Plan de cuidados basado en técnicas cognitivo conductuales. A propósito de un caso

AUTORES

1. Jorge Pereda Pañar. Graduado en enfermería. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Javier Pina Sariñena. Graduado en enfermería. Hospital universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
3. Jorge Martínez Catalán. Graduado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Elena Ripa Laguna. Graduada en Enfermería. Hospital Materno-Infantil, Zaragoza, España.
5. Clara María Marqués Martínez. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
6. Santiago Roda Soria. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Este trabajo describe la aplicación de la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) en una mujer de 80 años con sobrepeso, antecedentes de hipertensión, diabetes tipo 2 y problemas emocionales tras la muerte de su marido. Se presenta un plan de cuidados basado en técnicas cognitivo-conductuales para modificar sus hábitos alimentarios y de actividad física.

A lo largo de cuatro semanas, se evalúa el progreso de la paciente, observando una mejora en sus hábitos alimentarios, una reducción en el consumo de dulces, y un aumento en la actividad física. Además, se logra que la paciente gestione mejor su ansiedad, lo que contribuye a una mejora en su salud general. La terapia demuestra ser efectiva, ayudando a la paciente a tomar conciencia de sus comportamientos y a modificar sus hábitos para mejorar su calidad de vida.

PALABRAS CLAVE

Terapia cognitivo-conductual, enfermería, planificación de atención al paciente.

ABSTRACT

This paper describes the application of Cognitive Behavioural Therapy (CBT) in an 80-year-old overweight woman with a history of hypertension, type 2 diabetes and emotional problems following the death of her husband. A care plan based on cognitive-behavioural techniques to modify her eating and physical activity habits is presented.

Over the course of four weeks, the patient’s progress is evaluated, observing an improvement in her eating habits, a reduction in the consumption of sweets, and an increase in physical activity. In addition, the patient is able to better manage her anxiety, which contributes to an improvement in her overall health. The therapy proves to be effective, helping the patient to become aware of her behaviours and modify her habits to improve her quality of life.

KEY WORDS

Cognitive behavioral therapy, nursing, culturally competent care.

INTRODUCCIÓN^1-4

La terapia cognitivo-conductual (TCC) se utiliza para tratar una variedad de problemas psicosociales y ofrece múltiples beneficios, entre los cuales se destacan el fortalecimiento de la capacidad para manejar el estrés, la reducción de la ansiedad, la menor dependencia de medicamentos y la mejora general en la calidad de vida, ya que los efectos logrados tienden a mantenerse a largo plazo.

Este enfoque terapéutico incluye una amplia gama de técnicas y estrategias diseñadas para abordar diversas dificultades que pueden afectar al individuo. Su propósito es cambiar los pensamientos, las emociones, las actitudes y los comportamientos negativos. Su aplicación no se limita únicamente al tratamiento de trastornos, sino que también se emplea como una herramienta para promover la salud y el bienestar.

A continuación, se presenta un caso clínico en el que se ha realizado un plan de cuidados aplicando técnicas cognitivo-conductuales para modificar los hábitos alimentarios y de estilo de vida de una persona sedentaria y con sobrepeso.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 80 años que acude a consulta acompañada de las hijas ya que en los últimos meses la notan más cansada, abandonando la actividad física y sin apenas salir de casa. Vive sola, aunque cuenta con el continuo apoyo de sus dos hijas que, aunque no hace falta que le cuiden, están pendiente de ella.

A nivel nutricional, la paciente tiene sobrepeso desde hace años y me cuenta que últimamente está ganando peso, además me dice que tiene dolor y que presenta debilidad muscular en ambas piernas.

Como antecedentes médicos relevantes la paciente tiene HTA, DM tipo 2, DLP, IC, artrosis.

Hablando con las hijas me cuentan que desde que falleció su marido se cuida menos, abandonando un poco la actividad física (sale menos a caminar) y comiendo peor que antes.

La paciente me dice que eso es verdad, que picotea entre horas o come dulces dejando de lado la dieta y que además está desganada y sumándole el dolor sale mucho menos a caminar, solo para comprar y tomar un café con las amigas.

VALORACIÓN SEGÚN 14 NECESIDADES VIRGINIA HENDERSON

OXIGENACIÓN.

A nivel respiratorio tiene una frecuencia respiratoria normal (15 resp/min) y no presenta disnea ni ningún otro tipo de problema. En cuanto al estado cardiovascular presenta como antecedentes hipertensión, dislipidemia, DM tipo 2 e IC, tratada con medicamentos y dieta, aunque esta última no la sigue y una frecuencia cardiaca normal (65 puls/min). No es fumadora.

ALIMENTACIÓN/HIDRATACIÓN.

En cuanto al IMC está en 28 kg/m2, es decir, tiene sobrepeso. Es totalmente independiente para comer y elaborar sus comidas. No sigue una buena dieta, hace las 3 comidas principales, pero picotea entre horas dulces. Su dieta es rica en grasas y calorías. Respecto al agua bebe una media de 1-2 L al día, no bebe alcohol. No presenta problemas en la deglución ni masticación. Presenta alergia a los frutos secos.

ELIMINACIÓN.

No presenta ningún problema de eliminación, ni urinario ni fecal. Ambos patrones de eliminación son normales y es totalmente autónoma para ir al baño. Control de esfínteres bueno.

MOVILIZACIÓN.

Puede caminar de manera autónoma y sin problema, aunque tiene algún dolor muscular. Lleva una vida prácticamente sedentaria, solo hace actividad física para ir a comprar o tomar café con las amigas. No sale a pasear y nada por el estilo. Es independiente para las ABVD, realiza las tareas de casa sin problema.

REPOSO/SUEÑO.

Duerme 6-7h diarias. Suele acostarse sobre las 23:00/00:00 y se despierta sobre las 7:00/8:00. No tiene problemas para conciliar el sueño y se siente descansada. Alguna vez presenta terrores nocturnos y pesadillas.

VESTIRSE/DESVESTIRSE.

Es totalmente independiente para vestirse. No presenta ningún problema.

TERMORREGULACIÓN.

Tiene una temperatura corporal normal 36,5ºC. No presenta problemas para mantener esta temperatura.

HIGIENE Y PIEL.

No tiene problemas de autonomía para la higiene. Presenta un estado limpio y se ve que se cuida y mantiene una buena higiene. Su piel y mucosas tienen un estado de coloración normal e hidratada. No presenta lesiones cutáneas. La higiene bucal también es correcta. Presenta dentadura postiza bien cuidada.

SEGURIDAD.

Se le ve que esta alerta en todo momento. Conoce su entorno y se desenvuelve bien. Sigue correctamente su tratamiento medicamentoso. Totalmente autónoma para evitar peligros.

COMUNICACIÓN.

Respecto a la comunicación verbal es adecuada y entiende todo lo que se le dice. La comunicación con sus hijas es buena y con sus amigas también, aunque más allá de esto no tiene otras relaciones. Últimamente y con motivo del fallecimiento de su marido prefiere estar sola en su casa aumentando el riesgo de aislamiento. Vive sola.

CREENCIAS Y VALORES.

Es consciente de sus problemas de salud y les quiere poner solución. Actualmente sus sentimientos hacia ella misma son de vacío e inutilidad. No tiene ganas de realizar nada y no tiene ninguna motivación. Es creyente y practicante. Desde el fallecimiento de su marido se nota más depresiva y dejada consigo misma. Sus hijas son un gran apoyo para ella. Tiene preocupaciones con la muerte.

TRABAJAR/REALIZARSE.

Su tiempo lo dedica a las tareas del hogar y comprar. Su estado depresivo de ahora hace que no tenga motivación por nada más que estar en su casa tranquila. Recibe una renta normal y su nivel socioeconómico es bueno.

OCIO.

Queda con sus amigas para tomar café y verlas. También sus hijas la van a ver por lo menos 2 veces a la semana. Los domingos va a misa. Puesto que no tiene ganas no realiza ninguna actividad lúdica más allá de lo dicho anteriormente.

APRENDER.

Canaliza/ afronta la ansiedad de manera inadecuada: excesivo cansancio, ingesta de alimentos. También presenta una tolerancia a la frustración inadecuada. Tiene un grado de ansiedad leve asociado al duelo y miedos. Baja autoestima motivada por falta de interés. No contenta con su imagen corporal.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA⁵

Diagnóstico principal:

[00233] Sobrepeso r/c picoteo frecuente m/p índice de masa corporal (IMC) > 25 kg/m2

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA BASADAS EN TÉCNICAS COGNITIVO- CONDUCTUALES.

La primera técnica que voy a decirle a la paciente que realice es la técnica de Autobservación-Autorregistro, esta va a funcionar de manera que tiene que prestar atención a su propia conducta y registrarla, con ello vamos a conseguir que esté al tanto de sus cambios de conducta y así poder corregir los que no son correctos.

La usaremos durante la primera semana para que vaya apuntando los alimentos y bebida que consume durante al día, cuando realiza las ingestas y lo que tarda, la cantidad de alimentos y en que situaciones los come. También le pediremos que anote el peso al final de cada semana y toda la actividad física que realice (actividades domésticas, pasear, otras) así como el tiempo dedicadas a estas.

A partir de la segunda semana vamos a usar la técnica del autorregistro para apuntar situaciones o pensamientos. Le digo a la paciente que tiene que anotar sus pensamientos negativos cuando le aparezcan y también las veces que se sienta estresada. Esta técnica se llevará a cabo hasta el final de las sesiones para así poder llevar un seguimiento de nuestra paciente y poder compararlas con las semanas que no lo realice.

Además, se utilizaron otras técnicas cognitivo-conductuales como es el condicionamiento clásico, el condicionamiento operante y técnicas de control de la activación.

Con respecto al condicionamiento clásico, me explica que le dan miedos las agujas por lo que opto por explicarle que si sigue comiendo dulces es muy probable que tenga que llevar un control más exhaustivo de su glucemia capilar y tenga que pincharse insulina, cosa que le genera miedo y nos puede servir para que evite esa conducta de comer dulces.

El condicionamiento operante lo utilizaré mediante los principios de reforzamiento o castigo. Acordaremos que puede acompañar el café que se tome con un pequeño dulce (reforzador positivo) solo si no toma dulces cuando acabe de cenar. De ser así y que no cumpla este pacto se le prohíbe comprar dulces y que no tenga ninguno (castigo).

Ya por último usaremos el control de la respiración y la relajación muscular progresiva de Edmund Jacobson como técnicas de control de la activación. Con estas técnicas pretendo que cuando se sienta estresada y quiera ir a comer para calmarlo, consiga manejar ese estrés y ansiedad y así aparte de que no coma más dulces sea capaz de gestionar y reducir esas situaciones de ansiedad y estrés.

Acuerdo con ella que los realizará por lo menos una vez al día y en situaciones que ella sintiera ansiedad o estrés.

ENTREVISTAS Y EVALUACIÓN.

Para el seguimiento de las técnicas y su evaluación acordamos con la paciente que todas las semanas revisaríamos como va yendo y cuál es su estado, de manera que los resultados de estas entrevistas fueron los siguientes:

1ª SEMANA.

La primera semana comienzo realizando una entrevista para poder sacar información e ir evaluando la situación. La paciente me cuenta que ella quiere perder peso ya que dice que desde que ha ganado peso ha aumentado los dolores que tiene en las piernas, y eso a su vez, hace que tenga menos ganas de salir a pasear ya que le duele.

Hablo con ella y le comento todos los inconvenientes y perjuicios que le pueden causar el llevar una vida sedentaria y también el tener sobrepeso, que esto le puede afectar mucho en su salud y son desencadenantes de muchas enfermedades cardiovasculares. Le hablo de la importancia de llevar una dieta baja en calorías y grasas, sin picar entre horas y evitando a toda costa el consumo de dulces.

Al comentarle que de seguir así podría llegar a la obesidad, con todos los inconvenientes que eso conlleva, me habla de que realmente está preocupada ya que su marido era diabético y que a ella pese a padecer la enfermedad, de momento lo maneja mediante tratamiento farmacológico y que no quiere que este le vaya a más ya que tendría que pincharse diariamente y le causan pavor las agujas. Aquí es donde utilizó el condicionamiento clásico, advirtiéndole de que si sigue así es posible que esto se dé y finalmente tenga que pincharse. Me “aprovecho” de su miedo a las agujas para que deje de tener estas conductas.

Le propongo un plan de dieta equilibrada que ella se compromete a seguir y aparte acordamos que va a comenzar a realizar ejercicio de manera progresiva mediante paseos cortos por el barrio. Esto último le digo que puede quedar con sus amigas para ello, ya que se le hará más ameno y atractivo.

Por último, le propongo realizar un autorregistro de su consumo de alimentos, el ejercicio físico que haga y de su peso, para en un futuro poder ir viendo los cambios que se van produciendo.

2ª SEMANA.

Lo primero que hago en la entrevista de esta semana es mirar junto a ella lo que ha apuntado en el autorregistro y lo evaluamos juntos.

Respecto al peso no hay ningún cambio apreciable respecto a la semana anterior. Paso a evaluar el cambio de dieta. La paciente comenta que sí que ha empezado a seguir los consejos que le propuse y que ahora su dieta es más equilibrada. Me reconoce que los primeros días siguió picoteando pero que a la hora de anotarlo en el autorregistro era consciente de ello y se daba cuenta de todo lo que comía.

También me dice que no ha podido evitar comer dulces, pese a seguir la dieta y que esto lo hacía sobre todo en la hora del café y después de cenar. Como consecuencia de esto reviso el autorregistro y decido aplicar el condicionamiento operante como he explicado antes, llegando a un acuerdo con ella de que se puede tomar un dulce con el café, pero solo si elimina el dulce de por la noche y que en caso de no cumplir esto estaría prohibido totalmente comprar dulces, obviamente, sin dejar de realizar la dieta equilibrada.

En cuanto a la actividad física, ha habido una pequeña mejoría ya que algún día ha ido a darse un pequeño paseo con sus amigas por el barrio.

Al preguntarle cómo se encuentra, me cuenta que le genera estrés y ansiedad sentirse que es una carga para sus hijas, me dice que ella no tiene fuerzas para ayudarlas y que ellas están siempre muy pendientes de su madre, esto le genera una ansiedad que hace que tenga más ganas de comer algo. Esta conducta de ingesta muchas veces puede usarse como un método para bajar los niveles de estrés o ansiedad, es por ello que le propongo que apunte cada vez que esto le pase en el autorregistro.

Ya por último le enseño las técnicas de control de la activación para que pueda reducir su estrés o ansiedad sin tener que recurrir a la comida y así aprende a gestionar esos momentos.

3ª SEMANA.

Como cada vez que nos juntamos, lo primero que hago es revisar junto con ella el autorregistro. Esta vez los resultados fueron bastante buenos. En él se veía reflejado que 6 de los 7 días de la semana no había comido dulces después de la cena y en 2 días no había tomado el dulce ni en la hora del café. Además, ha bajado 1 kg en comparación con la primera semana.

En cuanto a la actividad física, ha seguido saliendo a pasear con sus amigas, además me comenta que para hacer más actividad en vez de ir al supermercado de al lado de su casa se va a uno más lejos y así se obliga a andar más. Me comenta también que los pactos que habíamos establecido le están sirviendo como fuerza de voluntad. Debido a esta gran mejora le felicito por el trabajo que está haciendo para fortalecer así su autoestima y se dé cuenta de que si puede cambiar cosas a mejor.

Durante esta semana, ha tenido algún episodio de estrés, pero gracias a las técnicas de relajación que le enseñe, me dice que le ha costado menos calmarse.

4ª SEMANA.

Una vez más, y en esta última semana, nos juntamos y analizamos el autorregistro juntos. Respecto a la dieta y la alimentación, me dice que ya más o menos se va adaptando a la dieta y que ya no le cuesta tanto “pecar”. En el registro figura que ha comido dulces 3 días después de comer y también 1 día después de cenar que comenta que coincidió con un momento de estrés que estaba registrado como le dije. Ha conseguido adelgazar 1,5 kg desde el inicio de la dieta. Le vuelvo a felicitar por este trabajo que está haciendo.

Me dice que ya ha pactado con sus amigas un día a la semana para ir a pasear juntas y que cada día le cuesta menos andar y además es un momento en el que se siente más libre y se quita preocupaciones de la cabeza.

Por último le muestro las cifras del peso del autorregistro, enseñándole que ha perdido 1,5kg y dándole importancia a el trabajo que estaba haciendo, que para su salud estaba siendo fantástico. Ella me reconoce que se encuentra mejor y que está muy contenta con estos resultados, también que esto le motiva a seguir ya que se nota que tiene menos momentos que antes de estrés o ansiedad

 

CONCLUSIÓN

Como conclusión de este trabajo podemos decir que las terapias cognitivo-conductuales surten efecto. Tras 4 semanas de seguimiento a nuestra paciente hemos podido ver cómo ha conseguido modificar sus hábitos alimenticios y de sedentarismo aplicando dichas terapias. La paciente ha conseguido reducir el consumo de dulces y además también ha conseguido dejar de picar entre horas, aparte de bajar un poco de peso.

Gracias a el condicionamiento operante el hábito que tenía de comer dulces después de cenar y con el café ha ido desapareciendo hasta el punto de eliminar por completo el de después de cenar. El autorregistro alimentario ha conseguido que la paciente fuera más consciente de sus actos y de todas las conductas malas que llevaba, reflejándose así una relación entre el cambio en los hábitos alimentarios y la bajada de peso. Esta evolución se pudo observar con un último registro del peso.

También ha conseguido cambiar sus hábitos sedentarios sacando su fuerza de voluntad, quizás condicionado por el condicionamiento clásico ya que le daba mucho miedo las agujas y por ello no quiere llegar a padecer diabetes, logrando así salir a caminar y realizando un ejercicio que antes era inexistente.

Por último, en cuanto al estrés y la ansiedad hemos logrado que aprenda a gestionarlo de mejor manera, gracias en parte a las técnicas de control de la activación, y de esta manera mejorar tanto la salud mental de la paciente como la salud general ya que ahora no recurre tanto a la comida para relajarse.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Fiqri AM, Sjattar EL, Irwan AM. Cognitive Behavioral Therapy for self-care behaviors with type 2 diabetes mellitus patients: A systematic review. Diabetes Metab Syndr [Internet].2022;16(7):102538.Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1871402122001527
2. González-Suárez Miriam, Duarte-Clíments Gonzalo. Terapia cognitivo-conductual y enfermería: a propósito de un caso. Ene. [Internet]. 2014 Mayo [citado 2024 Feb 03] ; 8( 1 ). Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1988-348X2014000100010&lng=es. https://dx.doi.org/10.4321/S1988-348X2014000100010.
3. Ruiz Fernández MÁ, Díaz García MI, Villalobos Crespo A. Manual de técnicas de intervención cognitivo conductuales. de Brouwer D, editor. Calle Henao 6, 3o. 48009, Bilbao (Bizkaia): Desclée; cop. 2012.
4. Butiuc Dascaleanu C, Sanjuán Hoyos B, Pérez Mansilla S, Murillo JP. Modificaciones de conductas de salud a través de técnicas cognitivo-conductuales en consulta de enfermería. Caso clínico. Revista Sanitaria de Investigación. el 2 de diciembre de 2023;Vol4, no12.
5. NNNConsult [Internet]. [citado 23 de febrero de 2024]. Disponible en: https://www-nnnconsult-com.cuarzo.unizar.es:9443/nanda