Plan de cuidados basado en técnicas cognitivo-conductuales

AUTORES

1. Celia Soler Marcén. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
2. Juan Pastrana. Graduado en Enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. Lucía Pardos. Graduada en Enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
4. Lydia Manero Hernández. Graduada en Enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
5. María Ortín Novellón. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
6. Sara Moreno Yus. Graduada en Enfermería. Hospital Quirón Salud. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

Se ofrece un plan de cuidados basado en técnicas cognitivo-conductuales a un paciente que padece mucho estrés a causa de su trabajo. El no saber afrontarlo de una manera adecuada hace que varias necesidades básicas se encuentren alteradas. En primer lugar, se realiza una entrevista en la que se incluye una valoración holística, aplicando las 14 necesidades de Virginia Henderson y diversas escalas para posteriormente identificar el problema principal y así poder realizar un plan individualizado.

PALABRAS CLAVE

Terapia cognitivo conductual, promoción de la salud, calidad de vida, estrés, trabajo.

ABSTRACT

A care plan based on cognitive behavioral techniques is offered to a patient who suffers a lot of stress because of his work. Not knowing how to deal with it in an adequate way causes several basic needs to be altered. First, an interview is conducted that includes a holistic assessment, applying the 14 needs of Virginia Henderson and various scales to subsequently identify the main problem and thus be able to make an individualized plan.

KEY WORDS

Cognitive behavioral therapy, health promotion, quality of life, stress, job.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Señor de 43 años que tras haber estado en paro cuatro años, comenzó a trabajar las navidades pasadas en una nueva empresa. La falta de personal de dicha empresa hace que sus trabajadores tengan una carga de trabajo excesiva. Además, los plazos para la entrega de sus proyectos son muy limitados. Ésta situación ha provocado que se sienta muy agobiado, desmotivado y frustrado

Antes de comenzar con las sesiones, le realicé una entrevista con el fin de valorar y localizar el problema principal, para poder realizar un enfoque más específico.

VALORACIÓN POR PATRONES DE MARJORY GORDON¹

 

PATRÓN DE PERCEPCIÓN / MANEJO DE LA SALUD:

El paciente se muestra confuso, no entiende qué le ocurre ni por qué se siente así ya que debería estar contento por haber encontrado un nuevo trabajo, sin embargo, siente todo lo contrario. Se encuentra de mal humor la mayor parte del tiempo, con un estado de ánimo bajo y depresivo.

Me comenta que, ante una situación estresante, se agobia porque no sabe cómo afrontarla, de tal manera que lo único que hace es incrementar esos sentimientos negativos.

También añade que últimamente tiene dolor de espalda y de cabeza de manera constante, los cuales le hacen adoptar un carácter aún más irritativo. Para examinar el grado de dolor que padece, le pido que me señale del 1 al 10 el dolor que posee hoy y el que padecía hace 6 meses (ayudándome de la escala visual analógica graduada numéricamente para valoración de la intensidad del dolor)². Refiere un aumento del dolor progresivo con el tiempo trabajado.

Por último, añade que se siente cada vez más torpe al deambular; se le realizó la escala Tinetti³ para ver si posee algún trastorno en la marcha o equilibrio. Dada la puntuación obtenida concluyó que esos “tropezones” son fruto del estrés que siente y que no posee ningún trastorno

 

PATRÓN NUTRICIONAL / METABÓLICO:

Me explica que debido a su horario tiene que comer en la empresa y que no tiene apenas tiempo para prepararse la comida así que la mayoría de los días se come un bocadillo y en los momentos de descanso cualquier alimento de las máquinas de comida.

Me comenta también que cuando cena en su casa no se sacia y ha aumentado el volumen de alimentos en la cena. Refiere preocupación por esta situación ya que ha aumentado 4 Kg de peso.

Decidió realizarle la escala: Nutritional Screening Initiative⁴ para conocer su salud nutricional. Al obtener una puntuación elevada (8 puntos) siguió las indicaciones recomendadas y llevó el cuestionario a su médico.

 

PATRÓN ELIMINACIÓN:

En cuanto a este patrón refiere estreñimiento.

 

PATRÓN ACTIVIDAD / EJERCICIO:

Me comentó que le gusta mucho hacer deporte e ir al gimnasio, pero que hace un mes decidió darse de baja porque se encuentra muy cansado y desmotivado.

Ir en bici por la montaña es otra de sus aficiones. Hace unos años, subía todos los fines de semana y hacía excursiones con su familia o amigos. Hace tiempo que no va, ya que el fin de semana lo utiliza para adelantar cosas del trabajo.

Por lo que me dijo, le gustan mucho los idiomas, en concreto el francés. Cuando estaba en paro, se apuntó a una academia. Pero al empezar en el nuevo trabajo, se vio incapaz de compaginar ambas actividades y terminó borrándose. Le gustaría sacarse algún título oficial, pero ahora mismo lo ve imposible con su situación laboral.

 

PATRÓN SUEÑO / DESCANSO:

Dada su sensación de estrés y ansiedad, me explicó que duerme fatal por las noches, le cuesta bastante conciliar el sueño, se despierta varias veces pensando constantemente en asuntos del trabajo y siendo incapaz de relajarse.

Cada día se va a dormir más tarde; como consecuencia al día siguiente se siente muy cansado. Ha probado a tomar Valeriana en infusiones relajantes antes de irse a dormir, pero no ha notado ninguna mejoría.

 

PATRÓN COGNITIVO / PERCEPTUAL:

Principalmente muestra una actitud de inseguridad y de falta de confianza en sí mismo.

 

PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN / AUTOCONCEPTO:

Me explica que su gran temor es no estar a la altura y perder de nuevo el trabajo. También le preocupa bastante el decepcionar a su familia y lo que pueda llegar a pensar. Le gustaría explicarles cómo se siente, pero no encuentra el momento ni la manera.

Ante situaciones de mucho estrés, es incapaz de controlarse. Siente que todo le supera y en parte se siente culpable por actuar de dicha manera y no ser capaz de abordarlo correctamente. Muestra una autoestima baja al realizarle la escala de autoestima de Rosemberg⁵.

 

PATRÓN ROL / RELACIONES:

Me dijo que fruto de su situación laboral suele enfadarse con bastante facilidad y que le molesta cualquier cosa. Este último mes, se ha distanciado de su familia y amigos. Antes, quedaba con ellos para ir al gimnasio, para ir en bici o para cenar cuando salían de trabajar, pero últimamente no le apetece e inventa excusas para evitar acudir.

Me comentó que a veces se siente un poco solo, ya que le da la sensación que nadie le entiende pero que tampoco es capaz de mostrar y explicarles cómo se siente; prefiere estar solo.

 

PATRÓN SEXUALIDAD / REPRODUCCIÓN:

En relación con este patrón solo me comenta que su mujer a veces intenta estar cercana con él pero no le apetece.

 

PATRÓN ADAPTACIÓN / TOLERANCIA AL ESTRÉS:

Ante las situaciones estresantes, se pone muy nervioso, es impaciente y enseguida contesta de malas maneras. Explica que luego se arrepiente pero que no sabe cómo controlarse en estas situaciones.

Está tenso durante todo el día y le agobia ver que es incapaz de adaptarse a su nueva situación.

 

PATRÓN VALORES / CREENCIAS:

No comenta nada a destacar.

Tras esta primera toma de contacto llegué a la conclusión de que el problema principal de mi paciente era su incapacidad para abordar adecuadamente una situación estresante (a la que está sometido diariamente en el trabajo), y que eso afectaba a su vida diaria alterando la mayoría de los patrones funcionales de salud.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA⁵

[00069] Afrontamiento inefectivo r/c sentido de control insuficiente m/p expresiones de incapacidad para afrontar la situación.

OBJETIVOS (NOC)⁶:

[1302] El paciente afrontará los problemas de forma eficaz.

Indicadores:

• [130210] Adopta conductas para reducir el estrés.
• [130212] Utiliza estrategias de superación efectivas.

 

[1402] El paciente logrará autocontrolar su ansiedad.

Indicadores:

• [140219] Identifica factores desencadenantes de la ansiedad.
• [140207] Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad.

 

INTERVENCIONES (NIC)⁷:

[5230] Mejorar el afrontamiento.

Actividades:

• La enfermera animará al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.
• La enfermera ayudará al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.

 

[5880] Técnica de relajación:

Actividades:

• La enfermera Instruirá al paciente sobre métodos que disminuyen la ansiedad.
• La enfermera se sentará y hablará con el paciente.

 

Una vez conocido el principal problema, pude iniciar mi plan de cuidados basado en intervenciones cognitivo conductuales⁹. Éste estaba compuesto por cinco sesiones que llevé a cabo durante dos meses.

 

DESARROLLO

PRIMERA SESIÓN:

En la primera sesión le ofrecí una visión general del estrés: definición, factores desencadenantes, consecuencias en la vida diaria y en la salud física de las personas que lo padecen.

A continuación, le expliqué dos técnicas; la primera consistía en la realización de respiraciones profundas y lentas. Dicha técnica la tenía que mantener mientras realizará la segunda.

Ésta última constaba de tres fases: la primera de tensión-relajación (consiste en tensionar y relajar diferentes músculos, sosteniendo unos 10-15 segundos tanto la tensión como la relajación). En la segunda tenía que repasar mentalmente todos los grupos musculares y comprobar si realmente estaban relajados y, si era posible, relajarlos aún más. En la última tenía que lograr la relajación mental. Le aconsejé visualizar una escena agradable que abarcara diferentes sensaciones.

El objetivo de éste primer encuentro era que entendiese qué es el estrés y enseñarle una técnica de relajación para aplicarla posteriormente, principalmente para controlar esa ansiedad.

SEGUNDA SESIÓN:

La segunda sesión la realicé a los cuatro días. La inicié con la misma técnica de relajación explicada en el encuentro anterior para recordar los pasos.

En este encuentro mi objetivo consistía en que identificará los factores que le causaban estrés y en qué grado (puntuando desde 0-nada de afectación a 4-máximo impacto). Con los datos recogidos elaboré una tabla (Anexo 1).

TERCERA SESIÓN:

Esta sesión, al igual que la anterior, la inicié con la misma técnica de relajación y preguntándole si la había puesto en práctica cuando se había sentido desbordado. La respuesta fue afirmativa y noté cierta satisfacción en él.

A continuación, llevé a cabo un ejercicio mediante imágenes y situaciones imaginarias en las que se viera expuesto (de forma gradual) a todos los factores que había identificado como estresantes en la sesión anterior.

Empecé con los que había puntuado más bajo hasta aquellos con las puntuaciones más altas.

El paso de uno a otro superior se producía cuando lograba el control de su estado. Cada etapa se reforzaba de forma positiva; con elogios, ánimos, mostrándole alegría…

El objetivo era la creación de un condicionamiento ante dichos estímulos estresantes, para lograr el futuro control en una situación real. Con el refuerzo positivo conseguí aumentar la confianza y seguridad en sí mismo.

Con estas pequeñas mejoras también conseguía que se sintiera cada vez más motivado y con más ganas de seguir con las sesiones.

CUARTA SESIÓN:

Al finalizar la tercera sesión le expliqué que la familia es una red de apoyo muy importante, y que para el desarrollo de la siguiente necesitaba que estuvieran presentes

El objetivo principal era el conseguir que expresara los sentimientos de frustración, ansiedad, nerviosismo… de forma adecuada.

En primer lugar, les puse varios ejemplos y comparaciones de comportamientos y formas de hablar asertivos y no asertivos.

Durante el resto de los días de la semana les propuse que anotaran las diferentes situaciones en las que habían puesto en práctica la asertividad.

Además, animé a que expresara sus miedos y preocupaciones actuales, ya que hasta ahora había preferido mantenerse en silencio y su familia estaba preocupada por él.

QUINTA SESIÓN:

Antes de comenzar la última sesión, estuve hablando con el paciente. Le realicé un cuestionario similar al del principio para ver si había adoptado alguna mejora desde que se inició la terapia y le pregunté cómo había ido la última semana, si había logrado expresarse con su familia.

En general, sí que hubo una mejoría, sobre todo había mejorado el nivel de apoyo familiar, ya que ahora conocían cuáles eran sus preocupaciones y estaban más predispuestos a ayudarlo.

En cuanto a la manera de afrontar el estrés, me comentó que había conseguido controlar algunas de las situaciones a través de la técnica de relajación.

Aun así, iniciamos la sesión con la técnica de relajación para seguir recordándola y reforzándola.

El objetivo de esta sesión era tratar de poner solución al resto de patrones que se encontraban alterados.

Así pues, de forma conjunta fuimos pensando soluciones para ponerlas en práctica posteriormente. Consideré importante pensarlas conjuntamente para trabajar el afrontamiento de problemas, priorizando y eligiendo entre varias alternativas.

Su principal preocupación era el insomnio, para tratarlo pensamos y seleccionados una serie de pautas como:

• Establecer una hora aproximada para acostarse y otra para levantarse. Así lograría dormir 8 horas cada día
• Aplicar la técnica de relajación aprendida antes de irse a dormir.
• No tomar café, té, evitar tanto cenas pesadas como realizar ejercicio físico o mental en las horas previas a dormir.
• Evitar las siestas de más de media hora.

 

En segundo lugar, le preocupaba el aumento de peso que había sufrido en los últimos meses. Para tratar de solucionarlo le propuse hacer unos menús semanales equilibrados, respetando sus platos preferidos y que comidas le gustaban menos.

Para perder el peso ganado, era necesario incluir el deporte. El paciente me propuso realizar un horario semanal en el que mínimo tres tardes iría al gimnasio.

Conforme iba elaborando el horario, iba incluyendo actividades que echaba de menos como ir en bici o estudiar francés.

CONCLUSIÓN

Tras dos meses no solo aprendió a afrontar los problemas y a controlar en la mayoría de los casos las situaciones de estrés y ansiedad a través de la técnica de relajación, sino que también mostraba una actitud muy diferente; se mostraba como una persona contenta consigo mismo, segura y feliz con su familia y amigos.

Por último, también consiguió mejorar su estado de salud general gracias al cumplimiento del horario que había realizado y a las recomendaciones dadas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Marriner Tomey A, Raile Alligood M.Modelos y Teorías en efermería.5ª ed. Madrid: Elsevier; 2003.
2. Serrano, MS., Caballero, J., Cañas, A., García, P.L., Serrano, C., y Prieto, J. (2002). Valoración del dolor (I). Revista de la Sociedad Española del Dolor, 9, 94-108.
3. Tinetti, M.E., Mendes de León, C.F., Doucette, J.T. y Baker, D.I. 1994, «Fear of falling and fallrelated efficacy in relationship to functioning among communityliving elders», J Gerontol, 49 (3): 140-147.
4. Jaurrieta E: Valoración del estado de nutrición en clínica. Med Clin (Barc), 1983, 81:584-588
5. Martín-Albo, J., Núñez, J. L., Navarro, J. G. & Grijalvo, F. (2007). The Rosenberg Self-Esteem Scale: Translation and Validation in University Students. Spanish Journal of Psychology, 10(2), 458-467.
6. Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros: Revisión crítica y guía práctica. 11ª ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2018.
7. Moorhead S. Johnson M. Maas M.L. Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Elsevier; 2018.
8. Bulechek G.M. Butcher H.K. McCloskey Dochterman J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Elsevier; 2018.
9. ¿Qué es la terapia cognitivo conductual? Fundamentos, tipos y críticas [Internet]. Recursos de Autoayuda. 2018 [cited 11 November 2018]. Available from: https://www.recursosdeautoayuda.com/que-es-la-terapia-cognitivo-conductual/

 

ANEXOS

Anexo 1:

Factores desencadenantes	Grado
Exigencias del trabajo.	0	1	2	3	4
Miedo a perder el puesto de trabajo.	0	1	2	3	4
Falta de reconocimiento.	0	1	2	3	4
Incapacidad de relacionarse con su familia y amigos	0	1	2	3	4
Insomnio	0	1	2	3	4
Aumento continuo de peso	0	1	2	3	4
Monotonía	0	1	2	3	4
No ir al gimnasio o en bici	0	1	2	3	4