Plan de cuidados de enfermería a paciente con trastorno dismórfico corporal. Caso clínico

AUTORES

1. Andrea Ruiz Martínez. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
2. Miriam Tramullas Sampietro. Enfermera. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Andra Costina Baciu. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
4. María Ginés Sancho. Enfermera. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. María Pilar González González. Enfermera. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
6. Irene Lozano Ustero. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

RESUMEN

Caso clínico de una joven paciente de 16 años que acude al centro de salud por bajo estado de ánimo y aumento de acciones lesivas para su salud. No le gusta su cuerpo y es diagnosticada de trastorno dismórfico corporal y depresión. No quiere acudir a sus sesiones de Psiquiatría ni muestra interés por lo cotidiano.

Se presenta el caso, se realiza una valoración de Enfermería a través del modelo de Marjory Gordon y se ejecuta un plan de cuidados con sus respectivos diagnósticos enfermeros con la taxonomía NANDA, NOC y NIC.

PALABRAS CLAVE

NANDA, NOC, NIC, trastorno dismórfico corporal, depresión.

ABSTRACT

Clinical case of a 16 years old female patient who goes to the outpatient’s clinic due to low mood and increased actions harmful for her health. She doesn’t like her body and is diagnosed with body dysmorphic disorder and depression. She does not want to attend his Psychiatry sessions nor does she show interest in everyday life.

The case is presented, a Nursing assessment is carried out through the Marjory Gordon model and a care plan is executed with their respective nursing diagnoses with the NANDA, NOC and NIC taxonomy.

KEY WORDS

NANDA, NIC, NOC, body dysmorphic disorders, depression.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 16 años de edad que acude a su centro de salud de referencia acompañada de su padre por bajo estado de ánimo persistente agravado con intentos autolíticos recientes. Se observan marcas lesivas en ambas extremidades superiores.

Vive con sus padres y su hermana pequeña de 12 años con la que no tiene una buena relación.

Cursa 1º de bachillerato de Ciencias de la Salud. Su padre afirma que siempre ha querido ser enfermera, pero siente que ha abandonado su objetivo.

La paciente ha sido diagnosticada de trastorno dismórfico corporal y depresión. Manifiesta que no le agrada su cuerpo y se siente mal consigo misma. No quiere comer ni ir a clase puesto que refiere que sus compañeros se van a burlar de ella. Le cuesta socializar y hacer amigos desde pequeña, es muy introvertida. Siempre ha sacado buenas notas, pero este curso han empeorado debido a su salud mental. No estudia ni muestra interés por los temas académicos.

Actualmente, se encuentra en seguimiento del servicio de Psiquiatría del hospital, pero el padre revela que no suele querer acudir a las sesiones.

Esta problemática situación comenzó hace unos meses, al iniciar sus clases de bachillerato en un nuevo colegio. Está siempre encerrada en su habitación.

VALORACIÓN DEL PACIENTE. MODELO DE MARJORY GORDON

La adolescencia es una etapa vital en el desarrollo personal y, a su vez, es una de las más complejas. Durante esos años, los adolescentes tienden a buscar validación externa en las personas de su entorno, sobre todo relacionado con el aspecto físico. El inicio del trastorno dismórfico corporal se da en esa época.

Este trastorno se relaciona con la aparición de ansiedad, depresión mayor y fobia social, tal y como sucede con la paciente en cuestión¹.

Para realizar una valoración exhaustiva, se han ejecutado una serie de acciones tales como: revisión de la Historia Clínica, entrevistas a familiares y paciente mediante escucha activa y observación del lenguaje corporal y no verbal de la joven.

Se ha empleado el modelo de patrones funcionales de M. Gordon, ya que se considera una gran herramienta de recogida de datos completa que ayuda a la toma de decisiones posteriores. Consta de 11 patrones relacionados entre sí².

Se detallan a continuación en correspondencia a este caso:

• PATRÓN 1: PERCEPCIÓN-MANEJO DE SALUD:

Actualmente, la paciente es reticente a las pautas establecidas por los profesionales en el área de la Salud Mental. No quiere acudir al Psiquiatra y se aísla de los demás. Conoce su estado pero no pone medidas para mejorarlo.

Viste desarreglada. No fuma ni bebe.

Sin alergias conocidas.

• PATRÓN 2: NUTRICIONAL-METABÓLICO:

Altura: 1,65m.

Peso: 45kg.

IMC: 16,5. Peso inferior al normal.

Ingesta inadecuada de alimentos, come muy poco, refiere no tener ganas. Cuando come no sigue ningún horario habitual.

Piel pálida y acné vulgar.

• PATRÓN 3: ELIMINACIÓN:

Menstruación irregular, algunos meses de amenorrea. Resto normal.

• PATRÓN 4: ACTIVIDAD-EJERCICIO:

No realiza ningún tipo de ejercicio ni actividad deportiva. Continuamente encamada cuando está en casa. Siente debilidad y astenia al realizar esfuerzos físicos (subir las escaleras hasta su clase, educación física…).

De pequeña, hacía ballet y le gustaba mucho. Lo dejó cuando terminó la etapa de la ESO.

• PATRÓN 5: SUEÑO-DESCANSO:

Somnolienta durante el día, insomnio por la noche. No consigue dormir en horarios normales. Duerme poco durante la noche y se despierta con facilidad. Utiliza fármacos para dormir pautados desde Psiquiatría (Lormetazepam), pero no los toma con la regularidad indicada.

Esta falta de sueño se manifiesta con irritabilidad y lenguaje agresivo hacia sus padres.

• PATRÓN 6: COGNITIVO-PERCEPTIVO:

Consciente y orientada. Discurso coherente sin pérdida de memoria.

Cuenta que le cuesta concentrarse para realizar tareas escolares o estudiar. Solía sacar buenas notas, pero actualmente no presta atención a sus estudios. Mal rendimiento académico.

• PATRÓN 7: AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO:

Sentimientos negativos en relación a su cuerpo debido al trastorno dismórfico corporal. No se gusta a sí misma. Se autolesiona y expresa en voz alta su disconformidad. Piensa que no vale para nada y que nadie la ve satisfactoriamente.

• PATRÓN 8: ROL-RELACIONES:

Vive con sus padres y su hermana pequeña. Anteriormente, tenía muy buena relación con su hermana, pero ahora ha empeorado considerablemente. No pertenece a ningún grupo social. Tiene una única amiga en el instituto que le insiste en verse más. Tiende al aislamiento.

• PATRÓN 9: SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN:

No mantiene relaciones sexuales. Amenorrea algunos meses, menstruación irregular.

• PATRÓN 10: ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRÉS:

Mala tolerancia al estrés con crisis de ansiedad. En tratamiento con Lorazepam cuando sufre una crisis.

• PATRÓN 11: VALORES Y CREENCIAS:

Refiere creer en Dios, aunque comunica que últimamente no tiene ganas ni de rezar.

Siempre ha querido ser enfermera, su madre lo es y desde pequeña quería ser como ella. En los últimos meses, denota falta de concentración y resultados académicos bajos, por lo que ve truncado su sueño.

Además, se han utilizado diferentes escalas para realizar una valoración más completa:

• ESCALA DE GOLDBERG:

Cribado de ansiedad y depresión. Con los datos recogidos se considera que la paciente lo padece.

• ÍNDICE DE BARTHEL:

Autónoma para las actividades básicas de la vida diaria.

• CUESTIONARIO DE OVIEDO DEL SUEÑO:

Padece insomnio moderado.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Se ha utilizado la taxonomía NANDA, NOC, NIC para efectuar estos diagnósticos³.

[00120] Baja autoestima situacional r/c alteración de la imagen corporal m/p verbalizaciones de negación de sí mismo.

NOC: [1205] Autoestima.

• (120501) El paciente realizará verbalizaciones de autoaceptación.
• (120519) Sentimientos sobre su propia persona.

NIC: [5400] Potenciación de la autoestima.

• El equipo de Enfermería facilitará ambiente y actividades que aumenten la autoestima.

NOC: [1305] Modificación psicosocial: cambio de vida

• (130506) Mantiene la autoestima.
• (130524) Mantiene una autoimagen positiva.

NIC: [4920] Escucha activa.

• Escuchar los mensajes y sentimientos inexpresados y además atender al contenido de la conversación.

[00118] Trastorno de la imagen corporal r/c alteración de la autopercepción m/p alteración de la visión del propio cuerpo.

NOC: [1200] Imagen corporal.

• (120005) Satisfacción con el aspecto corporal.
• (120007) Adaptación a cambios en el aspecto físico.

NIC: [5220] Potenciación de la imagen corporal.

• Observar la frecuencia de las frases de autocrítica.
• Ayudar al paciente a separar el aspecto físico de los sentimientos de valía personal.

[00002] Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c disminución del apetito m/p falta de interés por la comida.

NOC: [1009] Estado nutricional: ingestión de nutrientes.

• (10091) Ingesta calórica.

NIC: [1100] Manejo de la nutrición.

• Instruir al paciente sobre las necesidades nutricionales.
• Monitorizar las calorías y la ingesta alimenticia.

[00146] Ansiedad r/c conflicto inconsciente sobre valores y metas de la vida m/p insomnio.

BIBLIOGRAFÍA

1. Behar R, Arancibia M, Heitzer C, Meza N. Trastorno dismórfico corporal: aspectos clínicos, dimensiones nosológicas y controversias con la anorexia nerviosa. Rev Med Chil. [Internet]. 2016 [citado 2 de marzo de 2023];144(5):626-33. DIsponible en:https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872016000500011
2. Álvarez Suarez JL, del Castillo Arévalo F, Fernández Fidalgo D, Muñoz Meléndez M. Manual De Valoración De Patrones Funcionales. Gijón: Dirección de Enfermería de Atención Primaria. Área Sanitaria V – Gijón (Asturias). [Internet]. 2010 [citado 4 de marzo de 2023] Disponible en:https://scholar.google.es/scholarhl=es&as_sdt=0%2C5&q=patrones+funcionales+de+marjory+gord
3. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. Elsevier; 2021. Disponible en: https://sinesss.org.pe/wp-content/uploads/2022/10/NANDA-2021- 2023.pdf