PET/TC [18F] fluorodopa en indicaciones oncológicas. Protocolo y revisión

AUTORES

1. María Calderón Calvente. FEA Medicina Nuclear. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. Irene Rivas Estabén. FEA Hematología y Hemoterapia. Hospital Comarcal de Alcañiz, Teruel.
3. Sofía Martín-Consuegra Ramos. FEA Hematología y Hemoterapia. Hospital Comarcal de Alcañiz, Teruel.
4. Marta Sofía Ordás Miguélez. MIR Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. Pablo Estuardo López Gómez. MIR Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. Mar Herrero Gutiérrez. MIR Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

RESUMEN

La [¹⁸F]DOPA es un radiofármaco emisor de positrones más ampliamente utilizado para patología cerebral como tumoraciones de bajo grado y trastornos del movimiento. Sin embargo, también tiene utilidad en algunas indicaciones oncológicas como tumores neuroendocrinos, feocromocitomas y paragangliomas, patologías que tienen baja incidencia. Realizamos una revisión de los aspectos más relevantes a tener en cuenta a la hora de implementar el uso de PET/TC con [¹⁸F]DOPA, incluyendo sus indicaciones y variables importantes para la interpretación.

PALABRAS CLAVE

PET/TC, [¹⁸F]DOPA, errores, tumores neuroendocrinos, feocromocitoma, paraganglioma.

ABSTRACT

[F18]DOPA a positron-emitting radiopharmaceutical mostly used for brain pathology, such as low-grade tumors and movement disorders. However, it also has utility in certain oncological indications, such as neuroendocrine tumors, pheochromocytomas, and paragangliomas, which have a low incidence. We conducted a review of the most relevant aspects to consider when implementing the use of PET/CT with [¹⁸F]DOPA, including its indications and important variables for interpretation.

KEY WORDS

PET/CT, 18F-DOPA, pitfalls, neuroendocrine tumours, pheochromoacytoma, paraganglioma.

INTRODUCCIÓN

La [¹⁸F]DOPA es un radiofármaco marcado con ¹⁸F, por lo que presenta un período de semidesintegración de 109,7 min y produce por aniquilación, pares de fotones de 511 KeV. Se trata de un radiofármaco análogo de la L-DOPA, que penetra en las células utilizando el sistema transportador de aminoácidos, para posteriormente ser transformada en dopamina gracias a la acción de la L-DOPA decarboxilasa. Se ha demostrado que las células neuroendocrinas y las células B de los islotes pancreáticos expresan la enzima decarboxilasa, por lo que el radiofármaco es captado, decarboxilado y almacenado en el citoplasma¹.

Distribución fisiológica:

La [¹⁸F]DOPA presenta captación fisiológica en ganglios basales, páncreas (especialmente en proceso uncinado, algo menos intensa en cuerpo y cola), vesícula biliar y glándulas suprarrenales. La captación en estos órganos es variable en función de la eliminación individual y el estado de hidratación del paciente. Además, por transición de la actividad biliar, se puede observar posteriormente actividad intestinal, difusa y leve, aunque es infrecuente. Se produce eliminación renal, por lo que se puede encontrar captación fisiológica renal, en uréteres y vejiga.

La captación hepática no es muy elevada y suele mantener su intensidad en distintos estudios, por lo que es útil para hacer ratios de captación lesión/hígado en caso de requerir análisis semicuantitativos de los hallazgos.

Otras localizaciones en las que es posible encontrar captación de baja intensidad son miocardio, musculatura periférica, glándulas mamarias cavidad oral y esófago^2,3.

Procedimiento:

De manera empírica, se recomienda ayuno, salvo agua, durante al menos cuatro horas para evitar la interacción del radiofármaco con aminoácidos de la comida.

La administración de carbidopa, que es un inhibidor de la enzima aminoácido decarboxilasa, ha demostrado aumentar la sensibilidad de la técnica, gracias a un aumento de la captación en diana con respecto a fondo. Se ha descrito que su administración aumenta la captación de paragangliomas y también en ganglios basales, pulmones, miocardio e hígado pero disminuye la captación pancreática. La disminución de la captación pancreática puede mejorar la visualización de lesiones extrapancreáticas, pero se debe tener en cuenta que también puede hacer disminuir la intensidad de captaciones patológicas pancreáticas, lo cual tiene gran relevancia en la búsqueda de áreas de hiperplasia focal de células de los islotes beta del páncreas en pacientes con hiperinsulinemia hipoglucémica. Se administra entre 100 y 200 mg (o 2 mg/kg de peso). Sin embargo, su uso es controvertido, ya que, aunque algunos trabajos demuestran mayor sensibilidad y detección de mayor número de lesiones, así como disminución de la actividad renal, otros estudios demuestran menor detección de lesiones por disminución de la captación tumoral³.

La dosis de [¹⁸F]DOPA recomendada es de 2 a 4 MBq/kg y se debe administrar por vía intravenosa de manera lenta, con inyección prolongada durante un minuto.

Para detectar focos en el hígado, intestino o páncreas, es posible adquirir imágenes estáticas de la región de interés a los cinco minutos de la inyección del radiofármaco, o una adquisición dinámica durante diez minutos inmediatamente después de la administración del radiofármaco.

La adquisición estándar de cuerpo completo se realiza normalmente a los 60 minutos de la inyección del radiofármaco.

Falsos positivos y “pitfalls”:

Los resultados falsos positivos de lesiones inflamatorias con [¹⁸F]DOPA son muy raros, pero deben tenerse en cuenta cuando se detecte un foco inesperado.

La captación por parte de glándulas suprarrenales es variable y esto se debe tener en cuenta a la hora de diferenciar entre captación fisiológica y feocromocitoma. La captación de distribución homogénea, normalmente simétrica y sin alteración estructural en TC suele deberse a captación fisiológica, aunque tenga valores de SUVmax altos.

La captación focal intensa en vesícula biliar y en tracto biliar puede simular un tumor intestinal o metástasis hepática.

No es infrecuente que la captación focal e intensa por parte de proceso uncinado se interprete como lesión paraaórtica (falso positivo), o que se atribuya a este fenómeno la presencia de captación patológica (falso negativo).

Indicaciones

De acuerdo a la ficha técnica del radiofármaco y las recomendaciones de la EANM en tumores neuroendocrinos, las indicaciones son^3,4:

Diagnóstico

• Diagnóstico y localización de la hiperplasia focal de células de los islotes beta del páncreas en el caso de hiperinsulinismo en lactantes y niños.
• Diagnóstico y localización de paragangliomas en pacientes con una mutación del gen de la subunidad D del succinato deshidrogenasa.
• Localización de feocromocitomas y paragangliomas.

Estadificación

• Feocromocitomas y paragangliomas.
• Tumores neuroendocrinos bien diferenciados del intestino medio (yeyuno, íleon, válvula ileocecal, apéndice, colon ascendente).

Detección en caso de sospecha razonable de enfermedad recurrente o residual.

• Tumores cerebrales primarios de todos los grados de diferenciación.
• Feocromocitomas y paragangliomas.
• Carcinoma medular de tiroides con nivel de calcitonina sérica elevado.
• Tumores neuroendocrinos bien diferenciados del intestino medio (yeyuno, íleon, válvula ileocecal, apéndice, colon ascendente).
  • Otros tumores endocrinos digestivos cuando la gammagrafía de receptores de somatostatina es negativa.

El estudio de feocromocitomas y paragangliomas es complejo y requiere del uso de diferentes técnicas de imagen isotópica.

Según las recomendaciones recogidas en la guía práctica multidisciplinaria para el diagnóstico, consejo genético y tratamiento de feocromocitomas y paragangliomas (EANM) y las del grupo de trabajo de endocrinología de la SEMNIM, el uso de [18F]DOPA como primera técnica de imagen molecular está indicado en pacientes con estatus genético conocido con evaluación clínica/bioquímica/TC-RM positiva, salvo en pacientes con mutación SDHx (1ª opción diagnóstica PET/TC SSTR). En estos pacientes puede realizarse [18F]DOPA como segunda opción diagnóstica^5,6.

En los casos esporádicos o con estatus genético desconocido, con sospecha clínica/bioquímica o de imagen (TC o RM), de acuerdo con SEMNIM⁶:

• En tumores adrenales con características de feocromocitoma < 5 cm.
• Masas adrenales sin características típicas por imagen de feocromocitoma.

BIBLIOGRAFÍA

1. García Vicente, Martín-Comín, Soriano Castrejón, Tratado de Medicina Nuclear en la práctica clínica, 3ª edición, Madrid, Grupo Aula Médica, 2019
2. Calabria, F.F. et al. (2016) ‘18F-DOPA PET/CT physiological distribution and pitfalls’, Clinical Nuclear Medicine, 41(10), pp. 753–760. doi:10.1097/rlu.0000000000001318.
3. Bozkurt, M.F. et al. (2017) “Guideline for PET/CT imaging of neuroendocrine neoplasms with 68ga-DOTA-conjugated somatostatin receptor targeting peptides and 18F–DOPA,” European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, 44(9), pp. 1588–1601. Available at: https://doi.org/10.1007/s00259-017-3728-y
4. CIC Biogune, DOPAVIEW 222 MBq/mL solución inyectable, [ficha técnica], Madrid, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), 2023 https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/83007/FT_83007.html
5. Garcia-Carbonero, R. et al. (2021) ‘Multidisciplinary practice guidelines for the diagnosis, genetic counseling and treatment of pheochromocytomas and Paragangliomas’, Clinical and Translational Oncology, 23(10), pp. 1995–2019. https://doi.org/10.1007/s12094-021-02622-9
6. Prado Wohlwend, S. and Bello Arques, P. (2024) ‘Radioteragnosis en paragangliomas Y Feocromocitomas’, Revista Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular [Preprint]. https://doi:10.1016/j.remn.2024.500017