AUTORES
- Iván Rodríguez Miró. Graduado en Enfermería. C.S. Tarazona. Tarazona (Zaragoza). España.
- Carmen Navascués Cajal. Graduada en Enfermería. C.S. Tarazona. Tarazona (Zaragoza). España.
- Pablo Berna Sierra. Diplomado en Enfermería. C.S. Borja. Borja (Zaragoza) España.
- Irene Celiméndiz Ferrández. Graduada en Enfermería. C.S. Tarazona. Tarazona (Zaragoza). España.
- Pilar Artiaga Irache. Graduada en Enfermería. C.S. Garrapinillos. Garrapinillos (Zaragoza). España.
- Begoña Pueyo Rubio. Diplomada en Enfermería. C.S. Tarazona. Tarazona (Zaragoza). España.
RESUMEN
Acudimos a un domicilio por aviso de su cuidadora habitual a la consulta de su enfermera de atención primaria. Se trata de una paciente de 88 años encamada que presenta evolución desfavorable de una úlcera por presión en sacro. A nuestra llegada se encuentra consciente y orientada. Afebril. Constantes estables. Normocoloreada y normohidratada. Se trata de una úlcera por presión grado III de 4x5cm. Después de la valoración inicial se modifica pauta de curas y se establecen visitas en días alternos.
PALABRAS CLAVE
Enfermería, úlcera, plan de cuidados.
ABSTRACT
We go to a home by notice of your usual careciere to the consultation of your primary care nurse. This is a bedridden 88-year-old patient who presented unfavorable evolution of a pressure ulcer in the sacrum. Upon our arrival she is conscious and oriented. Afebrile. stable constants. Normocolored and normohydrated. It is a 4x5cm grade III pressure ulcer. After the initial assessment, the treatment schedule is modified and visits are established on alternate days.
KEY WORDS
Nursing, ulcer, care plan.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 88 años dependiente para las ABVD que se encuentra encamada en su domicilio. Nos avisa su cuidadora que la úlcera que presentaba en sacro ha aumentado de tamaño y de profundidad. Nos encontramos con una úlcera más extensa y profunda. Por el momento no se aprecian signos de infección, pero dada la zona de la localización de la lesión es susceptible de infección. Úlcera de grado III con 3 cm de profundidad y de 4x5cm de extensión. En el lecho de la lesión apreciamos abundante tejido fibrinoso y los bordes ligeramente macerados. Se decide desbridar manual y enzimáticamente. Se aplica yodo en bordes y se coloca apósito para gestionar exudado. Se programan curas cada 48 horas.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:
La valoración se realiza en la primera visita a domicilio. Se procede a tomar constantes, realizar escala de NORTON, así como el índice de Barthel. Posteriormente se le realiza la valoración de enfermería siguiendo las catorce necesidades de Virginia Henderson, se establecen los diagnósticos NANDA y se proponen los objetivos (NOC) e intervenciones (NIC) a realizar para mejorar la situación de la paciente.
Constantes:
– Tensión arterial: 132/80 mmHg.
– FC: 62 lpm.
– Sat. O2: 97%.
– Temperatura: 36.2 ºC.
-Glucemia: 95mg/dL.
Escala Norton modificada: Puntuación 8/20. Riesgo alto de aparición de úlceras por presión.
Escala Barthel: Puntuación 10/100. Totalmente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria.
VALORACIÓN SEGÚN 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
1. Respiración:
Paciente con buena ventilación. Saturación de oxígeno dentro de los parámetros normales. No tiene patologías respiratorias previas.
2. Alimentación /Hidratación:
Realiza cinco comidas al día y habitualmente bebe alrededor de 1,5l de agua. No presenta intolerancia/ alergia a ningún alimento. Desde hace dos meses está tomando suplementos hiperproteicos. Lleva dentadura postiza en buen estado. Hidratación correcta. Mucosas y piel normocoloreadas.
3. Eliminación.
Realiza deposición todos los días de consistencia y coloración normales. Lleva pañal para incontinencia urinaria y fecal.
4. Movimiento y postura.
Desde hace 1 año se encuentra encamada, la levantan 2 horas por la mañana y tarde. Los martes realiza ejercicios con fisioterapeuta que acude a domicilio durante 1 hora.
5. Descanso y sueño.
Habitualmente presenta problemas de sueño, suele tomar lorazepam y concilia el sueño. Si el insomnio es ocasionado por dolor, con analgesia pautada remite.
6. Vestirse y desvestirse.
La paciente es dependiente para vestirse y desvestirse. Es la cuidadora habitual la que realiza estas funciones.
7. Termorregulación.
Normotérmica en el momento de la valoración.
8. Higiene y estado de la piel.
La úlcera por presión tiene mal aspecto. El resto de la piel se encuentra en buen estado. Se le aplican medidas de protección.
Resto de piel y mucosas dentro de la normalidad.
9. Seguridad.
El paciente se encuentra consciente y orientado. Se compró un colchón antiescaras y utiliza taloneras y se aplica ácidos grasos en prominencias óseas.
10. Comunicación.
No presenta problemas a la hora de comunicarse.
Consciente de su situación. Presta atención a los cuidados que le proporcionan y pregunta por ellos.
11. Creencias y valores.
Es católica y echa en falta ir a misa los domingos. Una vez al mes viene el sacerdote para darle la comunión y confesarse.
12. Realización personal / Autoestima
Es consciente de su situación física actual y lo lleva bien. No está deprimida porque era conocedora de la evolución de su lesión.
13. Actividades recreativas / Ocio.
Antes de estar en su domicilio le gustaba ir a echar la partida con las amigas al hogar del jubilado. Desde que está en casa se ha aficionado a escuchar la radio.
14. Aprendizaje
La paciente y la cuidadora están interesadas en comprender, prevenir y aplicar las nuevas indicaciones que les van dando los sanitarios.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC
00004 Riesgo de infección relacionado con presencia de úlcera por presión.
DEFINICIÓN: Estado en el que el individuo presenta riesgo elevado de ser invadido por agentes infecciosos patógenos.
NOC:
- 1902 Control del riesgo. Indicadores:
– 190201 Reconoce factores de riesgo.
– 190204 Desarrollo de estrategia de control de riesgo efectiva.
- 1908 Detección del riesgo. Indicadores:
– 190802 Identifica los posibles riesgos para la salud.
- 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Indicadores:
-Sensibilidad ERE (110102).
-Elasticidad ERE (110103).
-Hidratación ERE (110104).
-Transpiración ERE (110106).
-Coloración ERE (110107).
-Piel intacta (110113).
NIC:
- 3660 Cuidados de las heridas. Actividades:
-Inspeccionar la herida y anotar sus características.
-Valorar la presencia de exudado.
-Despegar los apósitos y limpiar los restos de la herida.
-Limpiar con jabón antibacteriano, si procede.
-Cubrir la herida.
-Mantener técnica estéril durante la cura.
-Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
-Enseñar al paciente o miembro de la familia como realizar la cura.
- 6550 Protección contra las infecciones. Actividades:
– Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
– Instruir al paciente y familia en técnicas correctas de higiene de manos.
– Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
– Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
– Utilizar los antibióticos con sensatez.
00161 Disposición para mejorar los conocimientos manifestado por el paciente y la familia demuestran interés en el aprendizaje sobre la úlcera.
DEFINICIÓN: La presencia o adquisición de información cognitiva sobre un tema específico es suficiente para alcanzar los objetivos relacionados con la salud y puede ser reforzada.
NOC:
- 1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad. Indicadores:
– 180302 Descripción del proceso de la enfermedad.
– 180303 Descripción de la causa o factores contribuyentes.
– 180304 Descripción de los factores de riesgo.
– 180307 Descripción del curso habitual de la enfermedad.
– 180308 Descripción de medidas para minimizar la progresión de la enfermedad.
– 180310 Descripción de los signos y síntomas de las complicaciones.
– 180311 Descripción de las precauciones para prevenir las complicaciones.
- 1813 Conocimiento: régimen. Indicadores:
– 181302 Descripción de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual.
– 181304 Descripción de los efectos esperados del tratamiento.
– 181309 Descripción de los procedimientos prescritos.
– 181319 Descripción de los factores de riesgo.
NIC:
- 5510 Educación para la salud. Actividades:
– Instruir al paciente/ familia sobre sistemas de apoyo social y sanitario disponibles para potenciar la eficacia de las conductas de vida saludable.
– Priorizar las necesidades de aprendizaje identificadas en función de las preferencias del paciente, habilidades de la enfermera, recursos disponibles y probabilidades de éxito en la consecución de las metas.
– Centrarse en los beneficios de salud positivos inmediatos o a corto plazo para conductas de estilo de vida positivas, en lugar de beneficios a largo plazo.
00046 Deterioro de la integridad cutánea relacionado con factores mecánicos (cizallamiento, presión) manifestado por presencia de úlcera en sacro.
DEFINICIÓN: Estado en que el individuo presenta alteraciones de la epidermis, de la dermis o ambas.
NOC:
- 1103 Curación de la herida: por segunda intención. Indicadores:
– 110318 Resolución del tamaño de la herida: Índice de severidad: (anchura + longitud) x estadio/2.
- 1101 Integridad tisular: Piel y membranas mucosas. Indicadores:
– 110102 Sensibilidad ERE.
– 110103 Elasticidad ERE.
– 110104 Hidratación ERE.
– 110106 Transpiración ERE.
– 110107 Coloración ERE.
NIC:
- 3502 Cuidados de las úlceras por presión. Actividades:
– Valoración de las úlceras mediante el Índice Push: tamaño, lecho, presencia de exudado, piel adyacente y tunelizaciones o cavidades.
– Mantener las úlceras en condiciones idóneas de humedad y temperatura, controlar la carga bacteriana y evitar el dolor.
- 3540 Prevención de úlceras por presión. Actividades:
– Valoración del riesgo. Escala Norton.
– Cambios posturales cada 2 horas.
– Hidratación corporal sin masajear.
– Uso de colchón especial.
– Protección en talones.
– Complemento hiperproteico en la dieta
- 3590 Vigilancia de la piel. Actividades:
– La higiene general.
– Vigilancia minuciosa de las zonas de presión.
– Inspeccionar el estado del sitio de incisión, si procede.
– Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
– Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel.
– Comprobar la temperatura de la piel.
– Tomar nota de los cambios en la piel y las membranas mucosas.
00132 Dolor agudo relacionado con presencia de úlcera por presión manifestado por verbalización de dolor.
DEFINICIÓN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad, de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.
NOC:
- 001605 Control del dolor. Indicadores:
– 160516 Describe el dolor.
– 160526 Utiliza estrategias de afrontamiento efectivas.
- 2102 Nivel del dolor. Indicadores:
– 210201 Dolor referido.
– 210206 Expresiones faciales de dolor.
- 2109 Nivel de malestar. Indicadores:
– 210902 Ansiedad.
– 210913 Hiperactividad.
– 210914 Inquietud.
NIC:
- 001400 Manejo del dolor. Actividades:
– Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, características, duración, frecuencia, intensidad y factores desencadenantes.
– Observar claves no verbales de molestia.
– Asegurarse que el paciente recibe los cuidados analgésicos correspondientes.
– Informar al paciente de los aspectos relacionados con un adecuado control del dolor y las modalidades analgésicas.
– Determinar el impacto de la experiencia dolorosa sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, humor, relaciones).
– Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente al dolor.
– Considerar la disponibilidad y capacidad del paciente de participar, preferencias, apoyo del método por parte de los seres queridos y contraindicaciones al seleccionar una estrategia de alivio del dolor.
- 002210 Administración de analgésicos. Actividades:
– Planificar horarios.
– Comprobar las órdenes médicas en cuánto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
– Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
– Determinar el fármaco.
– Mantener un ambiente cómodo y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
– Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con dolor severo.
– Observar si aparecen signos y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, náuseas y vómitos, sequedad de boca y estreñimiento).
– Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos para optimizar la respuesta del paciente.
EVALUACIÓN
Durante todo el proceso de curas en domicilio se realizaron las actividades encaminadas a alcanzar los objetivos fijados.
El riesgo de infección se controla en medida de las posibilidades manteniendo una buena higiene de la zona y pauta de curas diarias en un primer momento y cada 48 horas las siguientes semanas.
Se controla el deterioro de la integridad cutánea, consiguiendo recuperar la integridad de la piel. Posteriormente se aplican cuidados a nivel preventivo para minimizar las posibilidades de aparición de nuevas úlceras, así como se continúan haciendo cambios posturales.
La cuidadora se muestra interesada en todo momento acerca del cuidado tanto de la úlcera como de la aparición de nuevas lesiones y la importancia de una correcta nutrición.
El dolor fue tratado según la pauta analgésica prescrita por el facultativo. Durante los primeros días el dolor fue más intenso, precisando analgesia cada 4 horas. Una vez disminuyó, la analgesia pasó a administrarse cada 8 horas.
BIBLIOGRAFÍA
- North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones. 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio de 2019.
- Moorhead S., Johnson M., Mass M., Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
- Bulecheck G., Butcher H., Dochtermen J., Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
