanto, el reconocimiento temprano de una posible reacción adversa al medicamento y la remisión para evaluación dermatológica y análisis complementarios son esenciales para un manejo eficaz.
En cuanto al tratamiento, la principal estrategia terapéutica en el PA sigue siendo la interrupción del fármaco sospechoso y el uso de corticosteroides, tanto tópicos como sistémicos, dependiendo de la extensión y gravedad de las lesiones. En este caso, la mejoría clínica del paciente tras la suspensión de la vildagliptina y el inicio de tratamiento con corticosteroides orales resalta la eficacia de este enfoque, aunque el seguimiento continuo es fundamental para asegurar la resolución completa de las lesiones y evitar recaídas. En este sentido, el manejo multidisciplinario, que involucra tanto al médico de atención primaria como a dermatólogos y otros especialistas, es crucial para garantizar el mejor pronóstico para el paciente4.
CONCLUSIONES
La relación entre los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (iDPP-4) y la aparición de penfigoide ampuloso, aunque no completamente establecida, ha sido sugerida por varios casos clínicos. Este tipo de medicamentos, usados comúnmente en el tratamiento de la diabetes tipo 2, puede actuar como un factor desencadenante en pacientes predispuestos, especialmente en personas de edad avanzada.
El diagnóstico temprano de PA es esencial para evitar complicaciones graves, como infecciones secundarias y cicatrices permanentes. Un enfoque clínico adecuado permite la identificación temprana de las lesiones cutáneas y la correlación con el uso de fármacos, lo que facilita una intervención rápida.
Los médicos de atención primaria desempeñan un papel crucial en la identificación temprana de efectos adversos relacionados con medicamentos, como el PA. Una evaluación cuidadosa de las lesiones cutáneas, junto con el historial médico y farmacológico del paciente, es fundamental para una remisión o diagnóstico adecuado.
El tratamiento del PA se basa principalmente en la interrupción del medicamento sospechoso y el uso de corticosteroides, tanto tópicos como sistémicos. La mejoría clínica tras la suspensión de los iDPP-4 y el inicio de corticosteroides en el caso presentado resalta la eficacia de este enfoque terapéutico.
Dado que el PA puede ser recidivante, los pacientes deben ser seguidos estrechamente para detectar posibles recaídas y ajustar el tratamiento si es necesario, con el objetivo de prevenir complicaciones a largo plazo y garantizar una recuperación completa.
El manejo del PA debe ser multidisciplinario, involucrando no solo a médicos de atención primaria, sino también a dermatólogos y otros especialistas cuando sea necesario. Este enfoque colaborativo garantiza un diagnóstico preciso y un tratamiento adecuado, optimizando los resultados para el paciente.
BIBLIOGRAFÍA
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