Revisión sistemática: prevención y tratamiento no farmacológico del delirio en unidad de cuidados intensivos (UCI).

AUTORES

1. Izaskun Catalán Navarro. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Lorena Joven Simón. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Vanesa Hurtado Rubio. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Laura Macos Blasco. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. María Blanca Duarte Alvero. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Silvia Delgado Deza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

Introducción. El delirio es un síndrome que afecta a un porcentaje elevado de los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos y que además conlleva otros problemas secundarios como el aumento de la estancia hospitalaria. Aunque las medidas no farmacológicas para prevenir el delirio se vienen usando desde hace años, no hay apenas estudios sobre sus efectos en pacientes de UCI.

Objetivos. Describir la evidencia disponible relacionada con las medidas no farmacológicas para la prevención y el tratamiento del delirium en la UCI.

Material y métodos. Se ha realizado una revisión sistemática de la literatura científica acerca del delirium y su tratamiento no farmacológico en las unidades de cuidados críticos, en las bases de datos PubMed, CUIDEN, MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library y Scielo. Se incluyeron todo tipo de estudios, revisiones sistemáticas y metaanálisis sobre pacientes adultos ingresados en unidades de cuidados intensivos escritos tanto en inglés como en español.

Resultados. De un total de 11.149 artículos se realizó una lectura crítica, con el programa informático FCL 3.0, de 24 artículos que cumplían con los criterios establecidos y tras retirar los duplicados.

Conclusiones. La calidad de la evidencia existente relacionada con el uso de intervenciones no farmacológicas para prevenir o tratar el delirio es de calidad media-baja, es precisa la realización de mas estudios de intervenciones multifactoriales y de mejor calidad, y a ser posible realizados en España para que la validez externa sea mayor.

PALABRAS CLAVE

Delirio, cuidados intensivos, tratamiento, prevención, no farmacológico.

ABSTRACT

Background: Delirium is a syndrome that a high percentage of patients in intensive care units suffer from and it also involves other secondary problems such as the increase in the number of days spent at hospital. Although the non pharmacological measures to prevent delirium have been being taken for years, there are hardly studies about its effects on patients at ICU.

Objectives. To describe the available evidence regarding the non pharmacological measures for the prevention and treatment of delirium at ICU.

Material and Methods. A systematic revision has been made through the scientific literature about delirium and its non pharmacological treatment at intensive care units in the database PubMed, CUIDEN, MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library and Scielo. All types of studies, systematic revisions and meta-analyses on adult patients at ICU were included in English as well as in Spanish.

Results. A total of 11.149 articles were subjected to the computer program FCL 3.0 and a critical reading was made of 24 articles that fulfilled all the established criteria, after rejecting all copies

Conclusions. The quality of the evidence that exits related to the use of non pharmacological interventions to prevent or treat delirium is low average so it is necessary to carry out more studies of multifactorial interventions and of a better quality, and if possible they should be carried out in Spain in order for the external validity to be greater.

KEY WORDS

Delirium, intensive care, treatment, prevention, non-pharmacological.

INTRODUCCIÓN

El delirio o síndrome confusional agudo es un trastorno neuropsiquiátrico en el que aparecen alteraciones de las funciones cognitivas y de la conciencia, siendo de etiología multifactorial. Frecuentemente se infradiagnosticada, es de carácter agudo, fluctuante y de origen orgánico¹. Se manifiesta con alteraciones cognitivas, desregulación del ritmo circadiano, déficit atencional, desregulación emocional y manifestaciones psicomotoras, y cursa con agitación o hipoactividad².

Según el DSM-IV-TR, aproximadamente, del 10% al 30% de los pacientes hospitalizados por enfermedades médicas presentan delírium. En torno al 30% de los pacientes en unidades de cuidados intensivos quirúrgicos y cardíacos; según algunos estudios más recientes la incidencia del delirium en unidades de cuidados críticos estaría en torno al 22 ³-36%^4,5, aunque en un estudio realizado en un hospital de Barcelona la incidencia fue del 18%⁶ y en otro de Oviedo del 38.2%⁷. Como^3-7 podemos ver, el delirio es un trastorno común de las UCIs, y se le asocian complicaciones a corto, medio y largo plazo como son la intubación⁴, la readmisión en UCI, la prolongación de la estancia hospitalaria⁵, problemas cognitivos permanentes, un mayor deterioro funcional⁸ y aumento de la tasa de mortalidad^2,5

La prevención del delirium es la estrategia más efectiva para reducir tanto sus complicaciones como su frecuencia. Algunos de los factores predisponentes al delirio pueden ser evitados o disminuidos mediante medidas no farmacológicas de fácil implantación y manejo, pudiendo limitar la introducción de los fármacos a los casos más graves.

Entre las medidas no farmacológicas nos encontramos con⁹:

• Evitar la sedación farmacológica y favorecer el sueño (oscuridad, silencios nocturnos, música relajante, ajuste del horario de la medicación).
• Movilización precoz y ejercicios pasivos y activos.
• Estimular la orientación¹⁰ y la relación con el medio: reloj visible, luz natural, visitas y mantener el mayor grado de comunicación con el paciente.
• Evitar las limitaciones auditivas (audífonos) y visuales (gafas) y adaptación ambiental.
• Terapia ocupacional¹¹ se ha demostrado efectiva para disminuir la incidencia y la duración del delirium en pacientes de edad avanzada no ventilados en cuidados críticos.

Algunas otras medidas, como por ejemplo las terapias con luz brillante¹² y oxígeno (basada en la hipótesis de deprivación de oxígeno), son efectivas a la hora de proteger contra el delirio.

Aunque las medidas no farmacológicas para prevenir el delirio se vienen usando desde hace años, no hay apenas estudios sobre sus efectos en pacientes de UCI; por otro lado se han realizado algunos estudios a personal que trabaja en unidades de cuidados críticos y a pesar de que conocen la incidencia de esta enfermedad en su medio reconocen no darles la suficiente importancia ni aplicar las medidas necesarias^13,14. Según el estudio de Moon KJ¹⁵ la aplicación de un protocolo de prevención del delirio en fases tempranas, parece reducir el riesgo de mortalidad intrahospitalaria. Por lo que es importante que todo el personal que trabaja en unidades de cuidados críticos conozca la distintas medidas que hay para prevenir el delirium, las herramientas de que se dispone para poder detectarlo, ya que normalmente es infradiagnosticada, y las consecuencias que conlleva la instauración del mismo en los pacientes tanto para el propio paciente como para las instituciones, ya que se ha demostrado que aumentan los costes¹⁶; y en una sociedad cada vez más envejecida es importante saber distribuir bien los recursos con los que se cuenta.

OBJETIVOS

• Describir la evidencia disponible relacionada con las medidas no farmacológicas para la prevención del delirium en la UCI.
• Describir la evidencia relacionada con el tratamiento no farmacológico del delirium.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión sistemática de la literatura científica acerca del delirium y su tratamiento no farmacológico en las unidades de cuidados críticos, en las bases de datos PubMed, CUIDEN, MEDLINE, EMBASE, Cochrane y SciElo.

La revisión de la literatura ha sido llevada a cabo en el periodo de diciembre del 2019 a marzo de 2020, y los estudios han sido seleccionados a partir del título y el resumen.

Se han utilizado los términos MeSH:

• UCI: intensive care, critical care.
• Delirio: delirium, delirium´s, deliriums.
• Prevención: prevention, prevent, preventability, preventable, preventative, preventatively, preventatives, prevented, preventing, prevention and control, prevention´s, preventions, preventive, preventively, preventives, prevents.
• Tratamiento: treatment, therapeutics, treatments, therapy, treatment´s.
• Farmacológico: pharmacological, pharmacologically, pharmacologicals, pharmacologics, pharmacology, pharmacologia, drug therapy.

Se utilizaron los operadores booleanos:

• OR: para combinar los términos relacionados con el mismo concepto.
• AND: para combinar los distintos componentes de búsqueda.
• NOT: para descartar los términos no deseados.

Los estudios seleccionados han sido evaluados mediante el programa de lectura crítica FCL 3.0 en la Web lecturacritica.com.

RESULTADOS-DISCUSIÓN

Aunque se han encontrado 4 artículos de alta calidad, si se parte de la premisa de que la calidad de las revisiones sistemáticas y metaanálisis no puede ser superior a la calidad de los artículos que en ellas se revisan, nos quedamos con dos únicos artículos de alta calidad: el ensayo clínico aleatorizado de Álvarez E.A¹⁷ y el metaanálisis de Fuke R.¹⁸, ya que las otras dos revisiones sistemáticas (Herling S.F.¹⁹, Hu R.F.²⁰) refieren que sus estudios son de baja o muy baja calidad, y por lo tanto ellas también.

Por otro lado, el resto de los artículos son de media o baja calidad, encontrándonos un artículo no valorable debido a la falta de información (Gómez L.²¹).

En cuanto a los diferentes temas hay resultados mixtos:

• En los artículos con intervenciones multifactoriales, siendo estas similares, encontramos que todos menos Herling SF¹⁹, concluyen que una actuación multicomponente previene el delirio. Por otro lado, de los 9 artículos 5 (Smith CD²², Herling SF¹⁹, Hu RF²⁰, Banon L²³ y Rivosecchi RM²⁴) recalcan la necesidad de realizar más estudios de calidad.
• En cuanto a la terapia con luz, de cuatro artículos solo uno que relaciona la luz brillante y el oxígeno (Potharajaroen S²⁵) concluyó que se produce una disminución del delirio, mientras que en el resto de los artículos no encontraron relación entre la aplicación de la luz y el delirio. Además, la revisión sistemática de Luther R²⁶, refiere el hallazgo de resultados mixtos o indeterminados por no encontrar diferencias estadísticas.
• Respecto a la visita familiar flexible, se han encontrado dos artículos de la misma autora principal (Rosa RG^27,28) con resultados contradictorios, en el primer estudio que realizó en 2017 en una única UCI los resultados concluyeron que la visita familiar ampliada produce una reducción de la incidencia y duración del delirio, mientras que en un posterior artículo de 2019 con una mayor población (36 UCIs) vuelca un resultado que concluye que no hay relación entre la visita familiar flexibles y la disminución del delirio.
• En lo que a la rehabilitación temprana se refiere, en el estudio de Fraser D²⁹ de 2015 refieren una disminución del delirio con la misma, mientras que en un metaanálisis posterior de Fuke R¹⁸, no refiere que exista tal relación, aunque sí lo relaciona con los resultados físicos a corto plazo.
• En lo referente al sueño, la reducción del sonido durante la noche (Van de Pol I³⁰) si tiene efecto sobre la reducción del delirio, mientras que el uso de tapones para los oídos y máscaras para los ojos (Demoule A³¹), y el descanso de 2 a 4 p.m. (McAndrew NS³²) no encontraron efecto sobre él, aunque este último si especifica que se mejoró la puntuación en la escala CAM-ICU.

En cuanto a lo que la validez externa se refiere, en algunos estudios dicha validez es parcial debido a las restricciones a la hora de elegir la población a estudio, como es el caso de las limitaciones de la edad en los estudios de Gomez L²¹ (>23 años), Potharajaroen S²⁵ (>50 años), Alvarez EA¹⁷ (≥60 años) y Karadas C³³ (≥65 años); las limitaciones por el tipo de patología: intervención de Bypass coronario (Zhang W³⁴) y patología cardiovascular (Matsuoto- Miyazaki J³⁵); y por el tipo de UCI en el que se realizan (exclusivamente UCI médica) en los artículos de Rivosecchi RM²⁴ y McAndrew NS³², siendo en este último la restricción mayor ya que solo se incluían los pacientes con ventilación mecánica. Todo esto sin referirnos a las diferencias culturales según el lugar donde se quiere aplicar.

Para terminar, cabe destacar la dificultad en cuanto al enmascaramiento de las distintas intervenciones empleadas en los estudios, lo que lleva a una mayor probabilidad de cometer sesgos en los mismos.

CONCLUSIONES

La calidad de la evidencia existente relacionada con el uso de intervenciones no farmacológicas para prevenir o tratar el delirio es de calidad media-baja, es precisa la realización de más estudios de intervenciones multifactoriales y de mejor calidad.

Por otro lado, no se han encontrado estudios realizados en España a este respecto en los últimos años, por lo que sería interesante realizarlos para que la evidencia pueda ser aplicada en nuestro país, ya que los estudios encontrados pertenecen a EEUU, países sudamericanos, países asiáticos y países de Centroeuropa cuya cultura y sistemas sanitarios son muy diferente de la nuestra y la escasa evidencia que tienen sobre las medidas no farmacológicas aplicadas para prevenir y tratar el delirio son parcialmente aplicables en nuestro medio.

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