AUTORES
- Noemí Fuentelsaz Hernández. Diplomada universitaria de Enfermería. Hospital universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Nuria Buchaca Pardo. Diplomada Universitaria de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Nicolás Carretero Bernal. Diplomado Universitario de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Blanca Nery Robles Rojas. Diplomado Universitario de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- María Pilar Laborda Sanz. Diplomado Universitario de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Jorge Araque Pérez. Graduado en Enfermería. Centro de Salud José Ramón Muñoz Fernández. Zaragoza.
RESUMEN
Caso clínico de un paciente de 68 años en diálisis peritoneal automática. La infección refractaria del peritoneo provocó el fallo de la técnica siendo preciso realizar transferencia a hemodiálisis hospitalaria.
Se realiza plan de cuidados, para lo cual se ha realizado una valoración basada en el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson. A partir de dicha valoración se han desarrollado diagnósticos de enfermería según la taxonomía NANDA, se han propuesto resultados según la taxonomía NOC e intervenciones según la taxonomía NIC.
PALABRAS CLAVE
Terminología normalizada de enfermería, diagnóstico de enfermería, planificación de atención al paciente, enfermería, diálisis peritoneal, peritonitis.
ABSTRACT
Clinical case of a 68-year-old patient on automatic peritoneal dialysis. Refractory infection of the peritoneum caused failure of the technique, requiring transfer to in-hospital hemodialysis.
To prepare this care plan, an assessment was carried out based on Virginia Henderson’s 14 needs model. From this assessment, nursing diagnoses have been developed according to the NANDA taxonomy, outcomes have been proposed according to the NOC taxonomy and interventions according to the NIC taxonomy.
KEYWORDS
Standardized nursing terminology, nursing diagnosis, patient care planning, nursing, peritoneal dialysis, peritonitis.
INTRODUCCIÓN
La infección del peritoneo (peritonitis) es la complicación más importante de la diálisis peritoneal. Se trata de una inflamación de la membrana que recubre la cavidad abdominal. Esta infección puede ser causada por diferentes microorganismos, siendo las bacterias Grampositivas las más frecuentes1.
El diagnóstico de la peritonitis se establece con valores objetivos como los mostrados por un recuento celular del líquido peritoneal (debe haber >100 leucocitos/ mm³), con más del 50% de polimorfonucleares y otros subjetivos como la presencia de dolor abdominal y la turbidez del líquido efluente. Para establecer el diagnóstico definitivo, será preciso realizar recuento celular, cultivo y tinción de Gram del efluente1.
Un caso aislado de peritonitis no suele tener consecuencias graves en el paciente, pero episodios repetidos suelen incrementar la morbilidad y en muchos casos llevan al fallo dialítico y, por tanto, a la necesidad de abandonar la técnica1.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 68 años, HTA, dislipémico, ERC secundaria a poliquistosis renal. El paciente optó por diálisis peritoneal automatizada (DPA) para poder realizar su terapia renal sustitutiva en el domicilio y así mantener una vida social activa.
Comenzó su terapia domiciliaria en el año 2019. Hasta el año 2022 no presentó ninguna incidencia con la terapia dialítica. En apenas cuatro meses, a finales del año 2022, presentó tres episodios recidivantes de peritonitis, causadas todas ellas por Citrobacter Koseri. Esta bacteria Gramnegativa fue refractaria al tratamiento antibiótico con tobramicina intraperitoneal (IP), cefuroxima oral (vo) y fluconazol (vo). Por ello, se decidió retirar el catéter peritoneal y realizar descanso peritoneal de cinco meses, transfiriendo al paciente a hemodiálisis donde se realizaba la terapia del paciente a través de catéter tunelizado.
Transcurrido este tiempo, se colocó de nuevo un catéter peritoneal en el lado izquierdo del abdomen (lado opuesto del abdomen donde lo portaba inicialmente). Tras cuatro meses de terapia DPA, el paciente precisó ingreso hospitalario por un nuevo episodio de peritonitis, que en este caso cursó con fiebre y dolor abdominal. El cultivo indicó que la infección fue causada por E. Coli, Morganella Morganii y Pseudomona Aeruginosa. Tras el tratamiento con ceftazidima IP, ciprofloxacino intravenoso (iv) y fluconazol iv, se realizan cuatro sellados del catéter con gentamicina, para intentar destruir el biofilm (capa de material proteináceo donde se alojan los microorganismos) del catéter peritoneal.
Dos meses después del alta domiciliaria, presenta un nuevo episodio de peritonitis, además de infección del orificio de salida (OS). Ambas infecciones fueron causadas por Serratia Marcenses. El OS se trató con ciprofloxacino tópico y la peritonitis con ceftazidima (IP), ciprofloxacino (vo) y fluconazol (vo). Finalizado el tratamiento antibiótico, se repiten los cultivos (de líquido peritoneal y del orificio de salida), comprobando en ambos casos la refractariedad al tratamiento. Se procede a la retirada del catéter y a la transferencia definitiva a hemodiálisis hospitalaria.
En el momento de la entrevista porta FAVI radiocefálica izquierda normofuncionante. El paciente acude a tres sesiones de hemodiálisis hospitalaria tres veces por semana en el turno de tarde.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
Necesidad de respirar normalmente: necesidad sin alteración. Manifestación de independencia.
Necesidad de comer y beber adecuadamente: necesidad alterada. Manifestación de dependencia.
El paciente está por encima de su peso seco, presenta edemas en EEII. En las últimas sesiones de hemodiálisis tiene programada una ultrafiltración de 3 kg. Reconoce que bebe 1,5l de agua al día porque refiere tener sed.
Necesidad de eliminar normalmente por todas las vías: necesidad sin alteración. Manifestación de independencia.
Realiza micción espontánea diaria de 100 ml.
Realiza deposición cada dos días.
Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas: necesidad sin alteración. Manifestación de independencia.
Necesidad de dormir y descansar: necesidad sin alteración. Manifestación de independencia.
Duerme ocho horas al día. Reconoce que descansa mejor ahora que cuando hacía terapia domiciliaria, puesto que la máquina hacía algo de ruido durante la noche y se despertaba frecuentemente.
Necesidad de escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse: necesidad sin alteración. Manifestación de independencia.
Necesidad de mantener la temperatura del cuerpo en los rangos normales: necesidad sin alteración. Manifestación de independencia.
Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: necesidad sin alteración. Manifestación de independencia.
Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: necesidad sin alteración. Manifestación de independencia.
Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores y sensaciones: necesidad sin alteración. Manifestación de independencia.
Identifica y expresa sus emociones. Tiene un gran apoyo en su mujer.
Necesidad de practicar sus creencias. necesidad sin alteración. Manifestación de independencia.
Necesidad de sentirse realizado: necesidad alterada. Manifestación de dependencia.
El no poder realizar la terapia en domicilio lo considera una derrota. Se culpabiliza por no haber sido capaz de realizar la técnica sin errores. Dice: “ya no sirvo para nada, antes estaba enfermo y ni me acordaba y ahora vivo en el hospital”.
Necesidad de desarrollar actividades lúdicas y recreativas: necesidad alterada. Manifestación de dependencia.
El paciente comenta que cuando estaba en diálisis peritoneal quedaba con sus amigos para jugar al golf, pero que ahora con la fístula no puede practicar dicho deporte. Además, comenta que al tener sus sesiones en turno de tarde le es más complicado quedar con sus amigos por la mañana. Reconoce que se siente frustrado por no tener el mismo ocio que antes y que ha perdido relación con sus amigos.
Comenta que los días que no tiene sesión de hemodiálisis no le apetece salir de casa.
Necesidad de satisfacer la curiosidad que permite a la persona su desarrollo en aspectos de salud: necesidad sin alteración. Manifestación de independencia.
Desde que comenzó su terapia sustitutiva renal en domicilio, hace ya 5 años, ha adquirido conocimientos suficientes sobre su enfermedad renal crónica avanzada (cuidados, dieta, complicaciones…).
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA SEGÚN LA TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC2,3,4
NANDA (00026) Exceso de volumen de líquidos r/c ingesta excesiva de líquidos m/p aumento de peso en un corto periodo de tiempo, edema y aportes superiores a las pérdidas. Dominio 2 Clase 5.
Definición: excesiva retención de líquidos.
Problemas asociados: desviaciones que afectan a la eliminación de líquidos.
NOC (0601): Equilibrio hídrico.
Definición: equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo.
Indicadores:
(060109) Peso corporal estable.
(060112) Edema periférico.
(060115) Sed.
NIC (4120) Manejo de líquidos.
Definición: mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.
Actividades:
- Pesar a diario y controlar la evolución.
- Controlar los cambios de peso del paciente antes y después de la diálisis.
- Evaluar la ubicación y extensión del edema.
- Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
NANDA (00097) Disminución de la implicación en actividades recreativas r/c motivación inadecuada m/p expresa descontento con la situación. Dominio 1 Clase 1.
Definición: reducción de la estimulación, interés o participación en las actividades recreativas o de tiempo libre.
Problemas asociados: aislamiento terapéutico.
Población de riesgo: personas que experimentan hospitalización prolongada (en el caso del paciente, tener que acudir al hospital tres tardes a la semana).
NOC (1209): Motivación.
Definición: impulso interno que mueve o incita a un individuo a acciones positivas
Indicadores:
(120902) Desarrolla un plan de acción.
(120904) Obtiene el apoyo necesario.
(120905) Inicia conductas dirigidas hacia los objetivos.
(120907) Mantiene una autoestima positiva.
NIC (4362) Modificación de la conducta: habilidades sociales
Definición: ayudar al paciente para que desarrolle o mejore las habilidades sociales interpersonales.
Actividades:
- Ayudar al paciente a identificar los problemas interpersonales derivados del déficit de habilidad social.
- Animar al paciente a manifestar verbalmente los sentimientos asociados con los problemas interpersonales.
- Ayudar al paciente a identificar pautas posibles de acción y sus consecuencias sociales e interpersonales.
NANDA (00125) Impotencia r/c baja autoestima m/p pérdida de independencia y expresa frustración por la incapacidad para realizar actividades previas. Dominio 9 Clase 2.
Definición: estado de pérdida real o percibida del control o la influencia sobre los factores o eventos que afectan al bienestar, la vida personal o la sociedad.
Problemas asociados: afección grave.
NOC (1205): Autoestima.
Definición: juicio personal sobre la capacidad de uno mismo.
Indicadores:
(120501) Verbalizaciones de autoaceptación.
(120502) Aceptación de las propias limitaciones.
(120519) Sentimientos sobre su propia persona.
NIC (5230): Mejorar el afrontamiento.
Definición: facilitación de los esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar los factores estresantes, cambios o amenazas percibidas que interfieran a la hora de satisfacer las demandas y papeles de la vida.
Actividades:
- Fomentar las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes.
- Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.
- Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los roles y las relaciones.
- Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de papel.
- Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para afrontar sus limitaciones y manejar los cambios de estilo de vida o de papel.
CONCLUSIONES
El objetivo de este artículo es describir un caso clínico de transferencia de diálisis peritoneal a hemodiálisis hospitalaria. Pese a que se intentó que el paciente pudiera realizar la terapia sustitutiva renal en su domicilio (tal y como él eligió), los episodios de recidivas y reinfecciones propiciaron que el riesgo para su salud fuera tan elevado que la transferencia a hemodiálisis hospitalaria fuera necesaria de forma definitiva.
En 2023, en la unidad de diálisis peritoneal del Hospital Miguel Servet de Zaragoza, de diez pacientes con peritonitis, cuatro sufrieron recidivas y dos se trasladaron a hemodiálisis.
La entrevista que hemos realizado nos da una visión de cómo puede afectar el cambio de terapia en una persona ante una misma enfermedad. En este caso, observamos cómo el paciente pasa de tener autonomía, ocio e independencia en los cuidados a sentirse frustrado y sin herramientas para afrontar la nueva situación. Es importante el desarrollo del plan de cuidados para ayudar al paciente a adaptarse a su nueva situación de salud.
BIBLIOGRAFÍA
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- Heather Herman T, Kamitsuru Shigemi, Takáo Lopes Camila. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 12º ed. Barcelona: Elsevier; 2021.
- Moorhead Sue, Swanson Elisabeth, Johnson Marion, Maas Meridean. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). Sexta ed. Barcelona: Elsecier;2019.
- Butcher Howard K, Bulechek Gloria M, Dochterman Joanne M, Wagner Cheryl M. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). Séptima ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
