Personas sin hogar análisis de una problemática en salud. Monográfico

19 septiembre 2023

AUTORES

Alicia Amor Loscertales. Graduada en Enfermería. Servicio de Quirófano. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
Clara Puig Olivan. Graduada en Enfermería. Unidad de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
Natalia Aguilera Enguita. Diplomada Universitaria en Enfermería. Unidad de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
Francisco Javier Gómez Vicente. Graduado en Enfermería. Servicio Pool Localizado. Hospital Universitario Materno-Infantil Miguel Servet (Zaragoza).
Rebeca Carrillo López. Graduada en Enfermería. Unidad de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
Elena Torres García. Diplomada Universitaria en Enfermería. Unidad de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).

RESUMEN

Las Personas Sin Hogar se encuentran en los límites de la exclusión social y el impacto que provoca su situación alcanza desde una mayor prevalencia de problemas de salud mental y drogodependencias hasta una mayor mortalidad prematura en comparación al resto de la población. Según los últimos datos el número de PSH en el 2015 se encontraba alrededor de 33275 personas. Las PSH hacen un mal uso de los servicios sanitarios ya que antes que ir a los centros de atención primaria, suelen acudir a los servicios de urgencias cuando su situación ya es extrema. Para reducir las disparidades de salud y mejorar la salud y el bienestar general de las familias vulnerables, las enfermeras tienen la responsabilidad de evaluar, reconocer, y utilizar intervenciones que mejoren la vida de las familias sin hogar e inestabilidad de vivienda.

PALABRAS CLAVE

Personas sin hogar, exclusión social, accesibilidad a los servicios de salud, morbilidad.

ABSTRACT

Homeless people are at the limits of social exclusion and the impact caused by their situation ranges from a higher prevalence of mental health problems and drug addiction to higher premature mortality compared to the rest of the population. According to the latest data, the number of PSH in 2015 was around 33,275 people. The PSH misuse health services since, rather than going to primary care centers, they tend to go to the emergency services when their situation is already extreme. To reduce health disparities and improve the overall health and well-being of vulnerable families, nurses have a responsibility to assess, recognize, and use life-enhancing interventions for families experiencing homelessness and housing instability.

KEY WORDS

Ill-Housed persons, social isolation, health services accessibility, morbidity.

DESARROLLO DEL TEMA

La definición de la Federación Europea de Entidades que trabajan con personas sin hogar (FEANTSA) describe a las personas sin hogar (PSH) como «aquellas que no pueden acceder o conservar un alojamiento digno, permanente, adecuado a la situación personal y que proporcione un marco estable de convivencia, ya sea por razones económicas u otras barreras sociales, o bien porque presentan dificultades personales para llevar a cabo una vida autónoma»¹.

Las PSH se encuentran en los límites de la exclusión social y el impacto que provoca su situación alcanza desde una mayor prevalencia de problemas de salud mental y drogodependencias hasta una mayor mortalidad prematura en comparación al resto de la población.

Tipología de PSH:

Para poder comprender el fenómeno y la complejidad de la exclusión residencial, en el año 2011 la FEANTSA, creó la European Typology of Homelessness Exclusion (ETHOS)²que se trata de una clasificación en torno al acceso a una vivienda desde el punto de vista físico, social y jurídico. Los diferentes niveles establecidos permiten realizar diagnósticos más certeros de la situación de estas personas, y como resultado, permiten establecer estrategias más eficientes en la lucha por su erradicación. Estos niveles son:

A. Sin techo (roofless).

Personas que viven a la intemperie (personas que viven en las calles o un espacio público o exterior, sin albergue que pueda ser definido como vivienda).
Personas en alojamientos de urgencia (personas sin lugar habitual de residencia que hacen uso nocturno de albergues).

B. Sin vivienda (houseless).

Personas en alojamientos para PSH (personas que viven con intervalos cortos en albergues o centros para PSH, alojamientos temporales o alojamientos transitorios con apoyo).
Mujeres alojadas en refugios por cortos intervalos debido a experiencias de violencia doméstica o violencia de género.
Personas en alojamientos para inmigrantes (personas inmigrantes que viven en alojamientos temporales por su estatus de extranjeros o trabajadores temporeros).
Personas dependientes de instituciones penitenciarias, sanitarias o tuteladas que carecen de vivienda a donde ir (personas de instituciones penales sin alojamiento disponible antes de terminar de cumplir su pena; personas que permanecen hospitalizadas porque carecen de vivienda para su convalecencia; menores tutelados por los poderes públicos que carecen de vivienda donde alojarse al pasar a la mayoría de edad).
Personas beneficiarias de residencia a largo plazo por su condición de carencia de vivienda (PSH mayores en residencias y alojamiento para personas que han carecido de vivienda).

C. Vivienda inseguras (insecurehousing).

Personas que viven en alojamientos inseguros (temporalmente, sin derechos legales o en condiciones de ocupación sin derecho).
Personas con requerimiento de abandono de la vivienda, realizado en los términos previstos en las leyes
Personas que viven bajo amenaza de violencia por parte de personas con las que convive.

C. Vivienda inadecuada.

Personas que viven en alojamientos móviles (que no son vivienda habitual), construcciones que no constituyen viviendas convencionales o estructuras semi temporales (chabolas o cabañas).
Personas que viven en alojamientos sin posible permiso de habitabilidad (según la regulación nacional).
Personas que viven en viviendas hacinadas o sobreocupadas (que superan el estándar nacional de ocupación de personas).

Prevalencia.

Según los últimos datos del informe de Estrategia Nacional Integral para PSH 2015-2020 ⁽³⁾ el número de PSH en el 2015 se encontraba alrededor de 33275 personas.

Los perfiles de las PSH han transformado debido a cambios demográficos de la población general como el envejecimiento y/o el aumento de la inmigración⁴. Al mismo tiempo, también se ha elevado el número de mujeres en riesgo y exclusión residencial y, junto a ellas, el incremento de la infancia ^(5,6). La condición de SinHogarismo se encuentra frecuentemente relacionada con colectivos marginales, como son las personas transexuales, provocando unos niveles de indefensión y vulnerabilidad exponenciales⁷.

En cuanto a la distribución sociodemográfica, se observa una mayor proporción de hombres que de mujeres (aprox. 3 hombres/mujer). A nivel de estructura familiar, habitualmente se trata de hombres solos y en menor proporción mujeres solas. Respecto a las edades, la mayor proporción de PSH tienen un rango de edad comprendido entre los 30 y los 49 años. También se aprecia una sobrerrepresentación de etnias minoritarias y extranjeros. En España⁸, el 56,6% de las PSH proceden de algún país africano.

Existe una tendencia detectada en diversos países europeos en la que se aprecia un aumento del número de jóvenes sin hogar. Dichos jóvenes, además de tener unas necesidades especiales (se ha asociado a una mayor comorbilidad con trastornos mentales y abuso de sustancias), tienen unas características demográficas distintas, como son una mayor sobrerrepresentación de etnias minoritarias y una mayor representación de mujeres comparando con el resto de grupos⁹.

Se evidencia un aumento del SinHogarismo por impagos, pérdidas de vivienda y desempleo, y un perfil de PSH con rasgos demográficos cada vez más similares a cualquier persona «integrada» en la sociedad.

Factores de riesgo.

Se han descrito muchas situaciones y acontecimientos que pueden precipitar una situación de SinHogarismo. Dichas causas pueden agruparse según European Review of Statistics on Homelessness. Brussels en causas estructurales, institucionales, relacionales y personales. Los principales factores de riesgo y factores desencadenantes del SinHogarismo son¹⁰:

Estructural.
Procesos económicos (pobreza, desocupación, etc.).
Demoras en el pago del alquiler o hipoteca.
Desahucios.
Pérdida de alojamiento.
Mercado de la vivienda.
Cambio de lugar de búsqueda de empleo.
Protección social
Llegada a un nuevo país
Inmigración y derechos de la ciudadanía
Cambio en el estatus legal o en la situación administrativa
Imposibilidad de acceso a un hogar asequible
Imposibilidad de acceder a la protección social.
Institucional.
Escasez de servicios adecuados o falta de coordinación entre los servicios existentes.
Interrupción del apoyo institucional o no adecuación a las necesidades emergentes.
Mecanismos de asignación de recursos.
Institucionalización (vivir en un centro de acogida, prisión o centro de salud mental).
Liberación después del encarcelamiento.
Pérdida del hogar tras entrar a vivir en una institución.
Procedimientos administrativos relacionados con la institucionalización (entrada y salida de los centros, transiciones, etc.).
Relacional.
Situación de la familia (situación socioeconómica, laboral, etc.).
Abandono del hogar familiar.
Relación con la familia (conflictos familiares, abusos, maltratos, etc.).
Violencia doméstica.
Rupturas (divorcios, separaciones, muertes, etc.).
Vivir solo/a.
Personal.
Discapacidad, enfermedades crónicas, trastornos mentales.
Aparición de una enfermedad o una recaída.
Bajo nivel de instrucción y capacitación profesional.
Pérdida del apoyo externo o problemas de acceso a las redes de apoyo.
Adicciones (alcohol, drogas, juego, etc.).
Recaída o aumento en el consumo de alguna sustancia.

Comorbilidad.

Cuando una PSH se encuentra viviendo en la calle simboliza que dicha persona ha agotado todos los recursos personales y sociales posibles para acceder a un alojamiento estable que permita una vida privada y social mínimamente satisfactoria.

Cuando un conjunto de factores de exclusión social se acumulan y hacen que las situaciones de marginalidad se acentúan progresivamente provocan que una persona pierda los vínculos con el conjunto de la sociedad¹¹.

La falta de vivienda se asocia con mayores problemas de salud y en ocasiones, la falta de vivienda es incluso la causa directa y/o complica el tratamiento y la recuperación de diversas enfermedades y trastornos. Algunas PSH, en particular aquellos que duermen en la calle (sin techo) y los usuarios de larga duración de refugios y albergues, se ven desproporcionadamente afectados por una múltiple morbilidad, incluyendo el abuso de alcohol, la dependencia de drogas y problemas de salud mental y de salud física^12,13.

Las enfermedades cuyas prevalencias aumentan en PSH son las respiratorias (p. ej., EPOC), las infecciosas (p. ej., tuberculosis, VIH), las dermatológicas, las reumatológicas (p. ej., trastornos musculoesqueléticos) y las psiquiátricas (sobre todo relacionadas con sustancias p. ej., trastornos relacionados con el alcohol) entre otras^1,8. Así mismo son más frecuentes los síntomas de congelación, las úlceras en las piernas y las infecciones de las vías respiratorias altas. En ocasiones, también se asocia a una peor nutrición, higiene personal y demora en los primeros auxilios básicos¹⁴.

Además del aumento de prevalencia de múltiples patologías, en las PSH se aprecia una menor accesibilidad y un menor uso de los servicios de salud¹⁵. El uso de servicios médicos y de salud en general por parte de las PSH es un hecho todavía poco conocido, pero diferentes estudios detectan un uso excesivo de los servicios de urgencias.

Calidad de vida.

Es necesario profundizar algo más para comprender en qué situación se encuentran y, con ello, cuál es su calidad de vida en relación con la salud. Los factores específicos de las condiciones de vida de las PSH afectan negativamente a la calidad de vida de la salud, resumiéndolo en tres apartados⁵:

Las condiciones de vida de las PSH producen un efecto perjudicial para la salud física debido a:

Dieta deficiente
Incorrecta acomodación para dormir o descansar.
Higiene deficiente.
Exposición a inclemencias meteorológicas.
Debilitamiento general.
Exposición a focos de infección.

Estos factores pueden exacerbarse por el estrés, carencia de apoyos sociales, enfermedades mentales y abuso de alcohol o drogas. En las PSH, por tanto, aumenta la exposición a factores de riesgo para contraer enfermedades.

La situación de calle obstaculiza la administración de cuidados sanitarios adecuados:

Falta de vivienda.
Difícil seguimiento de prescripciones o cuidados médicos.
Ausencia de familia u otros apoyos sociales.

Las enfermedades físicas pueden ser la causa de la situación de las PSH ya que pueden incapacitar para trabajar u obtener recursos, así como para impedir la reinserción sociolaboral.

Mortalidad.

La falta de vivienda es causa de mortalidad prematura que además de que son extremadamente altas entre las PSH. Dentro de las causas de la mayor mortalidad, las más relevantes son: mayor número de enfermedades, mayor probabilidad de morir en un accidente, mayor probabilidad de ser víctimas de violencia y un mayor índice de suicidios (cerca de 4 veces más que en la población general)¹⁶. La situación en salud de las PSH pone de manifiesto la estrecha relación entre la exclusión social y el deterioro de la salud.

Al igual que los datos demográficos carecen de un registro adecuado, los diagnósticos en salud asociados al SinHogarismo son escasos e insuficientes para conocer la complejidad del fenómeno. Al estar más expuestos a situaciones como el abuso de sustancias, enfermedades mentales y enfermedades crónicas su condición sanitaria empeora indudablemente. La mortalidad en PSH es de 3 a 4 veces mayor que en la población general y según el último informe realizado por FEANTSA⁶ señala que la esperanza de vida en las PSH se sitúa entre los 42-52 años (30 años menor que el resto de la población). También destaca que la esperanza de vida de una PSH que no cambie su situación se reduce 10,3 años.

Si a la situación de SinHogarismo se les añade la constante exposición a lugares públicos, ser joven o padecer SIDA la mortalidad aumenta incluso más. Además, las mujeres jóvenes sin hogar tienen una probabilidad mucho más alta de muerte prematura que el resto de población.

Barreras en el acceso a la salud.

A todas estas cuestiones hay que añadirle el mal uso de los servicios sanitarios por parte de las PSH, ya que, antes que ir a los centros de atención primaria, suelen acudir a los servicios de urgencias cuando su situación ya es extrema¹⁷.

Las barreras que separan a las PSH de los sistemas de salud se pueden dividir en barreras físicas, barreras personales y barreras de los mismos servicios sanitarios que impiden que la PSH reciba los cuidados que precisa:

Físicas
Imposibilidad económica de acceder al transporte público o privado para ir a los servicios sanitarios^18–20. Asociado a la distancia geográfica entre los refugios y los centros urbanos^{21, 22}.
Imposibilidad de contactar con la persona por ausencia de dirección postal, teléfono o correo electrónico^18,19,23.
Personales
La cronicidad de exclusión social, ser inmigrante, la edad juvenil y mayor de 65 años, padecer problemas de salud mental y/o agitación y VIH ^(20,24,25).
Las necesidades y prioridades de las PSH se centran en acceder a la alimentación y un sitio donde dormir con seguridad^18-20. La salud es algo secundario en muchas ocasiones hasta que existe un riesgo vital.
Los estigmas sociales crean falsos mitos y alejan a las PSH de los servicios sanitarios^18,26. Generan falta de confianza ante el personal sanitario, miedo o negación de mala salud^{26, 27}.
El desconocimiento de los tratamientos y la falta de autonomía en la toma de decisiones en salud¹⁹.
Servicios sanitarios
Los estigmas y la discriminación por parte del personal sanitario. La falta de sensibilización ante este fenómeno dificulta el acceso, la identificación de necesidades y reduce la calidad asistencial ^{(21, 27, 28)}.
La ausencia de servicios que contemplen la idiosincrasia de las PSH como el consumo de tóxicos. Dificultan el control del dolor y el abordaje de otros síntomas en relación a los procesos de hospitalización y cuidados paliativos^18,26–28.
La falta de enfoques holísticos y multidisciplinares para la atención del fenómeno^18,28, así como modelos de atención primaria especializados y centrados en el paciente²⁷.
La ausencia de carnet de identidad o permiso de residencia imposibilita el registro en atención primaria y acceder a unos cuidados de seguimiento²⁶.

Como solución a dichas barreras se ha observado que las casas de acogida o servicios de atención al alta hospitalaria en personas con problemas de exclusión residencial han sido estudiadas como agentes protectores y facilitadores en salud.

Los profesionales de enfermería se encuentran con familias sin hogar en entornos de atención aguda, salud pública y atención primaria. Para reducir las disparidades de salud y mejorar la salud y el bienestar general de las familias vulnerables, las enfermeras tienen la responsabilidad de evaluar, reconocer, y utilizar intervenciones que mejoren la vida de las familias sin hogar e inestabilidad de vivienda.

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