Perforación septal nasal idiopática: manejo inicial en atención primaria

AUTORES

1. Andrea Barrado Ballestero. Residente MIR Medicina Familiar y Comunitaria, Sector Zaragoza II. Aragón, España.
2. Pablo Sampietro Buil. Residente MIR Medicina Interna, Hospital Royo Villanova, Sector Zaragoza I. Aragón, España.
3. Marta Casaus Mairal. Residente MIR Medicina Familiar y Comunitaria, Sector Zaragoza II. Aragón, España.
4. Ana López Lorente. Residente MIR Medicina Familiar y Comunitaria, Sector Zaragoza II. Aragón, España.
5. Lorena Alba Hernández, FEA Aparato Digestivo, Hospital Universitario Miguel Servet, Sector Zaragoza II. Aragón, España.
6. María Alfaro Vicente. Residente MIR Medicina Familiar y Comunitaria, Sector Zaragoza II. Aragón, España.

RESUMEN

Las perforaciones septales nasales idiopáticas constituyen una entidad poco frecuente y de difícil estimación de prevalencia, con menos del 1 % en estudios poblacionales. Se diagnostican tras descartar causas quirúrgicas, traumáticas, relacionadas con consumo intranasal o enfermedades sistémicas. Los pacientes con perforaciones pequeñas y anteriores habitualmente presentan síntomas leves, como formación de costras, epistaxis intermitente o congestión nasal, que responden adecuadamente a medidas conservadoras como humidificación ambiental, irrigaciones salinas y lubricación nasal. La resolución espontánea es rara, pero la progresión significativa de la lesión es poco frecuente en ausencia de factores agravantes³. La monitorización longitudinal mediante herramientas validadas, como la escala NOSE-Perf, permite objetivar la evolución clínica y evaluar la respuesta al tratamiento conservador. Se presenta el caso de una mujer de 42 años sin antecedentes médicos relevantes que consulta por congestión nasal y episodios de epistaxis leves intermitentes, en quien se detectó una perforación septal anterior de 5-6 mm de diámetro. Se descartaron causas sistémicas mediante exploración física, analítica general y pruebas reumáticas, sin hallazgos patológicos. El manejo inicial fue conservador con medidas de humidificación y lubricación nasal, planteando tratamiento conservador con seguimiento en atención primaria. Este caso clínico confirma que las perforaciones septales idiopáticas pequeñas suelen permanecer estables y pueden manejarse de forma segura desde la atención primaria, evitando intervenciones quirúrgicas innecesarias.

PALABRAS CLAVE

Perforación septal nasal, epistaxis, costras, atención primaria, manejo conservador.

ABSTRACT

Idiopathic nasal septal perforations constitute a rare entity with difficult-to-estimate prevalence, reported in less than 1% of population-based studies. They are diagnosed after excluding surgical, traumatic, intranasal drug-related, or systemic causes. Patients with small, anterior perforations typically present with mild symptoms such as nasal crusting, intermittent epistaxis, or nasal congestion, which respond well to conservative measures including environmental humidification, saline irrigations, and nasal lubrication. Spontaneous closure is rare, while significant progression of the lesion is uncommon in the absence of aggravating factors. Longitudinal monitoring using validated tools, such as the NOSE-Perf scale, allows objective assessment of clinical evolution and response to conservative treatment. We present the case of a 42-year-old woman with no relevant medical history who presented with nasal congestion and intermittent mild epistaxis, in whom an anterior septal perforation measuring 5–6 mm was detected. Systemic causes were excluded through physical examination, general laboratory tests, and rheumatologic evaluation, all of which were normal. Initial management was conservative, with environmental humidification and nasal lubrication, and follow-up in primary care was arranged. This case confirms that small idiopathic septal perforations typically remain stable and can be safely managed in primary care, avoiding unnecessary surgical interventions.

KEY WORDS

Nasal septal perforation, epistaxis, nasal crusting, primary care, conservative management.

INTRODUCCIÓN

Las perforaciones del tabique nasal, definidas como una comunicación anómala entre las dos cavidades nasales, constituye un hallazgo clínico muy poco frecuente, con una prevalencia estimada menor al 1% en estudios poblacionales, siendo la prevalencia real es muy difícil de establecer debido a que muchas perforaciones son subclínicas y pasan inadvertidas en la práctica diaria. Sin embargo, esta patología genera una gran preocupación en los pacientes, incluso cuando el paciente permanece asintomático y se han detectado de forma incidental¹.

Las causas más habituales incluyen antecedentes de cirugía nasal (septoplastia, rinoplastia), traumatismos, consumo de drogas intranasales, particularmente cocaína, enfermedades inflamatorias sistémicas como la granulomatosis con poliangeítis, infecciones crónicas y tumores. Sin embargo, en aproximadamente un 15 % de los casos, las perforaciones septales se clasifican como idiopáticas tras descartar estos factores, es decir, sin procedimiento quirúrgico, sin consumo intranasal ni enfermedad sistémica conocida descartadas mediante una evaluación clínica exhaustiva y una completa analítica de sangre¹.

En atención primaria, el médico de familia suele ser el primer punto de contacto para estos pacientes, desempeñando un papel clave en la valoración inicial, orientación diagnóstica, descarte de causas potencialmente graves y seguimiento longitudinal¹.

Desde el punto de vista clínico, la expresión sintomática es muy variable, los pacientes pueden permanecer asintomáticos o por el contrario presentar manifestaciones tales como congestión nasal, epistaxis recurrente, formación de costras, sequedad, obstrucción nasal, rinorrea y, ocasionalmente, silbido nasal. En perforaciones anteriores y de pequeño tamaño, los síntomas más frecuentes son la epistaxis leve recurrente y la formación de costras, a menudo acompañadas de congestión y, en ocasiones, de un característico silbido nasal al paso del aire. En casos más extensos, las perforaciones pueden provocar deformidad estética (colapso del dorso nasal) y un impacto significativo en la calidad de vida del paciente, lo que plantea la necesidad de un abordaje diagnóstico y terapéutico adecuado².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Acude a nuestra consulta de atención primaria una mujer de 42 años que presenta desde hace varias semanas una sensación persistente de congestión nasal, acompañada de episodios esporádicos de epistaxis anterior leve, autolimitada y sin factores desencadenantes claros.

Nuestra paciente no tiene antecedentes personales de interés, no constan cirugías nasales previas (septoplastia, rinoplastia u otros procedimientos), no consume, ni ha consumido drogas intranasales ni utiliza medicación tópica nasal de forma crónica, como descongestionantes o corticoides. Tras realizar una detallada anamnesis la paciente no presenta síntomas constitucionales asociados, fiebre, pérdida de peso, artralgias, lesiones cutáneas, y en su historia médica personal no encontramos datos relevantes de procesos sistémicos que pudieran justificar el cuadro.

Y no toma medicación crónica de manera habitual.

Realizamos una exploración física, mediante un otoscopio (ante la falta de rinoscopio en consulta), se observa perforación septal anterior de aproximadamente 5–6 mm, de bordes irregulares y con mucosa circundante discretamente inflamada, y pequeñas costras, pero sin masas ni secreciones purulentas. La exploración orofaríngea y de las cavidades nasales restantes fue normal.

Ante este hallazgo y tras realizar una detallada historia clínica a la paciente, se solicitaron pruebas complementarias: analítica con hemograma, bioquímica, marcadores inflamatorios y perfil reumatológico, así como radiografía de tórax para descartar patología pulmonar asociada. Todos los resultados fueron estrictamente normales, sin hallazgos sugestivos de enfermedad inflamatoria o granulomatosa.

Con estos datos, y en ausencia de etiología clara, se informó a la paciente del carácter benigno del hallazgo en su contexto clínico actual, explicando la posibilidad de que se tratara de una perforación septal idiopática

Se indicó manejo conservador en ausencia de síntomas sistémicos, con humidificación ambiental y uso de emolientes nasales y se enfatizó la importancia de evitar traumatismos digitales y el uso de medicación tópica irritante. Se planificó seguimiento periódico en consulta para evaluar evolución clínica, revaluar síntomas asociados si apareciesen y descartar progresión.

En las revisiones sucesivas, realizadas aproximadamente a los seis meses y al año de seguimiento, la paciente se mantuvo clínicamente estable. No se evidenció disminución del tamaño del defecto septal ni signos de progresión de la perforación respecto al hallazgo inicial. Tampoco presentó episodios infecciosos locales que justificaran la necesidad de tratamiento antibiótico tópico. Desde el punto de vista sintomático, refirió únicamente molestias leves y ocasionales relacionadas con sequedad nasal, sin repercusión significativa en su calidad de vida ni limitación en sus actividades habituales. Ante la estabilidad clínica y la escasa sintomatología, no se consideró indicado ningún tipo de intervención quirúrgica, manteniéndose la estrategia de tratamiento conservador basada en medidas locales de humidificación y lubricación nasal, junto con controles periódicos en consulta para garantizar la ausencia de complicaciones.

DISCUSIÓN

La perforación septal nasal constituye un hallazgo clínico que requiere un adecuado diagnóstico diferencial exhaustivo. Entre las causas principales descritas en la literatura se encuentran:

• Traumáticas, traumatismos locales (incluyendo manipulación digital o «rhinotillexomanía»),
• Quirúrgicas, la más común tras procedimientos septales o rinoplastia^1,3,4.
• Sustancias intranasales, como el consumo de drogas como cocaína o anfetaminas, o descongestionantes… ^(1,3,4).
• Inflamatorias e inmunológicas, tales como granulomatosis con poliangeítis o sarcoidosis^1,3,4.
• Infecciosas, incluyendo tuberculosis, sífilis o leishmaniasis^1,3,4.
• Neoplásicas, con tumores de la cavidad nasal^1,3,4.
• Causas iatrogénicas como cauterización o empaquetamiento nasal^1,2,3,4.
• Idiopáticas, cuando no se identifican factores desencadenantes^1,3,4.

En adultos, la causa más común es la iatrogénica, principalmente tras procedimientos quirúrgicos nasales, seguida por el trauma y el abuso de sustancias intranasales¹. En niños, predominan el trauma digital y la iatrogenia, pero también se reportan perforaciones por cuerpos extraños y baterías de botón³. Un porcentaje significativo de casos permanece idiopático, donde no se identifica causa tras una evaluación exhaustiva; en algunas series, esto puede representar hasta el 18-62% de los casos, dependiendo del entorno y la población estudiada³.

Factores como la sequedad ambiental, el tabaquismo y la diabetes mellitus pueden aumentar el riesgo de perforación y complicar el manejo^1,3.

El diagnóstico en atención primaria se basa en la anamnesis dirigida y la exploración física mediante rinoscopia anterior. En ausencia de equipos específicos, puede ser útil la inspección con otoscopio, como en el caso presentado⁴.

El manejo inicial en perforaciones pequeñas de menos de 1 cm y en pacientes sin síntomas graves consiste en proporcionar medidas conservadoras, como el favorecer la humidificación ambiental, realizar irrigaciones con solución salina, aplicar emolientes nasales para evitar las sequedades y la formación de costras. El uso de antibióticos tópicos no está recomendado en una primera línea de tratamiento, salvo en aquellos casos que se sospeche sobreinfección. Es fundamental evitar la manipulación nasal. El tratamiento quirúrgico realizado por especialistas en otorrinolaringología se reserva para pacientes con perforaciones sintomáticas, refractarias al tratamiento conservador o a perforaciones de gran tamaño o complicadas¹.

Lo habitual es que la evolución natural de las perforaciones septales nasales pequeñas e idiopáticas en las que se sigue un manejo conservador en atención primaria es que suelen permanecer estables, presentan baja probabilidad de cierre espontáneo, pero también bajo riesgo de progresión significativa en ausencia de factores agravantes ^(1si). La literatura científica señala que las tasas de cierre espontáneo de las perforaciones nasales son muy bajas y apenas se reportan casos de cierre espontáneo en adultos, es decir, la perforación persiste si no se realiza una reparación quirúrgica ⁽¹⁾. Si existen casos descritos en niños de cierres espontáneos en perforaciones muy pequeñas o en aquellas que se resuelve la causa subyacente de la misma³.

La mayoría de los pacientes presentan síntomas leves como costras, epistaxis intermitente y congestión nasal, siendo la formación de costras el síntoma más frecuente y severo en series recientes. El tamaño pequeño (<1 cm) y la localización anterior se asocian con menor sintomatología y menor riesgo de complicaciones, pero aun así el seguimiento clínico permite monitorizar la evolución y detectar complicaciones o progresión de los síntomas¹.

En el caso que presentamos, se descartaron causas sistémicas y se optó por seguimiento en atención primaria, reforzando el papel del médico de familia en la orientación inicial y la tranquilidad al paciente^1,2.

Para el seguimiento clínico y monitorización de la evolución se ha propuesto la escala NOSE-Perf es el instrumento específico más validado para evaluar síntomas relacionados con la perforación septal nasal, es de los más útiles en la evaluación del tratamiento conservador desde atención primaria, pero se utiliza también en control tras reparaciones. Consta de 12 ítems (puntaje 0-48) que cuantifica síntomas como costras, epistaxis, congestión, dificultad respiratoria y silbido nasal. Permite seguimiento longitudinal y la valoración de diferentes grados de severidad. Además, permite valorar la respuesta al tratamiento conservador².

CONCLUSIONES

La perforación septal nasal es un hallazgo clínico poco frecuente que puede generar alarma en los pacientes, aunque en muchos casos se trata de una condición benigna. La anamnesis detallada y la exploración física son fundamentales para descartar causas graves.

El manejo de las perforaciones septales idiopáticas debe centrarse en una evaluación exhaustiva inicial para descartar causas graves y en un seguimiento clínico prudente. En la mayoría de los pacientes con perforaciones pequeñas y poco sintomáticas, el tratamiento conservador es suficiente y seguro, evitando procedimientos invasivos. La identificación temprana y la educación del paciente sobre medidas preventivas, como evitar traumatismos nasales y el uso de irritantes tópicos, son esenciales para prevenir complicaciones.

La implementación de instrumentos específicos de seguimiento, como la escala NOSE-Perf, facilita la monitorización de síntomas y la toma de decisiones clínicas.

Este enfoque refuerza que es el médico de atención primaria quien principalmente realiza el seguimiento y control de pacientes con perforaciones septales idiopáticas, permitiendo un manejo eficaz y minimizando la intervención quirúrgica sólo a casos que realmente lo requieran, casos con síntomas graves, perforaciones grandes o sospecha de etiología secundaria.

BIBLIOGRAFÍA

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