Pie diabético: caso clínico

AUTORES

1. Belén Sanz Casorrán. Enfermera de Familia y Comunitaria, Centro de Salud Actur Norte (Zaragoza).
2. Sonia Martín Calvo. Enfermera en Hospitalización, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
3. Daniel Pablo Bailo. Enfermero en Bloque Quirúrgico de Traumatología, Hospital Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
4. Elisa Valdearcos Prusén. Enfermera en Área Quirúrgica, Hospital Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza).
5. Ignacio Marqués Moneo. Enfermero en Urgencias, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

RESUMEN

En España, el 14,8% de la población sufre Diabetes Mellitus (DM), es causante del 50% de las muertes cardiovasculares y una de sus complicaciones, el pie diabético, una de las principales causas de amputaciones en extremidades inferiores. Su prevalencia está en aumento debido al incremento de la diabetes, cerca del 15% de los diabéticos tendrán úlceras en sus pies. Como consecuencia de la neuropatía periférica se reduce la sensibilidad, y la arteriopatía empeora la circulación distal, por lo que se dificulta la cicatrización y aumenta el riesgo de infecciones. Esta situación puede desembocar en necrosis y osteomielitis, siendo en ocasiones la amputación la única opción terapéutica. La detección temprana y el manejo multidisciplinar son claves. Controlar los niveles de glucosa en sangre, mantener una adecuada higiene y educar sobre la autoinspección de los pies, son parte de la prevención. La DM y el pie diabético son problemas graves que requieren atención precoz, manejo integral y medidas preventivas para evitar complicaciones.

PALABRAS CLAVE

Pie diabético, úlcera cutánea, atención primaria de salud, enfermería.

ABSTRACT

In Spain, 14.8% of the population suffers from Diabetes Mellitus (DM), it is the cause of 50% of cardiovascular deaths and one of its complications, diabetic foot, one of the main causes of lower extremity amputations. Its prevalence is increasing due to the increase in diabetes, about 15% of diabetics will have ulcers on their feet. As a consequence of peripheral neuropathy, sensitivity is reduced, and arteriopathy worsens distal circulation, making healing more difficult and increasing the risk of infections. This situation can lead to necrosis and osteomyelitis, sometimes amputation being the only therapeutic option. Early detection and multidisciplinary management are key. Controlling blood glucose levels, maintaining adequate hygiene and educating about foot self-inspection are part of prevention. DM and diabetic foot are serious problems that require early attention, comprehensive management and preventive measures to avoid complications.

KEY WORDS

Diabetic foot, skin ulcer, primary health care, nursing.

INTRODUCCIÓN

Actualmente padecen Diabetes Mellitus (DM) el 14,8% de los españoles, de los cuales el 90% son tipo II, y es responsable del 50% de las muertes de causa cardiovascular, y constituye uno de los principales motivos de amputación de extremidades inferiores. El pie diabético es una complicación crónica grave que afecta a personas con diabetes mellitus, caracterizada por úlceras, infecciones y en casos severos, puede llevar a amputaciones. Su prevalencia está en aumento debido al incremento de la prevalencia global de la diabetes y sus consecuencias. Se estima que al menos el 15% de los diabéticos desarrollarán úlceras en sus pies a lo largo de sus vidas. Esta complicación surge debido a la neuropatía periférica, la alteración vascular y la susceptibilidad a infecciones de los pacientes con diabetes. La neuropatía diabética, que afecta los nervios periféricos, es una de las características principales del pie diabético. La falta de sensación puede desembocar en que una mayor presión, roces y traumatismos pasen inadvertidos en los pies en fases iniciales. La mala circulación sanguínea (enfermedad vascular periférica), reduce la capacidad del cuerpo para cicatrizar y combatir infecciones. Las deformidades óseas y callosidades también pueden aumentar el riesgo. El pie diabético tiene diferentes niveles de gravedad, desde la pérdida de sensación hasta úlceras graves y gangrena. Las úlceras generalmente se forman en áreas de presión, como la planta del pie. Las infecciones pueden progresar rápidamente y requieren intervención inmediata. Las complicaciones pueden llevar a la amputación de dedos, del pie completo, o de parte de la extremidad en casos severos. Además, el pie diabético puede estar acompañado de celulitis, osteomielitis e incluso sepsis. El diagnóstico precoz y la identificación de factores de riesgo son fundamentales para prevenir complicaciones graves. La evaluación clínica incluye la detección de la neuropatía, la evaluación de la circulación y la identificación de deformidades. Las pruebas de imagen, como la resonancia magnética y la tomografía computarizada, pueden ayudar a diagnosticar infecciones y evaluar la extensión de las lesiones. El tratamiento del pie diabético es multidisciplinario e implica al equipo de atención médica, incluidos enfermeras, podólogos y médicos. El manejo de las infecciones es esencial, al igual que el desbridamiento del tejido no viable, la adecuada higiene de la herida, una gestión adecuada del exudado, la adecuada elección de apósitos, y los dispositivos de descarga de presión. Además, es fundamental un adecuado control de la Diabetes, buena adherencia al tratamiento y valores de glucosa en sangre normales. La prevención juega un papel vital en el control del pie diabético. El control de los niveles de azúcar en sangre y el mantenimiento de una buena higiene de los pies son fundamentales. La educación del paciente y las revisiones periódicas desde las consultas de enfermería de atención primaria es esencial para enseñar el autocuidado, instruir en la inspección diaria de los pies y la detección temprana de signos de problemas^1-4.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Hombre de 73 años de edad, que acude a consulta de enfermería de su Centro de Salud, derivado desde una consulta de podología a la que acudió y que le indicó que presentaba lesiones en la zona plantar y en el primer dedo del pie derecho.

El paciente presenta un IMC de 22,8 (normopeso), padece diabetes Mellitus tipo 2 de 18 años de evolución, en tratamiento con ADO e insulina regular, aunque el paciente comenta que lleva más de un año sin cumplir con el tratamiento prescrito.

Además, tiene hipertensión arterial, arteriopatía periférica que le causa claudicación intermitente, retinopatía diabética e insuficiencia cardiaca grado II (siguiendo la clasificación NYHA).

Es fumador de unos 20 cigarrillos al día, y consume alcohol con frecuencia (31 UBE “unidad de bebida estándar” a la semana).

Se realiza ITB con resultados compatibles con arteriopatía periférica en ambas extremidades: ITB en extremidad inferior derecha: 0,7, ITB en extremidad inferior izquierda: 0,8.

El paciente presenta hiperqueratosis en zonas de presión plantar, con pérdida de sensibilidad, además, en el pie derecho se observa en la zona del tercer metatarso, una lesión circular de 2x2mm de 3 mm de profundidad con lecho esfacelar blanquecino e hiperqueratosis perilesional, que impresiona de mal perforante plantar. También presenta una lesión en el borde ungueal del primer dedo del mismo pie, compatible con una lesión compatible con el calzado.

Debido a las patologías previas, se considera que son lesiones de pie diabético, con componente arterial y neuropático, y que requiere un abordaje integral del paciente revisando su estado a nivel sistémico, y mejorar la adherencia al tratamiento y que acuda regularmente a curar las heridas, intentando fomentar su autonomía.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de respiración y circulación: Respiración eupnéica en reposo, leve fatiga ante el ejercicio moderado.
2. Necesidad de comer y beber: Sin intolerancias alimenticias. No adapta su dieta a las patologías que tiene (no reducción del consumo de azúcar ni de sal). Consume 31 UBE a la semana.
3. Necesidad de eliminar: Control de esfínteres adecuado, necesidad no alterada.
4. Necesidad de moverse y mantener una posición adecuada: Independiente para las actividades básicas de la vida diaria, a raíz de las lesiones de pie diabético y el tratamiento (bota de descarga), dificultad para caminar. No realiza actividad física.
5. Necesidad de dormir y descansar: Dificultad para conciliar el sueño, refiere dormirse tarde y tener sueño durante el día.
6. Necesidad de vestirse y desvestirse: Independiente. No lleva calzado adecuado a su problema.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal: No alterada.
8. Necesidad de higiene y protección de la piel: Higiene deficiente en ambos pies. Alteración de la piel en la zona de la lesión.
9. Evitar peligros del entorno: Paciente consciente y orientado en el momento de la valoración. Debido a su consumo de alcohol, en ocasiones su estado de conciencia disminuye. Además, debido a su retinopatía diabética tiene disminución de la agudeza visual.
10. Necesidad de comunicarse: No tiene relaciones cercanas en su entorno y refiere no querer hablar con nadie.
11. Necesidad de actuar según las creencias: No se ha abordado esta esfera por lo que no se dispone de información.
12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: Jubilado, realiza actividades básicas en su domicilio.
13. Necesidad de participar en actividades recreativas: No realiza ninguna actividad, acude frecuentemente a un bar cercano a su domicilio.
14. Necesidad de aprender: No es receptivo a la información que se proporciona sobre sus cuidados ni sobre su enfermedad, tratamiento, complicaciones, etc.

PLAN DE CUIDADOS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA ENFERMERA (NANDA-NIC-NOC)^5-7

NANDA:

00046- Deterioro de la integridad cutánea manifestado por lesiones en pie derecho, relacionado con deterioro de la sensibilidad y factores mecánicos.

NOC:

1102- Curación de las heridas.

1103 – Curación de la herida: por segunda intención.

NIC:

6540- Control de las infecciones.

3660- Cuidados de las heridas.

1100 – Manejo de la nutrición.

3590 – Vigilancia de la piel.

NANDA:

00004 – Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas y enfermedad crónica (Diabetes Mellitus).

NOC:

0702 – Estado inmune.

1908 – Detección del riesgo.

NIC:

3590 – Vigilancia de la piel.

3118- Autocontrol: infección.

6550 – Protección contra las infecciones.

NANDA:

00078- Gestión ineficaz de la propia salud manifestado por déficit de autocuidados relacionado con falta de conocimientos.

NOC:

1813- Conocimiento: Régimen terapéutico.

1606- Participación: decisiones sobre asistencia de salud.

NIC:

4410- Establecimiento de objetivos comunes.

4360- Modificación de la conducta.

5510- Educación en salud.

NANDA:

00079- Incumplimiento del tratamiento manifestado por falta de adherencia terapéutica relacionado con ideas y valores sobre la salud.

NOC:

1623-Conducta de cumplimiento: medicación prescrita.

1847-Conocimiento: manejo de la enfermedad crónica.

NIC:

4420- Acuerdo con el paciente.

4470- Ayuda en la modificación de uno mismo.

4410- Establecimiento de objetivos comunes.

CONCLUSIONES

El proceso de atención de enfermería, comenzando por una valoración estructurada de las necesidades, garantiza una adecuada y holística anamnesis del paciente. La posterior atención utilizando la clasificación de resultados e intervenciones, garantiza la estandarización de los cuidados mejorando la calidad de los mismos.

Es fundamental implicar al paciente en sus cuidados mejorando sus conocimientos, para garantizar una mejoría de su salud a largo plazo y fomentar su autonomía.

BIBLIOGRAFÍA

1. Acha Pérez J, Angulo Pueyo E, et al. Plan de atención integral a personas con Diabetes Mellitus en Aragón [Internet]. Gobierno de Aragón: Dirección General de Asistencia Sanitaria; 2021 [citado el 27/08/2023]. 9-15. Disponible en: https://www.aragon.es/documents/20127/47430881/Plan+atenci%C3%B3n+integral+diabetes+mellitus+aragon+2021.pdf/98118fb1-072b-ccf1-0b58-fa61b738208e?t=1621334402172
2. Talaya Navarro E, Tárraga Marcos, Madrona Marcos F, Romero de Avila JM, Tárraga López PJ. Prevención de amputaciones relacionadas con el pie diabético. JONNPR [Internet]. 2022 [citado 29/08/2023]; 7(2): 235-265. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2529-850X2022000200005
3. Lázaro Martínez JL, Cruz Almaraz M, et al. Documento de consenso sobre acciones de mejora en la prevención y manejo del pie diabético en España. END [Internet] 2021 [citado 30/08/2023]; 68(7): 509-513. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2530016420302093
4. Ha Van G, Amouyal C, et al. Pie diabético. EMC [internet] 2019 [consultado 28/08/2023]; 21(1): 1-21. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1762827X18416628
5. NANDA diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2020. 11 ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
6. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ed. Elsevier; 2018.
7. Clasificación de resultados de Enfermería (NOC). 6ed. Elsevier; 2018.