AUTORES
- Lucía Carilla Sanromán. Enfermera, Instituto Aragonés de Servicios Sociales.
- Noelia Corella Romero. Enfermera, Servicio Aragonés de Salud.
- María Gómez Pellejero. Enfermera, Servicio Aragonés de Salud.
- Paula Serrano Jimenez. Enfermera, Servicio Aragonés de Salud.
- Nuria Valera Villanueva. Enfermera, Servicio Aragonés de Salud.
RESUMEN
La malaria es una enfermedad causada por parásitos de tipo plasmodium, la cual se transmite a través de la picadura del mosquito Anopheles. Comienza cursando con síntomas como fiebre y malestar, a los que pueden seguir otros más específicos como insuficiencia hepática. Se diagnostica principalmente con microscopía mediante la gota gruesa y el principal fármaco que se prescribe para su tratamiento es la cloroquina.
PALABRAS CLAVE
Malaria, plasmodium.
ABSTRACT
Malaria is a disease caused by plasmodium-type parasites, which is transmitted through the bite of the Anopheles mosquito. It begins with symptoms such as fever and malaise, which may be followed by more specific symptoms such as liver failure. It is mainly diagnosed by thick-film microscopy and the main drug prescribed for its treatment is chloroquine.
KEY WORDS
Malaria, plasmodium.
DESARROLLO DEL TEMA
La malaria (del italiano “mal aire”), también conocida como paludismo, es una enfermedad producida por parásitos del género Plasmodium, los cuales se transmiten a los humanos a través de la picadura mosquitos Anopheles infectados, causando principalmente cuadros que comienzan con síntomas parecidos a los de la gripe (fiebre alta, escalofríos, vómitos…), a los que les siguen otros característicos, como la insuficiencia hepática. Es una enfermedad erradicada en países desarrollados (aunque puede ser importada por viajeros en casos puntuales), pero endémica en países en vías de desarrollo con clima cálido1.
HISTORIA:
La malaria ha infectado a los humanos durante más de 50000 años.
Los estudios científicos sobre la malaria hicieron su primer avance de importancia en 1880, cuando el médico militar francés Charles Louis Alphonse Laveran, trabajando en Argelia, observó parásitos dentro de los glóbulos rojos de personas con malaria. Propuso por ello que la malaria la causaba un protozoario, siendo la primera vez que se identificó a un protozoario como causante de una enfermedad. Por este descubrimiento se le concedió el Premio Nobel en Fisiología y Medicina en 19072.
Los científicos italianos Ettore Marchiafava y Angelo Celli atribuyeron al parásito el nombre de Plasmodium.
Un año después, Carlos Finlay, un médico hispano-cubano que trataba pacientes con fiebre amarilla en La Habana, sugirió que eran los mosquitos quienes transmitían la enfermedad de un humano a otro.
Posteriormente, fue el británico Sir Ronald Ross, trabajando en la India, quien finalmente demostró en 1898 que la malaria era transmitida por los mosquitos. Lo probó al mostrar que ciertas especies del mosquito transmitían la malaria a pájaros, al conseguir aislar los parásitos de las glándulas salivales de mosquitos que se alimentaban de aves infectadas. Por ello recibió el premio Nobel de Medicina en 19023.
El primer tratamiento eficaz para la malaria fue descubierto en la corteza del árbol Cinchona, que contiene el alcaloide quinina. Este árbol crece en los Andes, en Perú. Los habitantes de Perú usaban el producto natural para controlar la malaria, y los Jesuitas introdujeron esta práctica en Europa en 1640.
Actualmente la malaria es una enfermedad erradicada en países desarrollados (aunque puede ser importada por viajeros en casos puntuales), pero endémica en países en vías de desarrollo con clima cálido.
En mayo de 2007, la Asamblea Mundial de la Salud decidió conmemorar el 25 de abril el Día Mundial del Paludismo.
CAUSA:
La malaria es causada por un parásito (Plasmodium: Plasmodium Falciparum, Plasmodium Vivax, Plasmodium Malariae, Plasmodium Ovale o Plasmodium Knowlesi) que se transmite a los humanos a través de la picadura de mosquitos Anopheles infectados. Sólo las hembras de este mosquito son portadoras del parásito, ya que son las que se alimentan de sangre para poder madurar los huevos; los machos no pican y no pueden transmitir enfermedades, dado que únicamente se alimentan de néctares y jugos vegetales. Los mosquitos en zonas de clima templado pueden portar la malaria, pero el parásito desaparece durante el invierno. La malaria también se puede transmitir por vía placentaria de la madre al feto, así como por transfusiones sanguíneas de donantes que han padecido la enfermedad.
La hembra del Anopheles infectada es portadora de los esporozoítos del Plasmodium en sus glándulas salivales. Si pica a alguien, los esporozoítos entran en la persona a través de la saliva del mosquito. Después de la infección, los esporozoítos viajan a través del torrente sanguíneo hasta el hígado, donde maduran y producen otra forma, llamada merozoítos. Los parásitos ingresan en el torrente sanguíneo e infectan a los glóbulos rojos. Se multiplican en su interior, provocando su rotura a las 48-72 horas, infectando así a más glóbulos rojos4.
Los primeros síntomas se presentan por lo general de 10 días a 4 semanas después de la infección, aunque pueden aparecer incluso a los 8 días o hasta 1 año después de esta. Los síntomas ocurren en ciclos de 48 a 72 horas. La mayoría de los síntomas son causados por la liberación de merozoítos en el torrente sanguíneo, y la anemia, por la destrucción de glóbulos rojos.
En algunas regiones del mundo, los mosquitos que transmiten la malaria han desarrollado resistencia contra los insecticidas y algunos antibióticos. Esto ha llevado a aumentar la dificultad de controlar tanto la tasa de infección como la diseminación de la enfermedad.
PLASMODIUM:
Plasmodium es un género del filo Apicomplexa, clase Aconoidasida, orden Haemosporida y famila Plasmodiidae. Se conocen más de 175 especies, de las cuales al menos 10 infectan al hombre. Para humanos hay cuatro especies de Plasmodium que provocan la malaria o paludismo: Plasmodium Falciparum, Plasmodium Malariae, Plasmodium Ovale y Plasmodium Vivax, siendo la primera la más virulenta y la que mayor mortalidad produce. Otras especies infectan a otros animales, incluyendo aves, reptiles y roedores. Por ejemplo, Plasmodium Relictum, que causa la malaria aviar, y Plasmodium Coulangesi, que afecta al lemur negro.
El parásito siempre tiene dos huéspedes en su ciclo vital: un mosquito que actúa como vector (interviniendo también en el ciclo) y un huésped vertebrado.
Ciclo de vida del Plasmodium
En el ciclo del Plasmodium existe un agente vector (la hembra de un mosquito de Anopheles), donde el Plasmodium se reproduce sexualmente, y un hospedador vertebrado intermediario (el ser humano u otro animal) en el que se produce la reproducción asexual.
El ciclo tiene varias etapas:
• Ciclo esquizogónico o asexuado (etapa en el hombre)
o Etapa exo-eritrocítica, preeritrocítica o hepática:
Tras la picadura del mosquito, éste inocula el parásito existente en su saliva en la sangre o en el sistema linfático del huésped. En ese momento, el Plasmodium se encuentra en la fase de su ciclo conocido como esporozoíto. Los esporozoítos pasan al torrente sanguíneo hasta que llegan a los hepatocitos del hígado. Allí se multiplican dando lugar a una forma denominada esquizonte hepático. Tras esto, se rompe el hepatocito, apareciendo un nuevo estadio del Plasmodium, el merozoíto. Aquí hay un primer ciclo asexual, en el que los merozoítos pueden o bien reinfectar hepatocitos o bien volver al torrente sanguíneo, donde penetran en los eritrocitos.
o Etapa eritrocítica o sanguínea:
En los eritrocitos, los merozoítos comienzan a alimentarse de la parte protéica de la hemoglobina contenida en éstos, apareciendo entonces el trofozoíto. Nuevamente se multiplica en el interior de dichas células, formándose el esquizonte hemático. También se rompe la célula, en este caso el eritrocito, liberando nuevos merozoítos. La mayoría de ellos continúan con este ciclo replicativo infectando nuevos eritrocitos, pero algunos se convierten en gametocitos masculinos (microgametocitos) y femeninos (macrogametocitos).
• Ciclo esporogónico o sexuado (etapa en el mosquito)
o Si el individuo infectado es nuevamente picado por un mosquito, los gametocitos masculinos y femeninos pasan al mosquito. En el interior de éste se diferencian en gametos, y al fusionarse ambos, se producen los zigotos. Éstos, a su vez, se convierten en oocinetos móviles y alargados, que invaden la pared intestinal del mosquito, donde se desarrollan en ooquistes. Éstos crecen, se rompen y liberan una nueva generación de esporozoítos, que se desplazan a las glándulas salivares del mosquito. Es en esta fase en la que el Plasmodium puede volver a ser inyectado en el huésped.
En algunas especies de Plasmodium, el esquizonte hepático puede permacer en estado latente, en forma de hipnozoíto. La reactivación de los hipnozoítos puede ocurrir hasta un máximo de 30 años después de la infección inicial en el ser humano, aunque todavía no se conocen los factores que hacen que esto ocurra5.
TIPOS DE MALARIA:
Malaria por Plasmodium Falciparum
Este Plasmodium provoca malaria severa, infección con manifestaciones clínicas y complicaciones potencialmente fatales.
La edad y el estado inmunitario afectan significativamente al pronóstico de la enfermedad.
Estos son algunos de los síntomas que harían sospechar una malaria severa: hiperparasitemia (más de 100000 parásitos/mm3 o más del 15% de los eritrocitos parasitados), anemia severa (hematocrito menor que 20% o hemoglobina por debajo de 7,1 g/dL), desequilibrio electrolítico, fallo renal, colapso respiratorio, alteraciones de la coagulación o sangramiento, infección asociada, edema pulmonar, hipoglicemia y hemoglobinuria.
Malaria por Plasmodium Vivax y Plasmodium Ovale:
Estos Plasmodium causan fiebre terciana benigna. Tiene una duración de tres días, y un período de incubación de entre 5 y 15 días.
Presenta síntomas similares a los de la malaria severa. El ataque agudo, con escalofríos, fiebre alta y sudación, se repite cada 48 horas. Después de varios ataques agudos es frecuente encontrar esplenomegalia. En algunas ocasiones, cuando existen dos o más generaciones de parásitos y, por lo tanto, más frecuentes son las rupturas de eritrocitos y liberación de merozoítos, los accesos de fiebre llegan a ser cotidianos.
La malaria por Plasmodium Vivax y Plasmodium Ovale tiene tendencia a la cronicidad, generalmente tras el primer ataque agudo, el cual tiene de 2 a 4 semanas de duración. Las recaídas tardías son debidas a la salida de nuevos merozoítos a la sangre, procedentes de los hipnozoítos del hígado. Estas se presentan semanas o meses después del estado agudo, y raramente suceden después de años de la infección inicial.
Las infecciones por Plasmodium Vivax y Plasmodium Ovale son consideradas en general de tipo benigno y casi nunca son causa de muerte. Solo en algunas condiciones se consideran graves y posiblemente mortales, por ejemplo, cuando se produce ruptura esplénica, que se presenta rara vez en pacientes con esplenomegalia. En estos casos la mortalidad es mayor del 80%, y la causa de la muerte es la hemorragia. También cuando hay daño hepático y hepatitis inespecífica, con ictericia o sin esta, o cuando se da trombocitopenia y anemia severa, aunque ocurren con poca frecuencia.
Malaria por Plasmodium Malariae:
Plasmodium Malariae causa fiebre cuartana, la cual dura cuatro días. Es la especie más antigua de las que parasitan al hombre, por ello la adaptación del parásito ha sido mejor y, por consiguiente, el daño al huésped es menor. Esto hace que los síntomas de la fiebre cuartana sean más benignos, más crónicos, y puedan presentar recaídas después de muchos años.
La fiebre cuartana es menos frecuente que la terciana. Su período de incubación es más prolongado, alcanzando a pasar de 4 semanas en algunos casos. Los ataques agudos son similares a los descritos para Plasmodium Vivax y Plasmodium Ovale6.
Malaria crónica:
Existe gran confusión con este diagnóstico, pues se identifica erróneamente como malaria crónica a varios cuadros febriles presentes en personas procedentes de zonas donde la malaria es frecuente.
Se considera habitual en casos de malaria de larga duración, causados por recaídas desencadenadas por tratamientos insuficientes, cambios de clima o exposiciones al frío, alteración de la resistencia individual por diferentes causas como desnutrición, inmunodepresión u operaciones quirúrgicas.
En las formas crónicas, los síntomas que se presentan son similares a los del ataque agudo inicial, aunque algunas veces se presentan cuadros clínicos irregulares. Por ejemplo, el bazo, que al comienzo de la infección puede no ser palpable, alcanza gran tamaño. La malaria crónica es en general benigna, aunque puede llevar a debilitamiento y anemia progresiva.
CLÍNICA:
El período de incubación dura normalmente de 10 a 14 días, pero se acorta o prolonga según el número de parásitos inoculados, la especie de Plasmodium, y el grado de inmunidad del huésped. Cuando los parásitos entran mediante transfusión sanguínea, el período de incubación puede acortarse hasta 48 ó 72 horas.
Las manifestaciones clínicas de la malaria dependen también del número de parásitos inoculados, la especie de Plasmodium, y el grado de inmunidad del huésped.
El cuadro clínico característico empieza con fiebre, sudoración y escalofríos repetidos de forma cíclica cada dos o tres días.
Además se pueden presentar náuseas, vómitos, tos, heces con sangre, dolores musculares y de cabeza, defectos en la coagulación sanguínea, shock, insuficiencia renal o hepática, ictericia, trastornos del sistema nervioso central e incluso coma7.
El Plasmodium Falciparum, que es el que causa la malaria más grave, produce acumulación de hematíes en la red venosa, evita el paso de éstos por el bazo y cusa, por tanto, su destrucción. Produce malaria cerebral, con alteraciones en el nivel de conciencia, coma, convulsiones, hipoglucemia, hiperinsulinemia en adultos, acidosis metabólica, ictericia, o hemorragias, que son signos de mal pronóstico que requieren una actuación médica inmediata. La enfermedad es más grave en niños y mujeres embarazadas.
La enfermedad tiende hacia la cronicidad, estado que se caracteriza por períodos de latencia, con etapas de recaídas.
DIAGNÓSTICO:
Durante un examen físico, el médico puede encontrar una hepatomegalia o una esplenomegalia. El diagnóstico de malaria se confirma con frotis de sangre tomados a intervalos de 6 a 12 horas.
La malaria, en especial la malaria por Plasmodium Falciparum, es una enfermedad que requiere hospitalización.
La búsqueda de parásitos circulantes para tomar la muestra que posteriormente se analizará se puede hacer en cualquier momento, aunque se recomienda el período afebril, cuando está teniendo lugar el ciclo eritrocítico, porque es más fácil encontrar los parásitos en los glóbulos rojos.
La microscopía es la técnica más difundida, y se realiza mediante la gota gruesa, que es una técnica de referencia que requiere microscopistas expertos. Permite el examen de una gran cantidad de sangre en poco tiempo. Se pone una gota en el centro de la lámina y se hacen movimientos envolventes para romper los hematíes y poder observar los parásitos.
La extensión sangre periférica es una técnica más lenta que la gota gruesa, pero no se rompen los hematíes, por lo que los parásitos no cambian la morfología y es más fácil identificarlos.
La inmunofluorescencia indirecta (IFI) y el inmunoensayo enzimático (ELISA) son procedimientos serológicos que se emplean sobre todo en estudios epidemiológicos8.
TRATAMIENTO:
La cloroquina a menudo se utiliza como fármaco contra la malaria, sin embargo, las infecciones resistentes a ella son comunes en algunas partes del mundo, por lo que se recurre a tratamientos alternativos, entre los que destacan: combinaciones de derivados de artemisinina, arteméter y lumefantrina, atovacuona-proguanil, tratamiento a base de quinina en combinación con doxiciclina o clindamicina, mefloquina en combinación con artesunato o doxiciclina… La elección del fármaco depende en parte de dónde contrajo la infección el individuo afectado.
La OMS recomienda que antes de administrar el tratamiento se confirme el diagnóstico con métodos parasitológicos. Se utilizan la microscopía y las pruebas rápidas de detección de antígenos en sangre para obtener los resultados en el menor tiempo posible, que en este caso es menos de una hora9.
BIBLIOGRAFÍA
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