AUTORES
- Marta Manzano Peña. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
RESUMEN
La incidencia de la neumonía aumenta con la edad, contribuye a la morbilidad y la mortalidad en las personas ancianas. La neumonía supone la sexta causa de muerte y es el cuarto diagnóstico más frecuente en los hospitales.
PALABRAS CLAVE
Neumonía, insuficiencia cardíaca, geriatría, NANDA, NIC, NOC.
ABSTRACT
The incidence of pneumonia increases with age, contributing to morbidity and mortality in the elderly. Pneumonia is the sixth leading cause of death and is the fourth most common diagnosis in hospitals.
KEY WORDS
Pneumonia, heart failure, geriatrics, NANDA, NIC, NOC.
INTRODUCCIÓN
Es una enfermedad que afecta sobre todo a los ancianos, los cuales son los pacientes más vulnerables a patologías pulmonares, respiratorias y cardíacas. La insuficiencia cardíaca es una patología que la podemos incluir dentro de los llamados grandes síndromes geriátricos. Es el diagnóstico más común en el hospital y es la primera causa de limitación funcional en las personas mayores. Es importante saber tratar ambas patologías, con tratamiento farmacológico y cuidados en el estilo de vida, al igual que es importante intentar prevenirlas1-5.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 90 años que acude al servicio de urgencias acompañado por su hija por inestabilidad sin especificar y mareo.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Datos clínicos: Antecedentes médicos: HTA, Hiperuricemia, Dislipemia, Hernia medial L4-L5, Hipertrofia de carillas articulares que provoca compresión del saco dural debido a estenosis de canal.
Antecedentes quirúrgicos: apendicectomía, colecistectomizado.
Medicación actual: Zyloric 300 mg 1 comprimido cada 1 día, Atorvastatina 40 mg 1 comprimido cada 1 día, Bisoprolol 2,5 mg 2 comprimidos cada 1 día, Esomeprazol 40 mg 1 comprimido cada 1 día, Enalapril 5 mg 1 comprimido cada 1 día, Ácido Acetilsalicílico 1 comprimido cada 1 día, Paracetamol 1 mg 1 comprimido cada 1 día.
Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de 90 años de edad que acude al servicio de urgencias por presentar debilidad generalizada, dolor cervical y mareo. Acompañado de su hija, la cual refiere que desde hace 2 días lo encuentra más débil, cansado, con fatiga al realizar mínimos esfuerzos y al caminar escasos metros. Comenta que de camino al hospital le impresiona que su padre comienza con una disartria de pocos segundos de duración. Refiere cervicalgia y mareo desde hace varios meses. Niega fiebre, no caída ni pérdida de conocimiento.
Paciente vive en su domicilio con su mujer, independiente para AVDs.
EXLORACION GENERAL:
-Tensión arterial: 155/93 mmHg.
-Frecuencia cardiaca 69 lpm.
-Temperatura: 36ºC, Saturación de oxígeno 97%basal.
-Glucemia: 100 mg/dl.
Paciente consciente y orientado. Presenta buen estado general. Eupneico en reposo, afebril. No presenta signos agudos de deshidratación.
Se encuentra orientado en las tres esferas, lenguaje no alterado, no desorganizado, pupilas isocóricas y normorreactivas, nistagmos horizontal derecho, comisura bucal desviada hacia el lado derecho, no dismetría. Fuerza, sensibilidad y movilidad conservada.
-Auscultación cardiaca: soplo panfocal.
-Auscultación pulmonar: murmullo vesicular disminuido en ambas bases pulmonares. No estertores.
-Abdomen: blando, depresible, no dolor ni megalia tras la palpación.
-Extremidades inferiores: edema leve bilateral, pulso pedio conservado. No signos de trombosis venosa profunda.
-Peristaltismo conservado.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
-AS: glucosa 95, Urea 43, Creatinina 1.10, Sodio 143, Potasio 4.8, Filtrado Glomerular 59.
-Hematimetría: Leucocitos 7.9, Hemoglobina 13.2, Plaquetas 201
-Coagulación: fibrinógeno 560, Dímero D 994, INR 1.05
-Analítica orina: Leucocitos 25 +, Nitritos positivo, sangrado negativo
-ECG: ritmo sinusal, eje normal, rítmico a 69 lpm, signo de hipertrofia ventricular. No signo agudo de la repolarización.
-Radiografía de tórax: infiltrados intersticiales alveolares en campo pulmonar derecho con foco de condensación parenquimatosa en base derecha, Ateromatosis aórtica.
-Test AG SARS-COV2/GRIPE negativo.
-PCR virus respiratorios negativos.
-Ag neumococo y legionella en orina negativo.
TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS:
Canalización de acceso venoso, Furosemida 40 mg IV, Paracetamol 1G IV, Azitromicina 500 mg IV, Ceftriaxona 1 G IV.
Tras administrarle las técnicas y cuidados de enfermería y farmacología en una primera instancia en el servicio de urgencias, el paciente refiere mejoría sintomática.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD + INSUFICIENCIA CARDIACA.
Tras una primera atención en el servicio de urgencias, se decide ingreso en planta. El paciente ingresa en la planta de Medicina Interna.
A su llegada a planta está consciente y orientado. No refiere dolor, no mareo.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
1. NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE:
Tras la exploración física y administración de los primeros cuidados, las constantes son las siguientes: TA: 140/83. FC: 69 lpm. Saturación de oxígeno: 96% basal. Tº: 36,2ºC. Glucemia: 110 mg/dl.
El paciente comenta que refiere encontrarse mejor. Afirma tomar bien en casa la medicación prescrita.
2. NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:
Mantiene una dieta equilibrada, en su alimentación abundan las frutas y verduras de su huerto. Bebe 1 litro y medio de agua al día.
En la planta de medicina interna se pauta dieta basal hiposódica. Buena ingesta hídrica.
Peso: 70 kg. Talla: 17 cm IMC: 24.2 Paciente en normopeso.
No ingesta de alcohol. No fumador.
3. NECESIDAD DE ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES:
Paciente autónomo. Controla esfínteres.
No estreñimiento. Buen hábito fecal.
4.NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS
Paciente autónomo, puede movilizarse. El paciente tiene un huerto cerca de casa al que va todos los días, se encarga de cuidarlo, cuesta media hora llegar andando. Dos tardes a la semana se queda con sus amigos del hogar del jubilado y juegan a la petanca en el parque.
5. NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR:
El paciente duerme bien, refiere irse a dormir a las once de la noche y a las seis de la mañana se despierta y se levanta. Por la tarde duerme media hora de siesta.
6. NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:
Independiente para ponerse y quitarse la ropa. Abrocharse botones y cremalleras.
7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES.
Paciente afebril. Temperatura axilar: 36,2ºC.
8. NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:
Paciente autónomo en su higiene, independiente para entrar y salir de la ducha. Buen aspecto e higiene corporal.
9. NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS:
Refiere estar preocupado por su estado de salud y piensa en la idea de no poder volver a su huerto.
10. NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES TEMORES Y SENSACIONES:
Consciente y orientado. paciente independiente para comunicarse con los demás. Convive en el domicilio con su mujer, con quien lleva casi 60 años casado. Se relaciona con su entorno. Tiene una hija y un hijo y cuatro nietos, con los que mantiene muy buena relación y ve a diario.
11. NECESIDAD DE VIVIR DE ACUERDO CON LOS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS:
Paciente creyente. Los domingos le gusta ver la eucaristía por la televisión.
12. NECESIDAD DE OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN:
Jubilado. Se encarga del cuidado de su huerto al cual asiste todos los días. Está en buena forma física, puede salir a caminar, no necesita punto de apoyo, camina bien sin bastón hasta esta semana pasada que empezaron los mareos y la inestabilidad en la marcha.
13. NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:
Dos días a la semana queda con sus amigos del hogar del jubilado y juegan a la petanca, otros días sale con su mujer por las tardes y pasean por las calles de su casa, charlan con sus vecinos.
14.NECESIDAD DE APRENDER:
Preocupado acerca de su estado de salud.
DIAGNÓSTICOS ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC6-8
1. NANDA Riesgo de deterioro de la función cardiovascular (00311)
-NOC: Estado circulatorio (0401)
Indicadores: Soplos en los grandes vasos, edema periférico, fatiga, saturación de oxígeno, relleno capilar, fuerza del pulso pedio derecho e izquierdo.
-NOC: Participación en el ejercicio (1633)
Indicadores: Establece un objetivo de frecuencia cardiaca según el estado de salud, participa en ejercicio con regularidad, realiza ejercicio correctamente, controla la frecuencia cardiaca y respiratoria.
-NIC: Cuidados cardiacos: agudos (4044)
Actividades a realizar: evaluar el dolor torácico, auscultar los sonidos cardiacos, vigilar la presión arterial, monitorizar la eficacia de la medicación, monitorizar la función renal, instruir al paciente y a la familia sobre la finalidad del tratamiento y el modo en el que se medirán los progresos.
-NIC: Manejo del riesgo cardiaco (4050)
Actividades a realizar: Instruir al paciente y la familia sobre los signos y síntomas del inicio de la cardiopatía y su empeoramiento. Animar al paciente a que continúe con su ejercicio diario dentro de sus posibilidades, siempre sin fatigarse. Animar al paciente a mantener la ingesta calórica.
2-NANDA Fatiga (00093)
-NOC: Forma física (2004)
Indicadores: Realiza ejercicio de manera habitual, forma física aeróbica, índice de masa corporal, frecuencia cardiaca durante el ejercicio y frecuencia cardiaca en reposo, equilibrio, velocidad en el movimiento, tiempo de reacción.
-NOC: Tolerancia de la actividad (0005)
Indicadores: saturación de oxígeno en respuesta de la actividad, frecuencia cardíaca en respuesta a la actividad, esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad, tolerancia a la caminata. Facilidad para realizar actividades instrumentales en la vida diaria.
-NOC: Nivel de fatiga (0007)
Indicadores: Agotamiento, cefalea, mialgia, cervicalgia, saturación de oxígeno, metabolismo.
-NIC: Terapia de ejercicios: equilibrio (0222)
Actividades a realizar: evaluar las funciones sensoriales, reforzar la posición y la realización de los movimientos para mantener o mejorar el equilibrio durante los ejercicios o las actividades de la vida diaria. Vigilar la respuesta del paciente a los ejercicios de equilibrio.
-NIC: Manejo de la energía (0180)
Actividades a realizar: Determinar los déficits del estado fisiológico del paciente que producen fatiga, seleccionar intervenciones para disminuir la fatiga combinando medidas farmacológicas y no farmacológicas, controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados, vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad.
3-NANDA Riesgo de síndrome de fragilidad en el anciano (00231)
-NOC: Autocontrol: enfermedad aguda (3100)
Indicadores: Controla signos y síntomas de la enfermedad, sigue el tratamiento recomendado, ajusta el nivel de actividad durante la enfermedad, equilibra actividad y descanso.
-NOC: Estado de salud personal (2006)
Indicadores: Nivel de movilidad, ejecución de actividades instrumentales de la vida diaria, función cardiaca, estado nutricional, control de los síntomas, capacidad para comunicarse.
-NOC: Movilidad (0208)
Indicadores: mantenimiento del equilibrio y de la posición corporal, deambulación, coordinación, marcha, se puede mover con facilidad.
-NIC: Enseñanza: proceso de enfermedad (5602)
Actividades a realizar: Evaluar el nivel de conocimientos del paciente relacionado con su proceso de enfermedad, describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, identificar cambios en el estado físico del paciente.
-NIC: Prevención de caídas (6490)
Actividades a realizar: Identificar conductas y factores que afecten al riesgo de caídas, controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular, preguntar al paciente por su percepción de equilibrio, enseñar al paciente a utilizar un bastón, colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos, asegurar que el paciente lleve zapatos que se ajusten correctamente, bien atados y con suela antideslizante.
-NIC: Terapia de ejercicios: ambulación (0221)
Actividades a realizar: Aconsejar al paciente que use calzado que facilite la deambulación y evite lesiones, ayudar al paciente en el traslado cuando sea necesario.
EJECUCIÓN
Se explica al paciente las actividades de enfermería que vamos a llevar a cabo para lograr los objetivos del plan de cuidados.
CONCLUSIÓN
Tras la exploración general, la realización de diferentes pruebas complementarias y la administración de tratamiento en el servicio de urgencias, el paciente ha estado ingresado en el servicio de medicina interna durante 5 días en los cuales se ha podido llevar a cabo el plan de cuidados establecido.
Durante su ingreso el paciente refiere notar una mejoría subjetiva. Se encuentra en buena saturación basal, con desaparición de la fatiga. Han desaparecido los mareos, buena repuesta al tratamiento prescrito.
Vuelve a su tratamiento de base con algunas modificaciones. Buen estado general.
Paciente ha recibido buena ingesta hídrica y buena tolerancia a los alimentos.
Ha salido a caminar todos los días por el pasillo de su planta en la que ha estado ingresado.
Se le cita la próxima visita al hospital en la consulta de cardiología y de medicina interna dentro de cuatro semanas, además de seguimiento en atención primaria para control de la presión arterial, disnea y fatiga añadidas.
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