Plan de cuidados de enfermería. Caso clínico: paciente con status epiléptico refractario a TCE grave.

14 enero 2024

AUTORES

  1. Elena Pérez Fuertes. Graduada en Enfermería. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital General Obispo Polanco (Teruel).
  2. Sandra Reyes Zuara. Graduada en Enfermería. Unidad de Hospitalización de Cirugía General y Digestiva. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  3. Raúl Grima Vela. Graduado en enfermería. Quirófano General. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  4. Victoria Jiménez Soriano. Graduada en Enfermería. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital General Obispo Polanco (Teruel).
  5. Isabel Reche Temprado. Graduada en Enfermería. Cirugía Cardíaca. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  6. Esther Anglés Fernández. Graduada en Enfermería. Servicio de Urgencias. Hospital de Alcañiz (Teruel).

 

RESUMEN

Los TCE Graves son una de las principales causas de mortalidad mundiales. Las consecuencias a largo plazo de los pacientes que consiguen recuperarse pueden continuar apareciendo incluso años después del trauma.

El siguiente plan de cuidados de enfermería está diseñado con el objetivo principal de cubrir las necesidades básicas que va a requerir el paciente. Se enfocará en aliviar los síntomas y promover el confort del paciente, además de desarrollar intervenciones que aumenten su autonomía a lo largo del periodo de hospitalización.

PALABRAS CLAVE

TCE, epilepsia, trastorno convulsivo de gran mal, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

Severe TBI is one of the leading causes of mortality worldwide. The long-term consequences of patients who manage to recover may continue to appear even years after the trauma.

The following nursing care plan is designed with the primary goal of meeting the basic needs of the patient. It will focus on relieving symptoms and promoting patient comfort, as well as developing interventions that will increase the patient’s autonomy throughout the hospitalization period.

KEY WORDS

TBI, epilepsy, grand mal seizure disorder, NANDA, NOC, NIC.

INTRODUCCIÓN

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una patología ocasionada en la cabeza, secundaria a una lesión traumática, originada por un intercambio brusco de energía mecánica, en el cráneo. Se produce una lesión física sobre el tejido cerebral que puede alterar de forma permanente o temporal la función cerebral.

Algunas de las causas fundamentales son las caídas, los accidentes de tráfico (y accidentes relacionados con los medios de transporte), agresiones y actividades deportivas.

El objetivo fundamental de un paciente con TCE es diagnosticar de forma temprana ante qué tipo de traumatismo se encuentran los profesionales. Tras una anamnesis al paciente, observando la escala de nivel de conciencia (Glasgow Coma Scale, GCS) y los signos y síntomas, se pueden describir grupos de pacientes en los que se ha comprobado un riesgo mayor de complicaciones postraumáticas (Coagulopatías o tratamiento con anticoagulantes, intoxicación por alcohol y drogas, ancianos incapacitados, pacientes con demencia, pacientes epilépticos, pacientes con antecedentes neuroquirúrgicos, etc.). Se recomienda realizar un TAC Cerebral a aquellos pacientes con un Glasgow <15, pacientes con pérdidas de memoria transitoria, amnesia postraumática, cefalea, vómitos, convulsiones o sospecha de fractura craneal, entre otros1.

  • TCE Leve: GCS 15-14. No suele existir pérdida de conocimiento y en el caso de que la haya se limita a los minutos posteriores al traumatismo.
  • TCE Moderado: GCS 13-9. El periodo de pérdida de conocimiento es mayor a 30 minutos, pero menor a 24 horas.
  • TCE Grave: GCS <9. La pérdida de conocimiento es mayor a un día2.

 

Las lesiones cerebrales pueden ser:

  • Difusas: edema cerebral, petequias, hemorragia subaracnoidea, lesión axonal traumática y situaciones de hipertensión intracraneal. Las consecuencias y afectación neurológica son impredecibles.
  • Focales: contusiones, hematoma subdural, hematoma epidural. En este caso si hay una gran cantidad de volumen abarcando espacio (Aumento de la presión intracraneal (PIC)) puede ser necesaria la evacuación mediante neurocirugía3.

 

Algunos síntomas a largo plazo que pueden existir son la amnesia, el síndrome posconmoción (cefaleas, vértigo, depresión, apatía), cambios en el comportamiento, labilidad emocional, trastornos del suelo y función intelectual disminuida. También puede darse la posibilidad de que el paciente se encuentre en un estado vegetativo persistente4.

La ILAE (Liga Internacional contra la Epilepsia) define convulsión como una aparición transitoria de signos y/o síntomas provocados por una síncrona anormal o actividad neuronal excesiva en el cerebro. Por norma general suelen ser breves y autolimitadas. Otra definición de crisis comicial es aquella que persiste por un tiempo prolongado (unos 30 minutos), o distintas crisis de repetición, de modo que no existe recuperación del nivel de conciencia entre las mismas.

Las etapas que nos podemos encontrar en una crisis son las siguientes:

  • Estado epiléptico precoz (5-10 min).
  • Estado epiléptico establecido (10 a 30 min).
  • Estado epiléptico refractario (30 a 60 min).
  • Estado epiléptico maligno (> 60 min): en este caso la crisis persiste a pesar de seguir un tratamiento con dos o tres tipos de medicación de primera y segunda línea, además del tratamiento con fármacos anestésicos.

 

Los objetivos del tratamiento serán mantener las funciones vitales, tratar de finalizar la crisis, evitar recurrencias, tratar inicialmente las causas potencialmente mortales y minimizar las complicaciones5. También se llevarán a cabo unas medidas generales que las describiremos en el proceso de atención de enfermería.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

DATOS DEL PACIENTE:

  • Varón.
  • Edad: 28 años.
  • Convive con su padre.
  • Independiente para la mayoría de ABVD (Barthel 90).

 

DATOS CLÍNICOS:

  • Sin alergias conocidas hasta la fecha.
  • Antecedentes: sin patologías crónicas conocidas. En 2017 amigdalectomía. En 2023 Accidente de tráfico con TCE Grave.

 

CONSTANTES AL INGRESO:

  • TA: 150/80 mmHg.
  • Frecuencia cardíaca: 110 lpm.
  • Saturación de oxígeno: 98% (VMI).
  • Temperatura axilar: 37.4 oC.

 

EXPLORACIÓN FÍSICA:

  • Peso: 95 Kg.
  • Altura: 189 cm.
  • Piel con buena coloración, normohidratada.
  • GCS: 3. Sedoanalgesiado.

 

HISTORIA DE ENFERMERÍA:

Paciente que ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos procedente del servicio de Urgencias.

Paciente con antecedentes de TCE Grave debido a un accidente automovilístico en febrero de 2023, que provocó su estancia en UCI durante 4 meses. Hematoma subdural con craneotomía para drenaje. Dado de alta en agosto de 2023 con secuelas neurológicas, pero sin impedimento para ABVD.

La familia refiere que se encuentra en un bar tomando un refresco con sus amigos, cuando comienza con la crisis convulsiva. Llaman al servicio de urgencias, que lo trasladan al hospital.

A su llegada a urgencias Glasgow 3, se procede a IOT N.º 7.5. Canalizan vía venosa periférica Nº20 G en antebrazo izquierdo, vía venosa periférica Nº18 G en antebrazo derecho.

Se procede a realizar TC Craneal y posteriormente ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos.

Al ingreso en la unidad se procede a la monitorización del paciente (EEG, Presión arterial invasiva, BIS, Saturación de oxígeno), conexión a respirador para ventilación mecánica. El equipo de enfermería canaliza un Catéter Venoso Central de Inserción Periférica (PICC) y coloca una sonda vesical tipo Foley Nº14.

Pauta de sedación: Perfusión de Midazolam y Fentanilo. Requiere numerosos bolos de Midazolam.

Se extrae analítica sanguínea y se realiza electrocardiograma. EEG programado para la mañana siguiente a primera hora.

Durante el ingreso en la unidad, se presencian dos crisis tónico-clónicas. Se añade Propofol y perfusión de Cisatracurio. Se administra Lacosamida, Leviteracetam, Paracetamol y Dexametasona.

Se estabiliza al paciente, manteniéndolo en estrecha vigilancia.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Necesidad de respirar normalmente: El paciente precisa ayuda de un respirador, ya que se encuentra conectado a ventilación mecánica invasiva mediante un tubo endotraqueal.
  2. Necesidad de comer y beber adecuadamente: Paciente bien nutrido y normohidratado. Dieta absoluta e hidratación mediante sueroterapia intravenosa. Una vez que el paciente es extubado, se comprueba tolerancia a dieta oral.
  3. Necesidad de eliminación: Paciente continente en su domicilio. Tras el ingreso se realiza un sondaje vesical con orina a bolsa para el control de diuresis.
  4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: En su domicilio el paciente precisaba de instrumentos de ayuda para la deambulación. Tras el ingreso paciente encamado. Se realizan cambios posturales para evitar lesiones por presión.
  5. Necesidad de reposo y sueño: La necesidad no se ve alterada hasta la retirada de la sedación.
  6. Necesidad de vestirse y desvestirse: La necesidad no se ve alterada, ya que al estar ingresado en una UCI no lleva ropa.
  7. Necesidad de mantener la temperatura: En las primeras horas tras el ingreso presenta fiebre de hasta 38.3 oC. Horas más tarde, precisa de manta térmica para mantener una temperatura corporal > 36oC.
  8. Necesidad de higiene y protección de la piel: Se realiza un aseo del paciente en el turno de la mañana por el equipo (TCAE, enfermera y celador).
  9. Necesidad de evitar peligros/seguridad: Se utilizarán los protocolos zero (bacteriemia zero, neumonía zero, ITU zero) para prevenir infecciones.
  10. Necesidad de comunicación: Tras el cese de la sedoanalgesia el paciente puede comunicarse sin dificultad con el equipo y familiares.
  11. Necesidad de vivir con sus creencias/valores: No precisa.
  12. Necesidad de trabajar/realizarse: Tras despertarse de la sedoanalgesia y la extubación, el paciente se encuentra preocupado acerca de su situación laboral.
  13. Necesidad de recrearse: El paciente pide disponer de su teléfono móvil cuando ya se encuentra consciente, además de poder ver la televisión.
  14. Necesidad de aprender: Se le explica al paciente y familiares todas las intervenciones.
  15. quietudes y dudas, y se expone la gravedad de lo ocurrido y de la patología del usuario.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA. TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

NANDA [00030] Deterioro del intercambio de gases r/c patrón respiratorio ineficaz y anestesia general, m/p alteración de la respiración profunda, confusión, bradipnea. (Dominio 3, Clase 4).

NOC [0411] Respuesta de la ventilación mecánica: adulto.

Indicadores:

  • [41102] Frecuencia respiratoria.
  • [41108] Fracción de oxígeno inspirado (FiO2) satisface la demanda de oxígeno.
  • [41111] pH arterial.
  • [41112] Saturación de oxígeno.

 

NOC [0802] Signos vitales.

Indicadores:

  • [80202] Frecuencia del pulso radial.
  • [80205] Presión arterial sistólica.
  • [80206] Presión arterial diastólica.
  • NIC [3300] Manejo de la ventilación mecánica: invasiva.
  • Iniciar la preparación y la aplicación del respirador.
  • Administrar los agentes paralizantes musculares, sedantes y analgésicos narcóticos que sean apropiados.
  • Vigilar la eficacia de la ventilación mecánica sobre el estado fisiológico y psicológico del paciente.
  • Fomentar una ingesta adecuada de líquidos y nutrientes.
  • NIC [3160] Aspiración de las vías aéreas.
  • Realizar lavado de manos.
  • Usar precauciones universales.
  • Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.
  • Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.

 

NANDA [00008] Termorregulación ineficaz r/c inactividad, lesiones cerebrales, m/p aumento de la temperatura corporal por encima del rango normal, reducción de la temperatura corporal por debajo del rango normal, piel fría al tacto. (Dominio 11, Clase 6).

NOC [0909] Estado neurológico:

Indicadores:

  • [90901] Conciencia.
  • [90909] Reactividad pupilar.
  • [90914] Actividad comicial.

 

NOC [0800] Termorregulación:

Indicadores:

  • [8001] Temperatura cutánea aumentada.
  • [80010] Sudoración con el calor.
  • [80018] Disminución de la temperatura cutánea.
  • [80019] Hipertermia.
  • [80020] Hipotermia.
  • NIC [2300] Administración de medicación.
  • Mantener la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos.
  • Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
  • Administrar la medicación con la técnica y vías adecuadas.
  • Firmar el registro de narcóticos y otros fármacos restringidos, de acuerdo con el protocolo del centro.
  • NIC [2680] Manejo de las convulsiones.
  • Registrar las características de la crisis: partes corporales implicadas, actividad motora y progresión de la crisis comicial.
  • Administrar la medicación prescrita.
  • Administrar los anticomiciales prescritos.
  • Comprobar la duración y características del periodo postictal.
  • NIC [1380] Aplicación de calor o frío.
  • Determinar el estado de la piel e identificar cualquier alteración que requiera un cambio del procedimiento o las contraindicaciones de la estimulación.
  • Seleccionar el sitio de estimulación, considerando lugares alternativos cuando la aplicación directa no sea posible.
  • Evaluar el estado general, la seguridad y la comodidad durante el tratamiento.

 

NANDA [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c hipertermia, hipotermia, presión sobre prominencia ósea, secreciones, disminución de la movilidad física, personas en unidades de cuidados intensivos.

NOC [1004] Estado nutricional:

Indicadores:

  • [100401] Ingesta de nutrientes.
  • [100408] Ingesta de líquidos.
  • NOC [0602] Hidratación:
  • [60201] Turgencia cutánea.
  • [60202] Membranas mucosas húmedas.
  • [60217] Perfusión tisular.
  • NIC [4130] Monitorización de líquidos.
  • Monitorizar las entradas y las salidas.
  • Monitorizar los parámetros hemodinámicos invasivos.
  • Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.
  • Administrar agentes farmacológicos para aumentar la diuresis.
  • NIC [1056] Alimentación enteral por sonda.
  • Observar si la colocación de la sonda es correcta inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si hay residuos gástricos o escuchando durante la inyección y extracción del aire, según el protocolo del centro.
  • Elevar el cabecero de la cama de 30 a 45o durante la alimentación.
  • Comprobar la existencia de residuos cada 4-6 horas durante las primeras 24 horas y después cada 8 horas durante la alimentación continuada.
  • Mantener inflado el balón del tubo endotraqueal durante la alimentación.
  • NIC [3590] Vigilancia de la piel.
  • Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
  • Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
  • Documentar cambios en la piel y las mucosas.
  • NIC [4220] Cuidados del catéter central de inserción periférica.
  • Identificar el uso previsto del catéter para determinar el tipo necesario.
  • Seleccionar un tipo y tamaño adecuados de catéter que cumpla con las necesidades del paciente.
  • Determinar la colocación de la punta del catéter deseado.
  • Fijar el catéter y aplicar un apósito estéril transparente.
  • Mantener las precauciones universales6.

 

CONCLUSIÓN

El paciente presentó una mejoría clara de sus síntomas, con un buen despertar y recuperación en la unidad de cuidados intensivos. No se observó ningún signo de empeoramiento neurológico más allá de las secuelas obtenidas tras el accidente de tráfico. Recibió el alta a la planta de hospitalización, donde se realizó el intercambio de información del paciente mediante un informe de continuidad de cuidados.

En la unidad de cuidados intensivos es primordial un trato excelente al paciente, pues la severidad de su condición hace que las intervenciones tengan que ser medidas cuidadosas. Los protocolos, guías y procedimientos de la unidad deben ser conocidos por el personal puesto que la inestabilidad de los pacientes hace que se prime la rapidez en según qué casos. El equipo de enfermería debe estar continuamente formándose en nuevas técnicas y actualizaciones de tratamientos para ofrecer unos cuidados óptimos.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Aguilar PM, Hernando De La Bárcena I. Atención de pacientes adultos con TCE leve en el Servicio de Urgencias [Internet]. Riojasalud.es. [Citado el 26 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://www.riojasalud.es/files/content/servicios/urgencias/profesionales/protocolo_tce.pdf
  2. TCE – Traumatismo craneoencefálico [Internet]. Pan American Health Organization / World Health Organization. [citado el 26 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://www3.paho.org/relacsis/index.php/es/foros-relacsis/foro-becker-fci-oms/61-foros/consultas-becker/938-tce-traumatismo-craneoencefalico/
  3. Traumatismo craneoencefálico [Internet]. Hospital Universitario 12 de Octubre. 2021 [citado el 2 de octubre de 2023]. Disponible en: https://www.comunidad.madrid/hospital/12octubre/profesionales/servicios-quirurgicos/traumatismo-craneoencefalico
  4. Mao G. Traumatismo encefalocraneano [Internet]. Manual MSD versión para profesionales. [citado el 2 de octubre de 2023]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/lesiones-y-envenenamientos/traumatismo-encefalocraneano/traumatismo-encefalocraneano-tec
  5. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en urgencias de pediatría. Andrés González Hermosa. [Internet]. Seup.org. [citado el 2 de octubre de 2023]. Disponible en: https://seup.org/pdf_public/pub/protocolos/10_Epilepsia.pdf
  6. Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería. [Internet]. NNN Consult. Elsevier; 2015 [citado el 2 de octubre de 2023]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/

 

Publique con nosotros

Indexación de la revista

ID:3540

Últimos artículos